PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Wisma : ………………………………… Tanggal Pengkajian : …………………………

1. BIODATA
Nama Klien : No Reg :
Umur : Jenis kelamin :
Alamat asal : Agama :
Tgl/waktu datang : Lama tinggal di panti :
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) :
Alamat : Telp :

2. PERUBAHAN PADA LANSIA DAN UPAYA PEMENUHAN KEBUTUHANNYA

a. Fungsi Fisiologis
1) Sistem Pernafasan :

2) Sistem Persyarafan:

3) Sistem Sirkulasi

4) Sistem Perkemihan

5) Sistem Pencernaan

6) Sistem Muskuloskeletal
 b. Potensi Pertumbuhan Psikososial Dan Spiritual
1) Psikososial
- Persepsi :

- Interaksi :

- Konsep diri :

- Emosi :

- Adaptasi :

- Depresi :

2) Spiritual
- Aktivitas Ibadah :

- Hambatan :

3. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
a. Kondisi patologis
a. Keluhan utama :

b. Riawayat penyakit :

b. Stressor
1) Stresor fisiologis :

2) Stresor psikologis :
c. Lingkungan
1) Dalam rumah
- Penataan perabotan :
- Lantai rumah
Kebersihan :
Licin : ( ) iya ( ) tidak
Rata : ( ) iya ( ) tidak
- Pencahayaan :
- Ventilasi :
- Tangga : ( ) ada ( ) tidak
2) Kamar tidur
- Penataan perabotan :
- Lantai kamar
Kebersihan :
Licin : ( ) iya ( ) tidak
- Pencahayaan :
- Penataan ventilasi :
- Jenis perabot :
- Jarak dgn KM :
- Peganggan : ( ) ada ( ) tidak
3) Kamar mandi
- Lantai
Kebersihan :
Licin : ( ) iya ( ) tidak
- Pencahayaan :
- Jenis closet :
- Jenis bak mandi :
- Pegangan :
- Adanya keset :
4) Luar rumah
- Halaman rumah :

- Pemukaan lantai : ( ) datar ( ) menanjak

d. Kebiasaan lansia
- Hobi/kegemaran :

- Kebiasaan positif :
 - Kebiasaan negative :

e. Pengetahuan
Pengetahuan lansia tentang kesehatan

f. Riwayat Pengobatan dan efek samping

- Jenis pengobatan :

- Efek samping obat :

4. NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES

a. Kemampuan ADL :

b. Aspek Kognitif :

c. Resiko Jatuh dan tes BBT :

d. Pemenuhan Kebutuhan Tidur :

e. Kecemasan, :

f. Status Nutrisi lansia :

g. Skala nyeri obyektif :

h. Hasil pemeriksaan Diagnostik :

 KUESIONER KUALITAS TIDUR
(PSQI)

ID : Tanggal : Jam :

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? ......................................................................................................

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? ...................................................................................
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? ................................................................................................................
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? ..................................................................................................................
Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini Tidak 1x 2x ≥3x
5
mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini
c) Terbangun untuk ke kamar mandi
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa
e) Batuk atau mengorok
f) Kedinginan dimalam hari
g) Kepanasan dimalam hari
h) Mimpi buruk
i) Terasa nyeri
j) Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak
Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan
masalah yang anda hadapi
Sangat
Baik kurang Sangat kurang
baik
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas
tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas
tidur anda selama seminggu yang lalu
TOTAL
 PENILAIAN PSQI

Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangat baik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangat kurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu =2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensi tidur = (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % =0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % =3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu =2
>3 kali seminggu= = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 = 2
Skor 19-27 = 3
6. Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu =2
>3 kali seminggu= = 3
7. Terganggunya aktifitas disiang hariPertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu =2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias =0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skor akhir Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

Nilai
- 0 = Sangat baik
- 1-7 = Baik
- 8-14 = Kurang
- 15-21 = Sangat kurang
 PENGKAJIAN ASPEK KOGNITIF
MMSE (Mini Mental Status Exam)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ……………………
Bulan : ……………………
Tanggal : ……………………
Hari : ……………………
Musim : ……………………
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : ……………………
Propinsi : ……………………
Kabupaten : ……………………
Panti : ……………………
Wisma : ……………………
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia
ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7
dan sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap
poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
1) ……………………
2) ……………………
3) Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : ...
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
4) Ambil kertas ditangan anda
5) Lipat dua
6) Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7) “Tutup mata anda”
8) Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9) Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasi hasil :
- 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
- 18 – 23 : gangguan kognitif sedang
- 0 - 17 : gangguan kognitif berat
 PENGKAJIAN TINGKAT KEMANDIRIAN DALAM KEHIDUPAN SEHARI-HARI
(Indeks Barthel)

No Kriteria Bantuan Mandiri Skor

1 Makan 5 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 5 10

5 Mandi 0 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda) 0 5

7 Naik turun tangga 5 10

8 Mengenakan pakaian 5 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10

Jumlah :

Interpretasi :
- Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
- Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
- Jika skore 90 : mandiri
 PENGKAJIAN DETERMINAN NUTRISI PADA LANSIA

No Indicators Score Hasil

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2
makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2

harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2
makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4

7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 1
harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak 2
atau makan sendiri

Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological
Nursing, 2001

Interpretations:
0–2 : Good
3–5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk
 PENGKAJIAN TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL
SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama tempat ini ?

4 Dimana alamat anda ?

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir ?

7 Siapa presiden Indonesia ?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara
menurun

JUMLAH

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : ……………………………
 PENGKAJIAN KECEMASAN
(Geriatric Anxiety Scale)

Nilai
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering
Keterangan
Pernah (1) (2) (3)
(0)
1. Apakah Anda merasa jantung berdebar
kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek?
3. Apakah Anda mengalami gangguan
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal yang
tidak nyata atau diluar diri Anda
sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti
kehilangan kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh
orang lain?
7. Apakah Anda malu/takut
dipermalukan?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur?
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap
tertidur/tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung?
11. Apakah Anda mudah marah?
12. Apakah Anda mengalami kesulitan
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut?
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam
melakukan sesuatu yang Anda
senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau
terisolasi dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti
pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam?
18. Apakah Anda merasa terlalu khawatir?
19. Apakah Anda tidak bisa
mengendalikan kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang?
21. Apakah Anda merasa lelah?
22. Apakah Anda merasa otot-otot tegang?
23. Apakah Anda mengalami sakit
punggung, sakit leher, atau otot kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda tidak
terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang
 menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah dengan
sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering
JUMLAH SKOR =

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
 PENGKAJIAN DEPRESI

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1

2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0

3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0

4. Anda sering merasa bosan 1 0

5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1

8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0

7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1

8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0

9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu 1 0

hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1

12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0

13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1

14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0

15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0

Jumlah

Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006

Interpretasi Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Kesimpulan : …………………………
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji Fungsi Sosial Lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION

(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP

membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE

meneyediakan waktu bersama-sama

TOTAL

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Kategori Skor:
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2
2). Kadang-kadang : 1
3) Hampir tidak pernah : skore 0

Intepretasi:
- < 3 = Disfungsi berat
- 4 - 6 = Disfungsi sedang
- > 6 = Fungsi baik
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
(Morse Fall Scale)

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Lansia memiliki Tidak 0
lebih dari satu penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
 Bedrest / dibantu perawat
 Kruk / tongkat / walker. 15

 Berpegangan pada benda – benda sekitar. 30

(Kursi, lemari, meja).
4 Teraphy intravena : Apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0
 Normal / Besrest / immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
 Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak normal (pincang atau 20
diseret).
6 Status mental: 0
 Lansia menyadari kondisi dirinya.
 Lansia mengalami keterbatasan daya ingat. 15
TOTAL NILAI

Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 – 24 Perawatan Dasar
Resiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh resiko tinggi
 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
(BBT) Ber Balance Test

Perintah dalam Berg Balance Test

1. Duduk ke berdiri
Intruksi : tolong berdiri, cobalah untuk tidak menggunakan tangan sebagai sokongan
( ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan tangan
( ) 3 mampu untuk berdiri namun menggunakan bantuan tangan
( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan setelah beberapa kali mencoba
( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri
( ) 0 membutuhkan bantuan sedang atau maksimal untuk berdiri
2. Berdiri tanpa bantuan
Intruksi : berdirilah selama 2 menit tanpa berpegangan
( ) 4 mampu berdiri selama 2 menit
( ) 3 mampu berdiri selama 2 menit dengan pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
( ) 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai tumpuan di lantai
Intruksi : duduklah sambil melipat tangan anda selama 2 menit
( ) 4 mampu duduk dengan aman selama 2 menit
( ) 3 mampu duduk selama 2 menit di bawah pengawasan
( ) 2 mampu duduk selama 30 detik
( ) 1 mampu duduk selama 10 detik
( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama 10 detik
4. Berdiri ke duduk
Intruksi : silahkan duduk
( ) 4 duduk dengan aman dengan penggunaan minimal tangan
( ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan
( ) 2 menggunakan bantuan bagian belakang kaki untuk turun
( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada saat dari berdiri ke duduk
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk
5. Berpindah
Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien untuk berpindah ke kursi yang memiliki penyagga tangan
kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki penyangga tangan
( ) 4 mampu berpindah dengan sedikit penggunaan tangan
( ) 3 mampu berpindah dengan bantuan tangan
( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal atau pengawasan
( ) 1 membutuhkan seseorang untuk membantu
( ) 0 membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi
6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup
Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10 detik
( ) 4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
( ) 3 mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik
( ) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap tertutup tetapi tetap berdiri dengan aman
( ) 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat
Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah tanpa berpegangan
( ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
( ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit dengan pengawasan
( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat bertahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yang diperintahkan tetapi mampu berdiri selama 15
detik
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat bertahan selama 15 detik
8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika berdiri
Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari Anda dan raihlah semampu Anda (penguji meletakkan
penggaris untuk mengukur jarak antara jari dengan tubuh)
( ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
( ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi)
( ) 2 mencapai 5 cm (2 inchi)
( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba/memerlukan bantuan
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri
Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki Anda
( ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman
( ) 3 mampu mengambil tetapi membutuhkan pengawasan
( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm dari benda dan dapat menjaga keseimbangan
( ) 1 tidak mampu mengambil dan memerlukan pengawasan ketika mencoba
( ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan untuk mencegah hilangnya keseimbangan atau terjatuh
10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri ketika berdiri
Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri. Lakukan kembali ke arah kanan
( ) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
( ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi
( ) 2 hanya mampu melihat ke samping tetapi dapat menjaga keseimbangan
( ) 1 membutuhkan pengawasan ketika menengok
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah ketidakseimbangan atau terjatuh
11. Berputar 360 derajat
Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian ulangi lagi dengan arah yang berlawanan
( ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman selama 4 detik atau kurang
( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi selama empat detik atau kurang
( ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi dengan gerakan yang lambat
( ) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat verbal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah pijakan ketika beridiri tanpa bantuan
Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap kaki pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai setiap kaki
menyentuh pijakan selama 4 kali.
( ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 pijakan dalam 20 detik
( ) 3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali pijakan > 20 detik
( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan
( ) 1 mampu melakukan >2 pijakan dengan bantuan minimal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidak mampu melakukan
13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki lainnya
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa, cobalah melangkah
 sejauh yang Anda bisa

( ) 4 mampu menempatkan kedua kaki (tandem) dan menahan selama 30 detik

( ) 3 mampu memajukan kaki dan menahan selama 30 detik
( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan menahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan mampu menahan selama 15 detik
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau berdiri
14. Berdiri dengan satu kaki
Instruksi: berdirilah dengan satu kaki semampu Anda tanpa berpegangan
( ) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan >10 detik
( ) 3 mampu mengangkat kaki dan menahan 5-10 detik
( ) 2 mampu mengangkat kaki dan menahan >3 detik
( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak dapat bertahan selama 3 detik tetapi dapat berdiri mandiri
( ) 0 tidak mampu mencoba

Skor Total : ………

Rentang nilai BBT :
- 0 - 20 : klien memiliki risiko jatuh tinggi dan perlu menggunakan alat bantu jalan berupa kursi roda.
- 21 – 40 : klien memiliki risiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat,
kruk,dan walker.
- 41– 56 : klien memiliki risiko jatuh rendah dan tidak memerlukan alat bantu

SKALA NYERI OBYEKTIF

(PAINIAD ) Pain Assesment in Advanced Demenstia - Scala

Item 0 1 2 Skor
Bernafas Normal Kadang sulit bernafas Nafas sulit & berbunyi / Periode
Periode hiperventilasi seingkat hiperventilasi panjang / Pernafasan
Cheyne – Stokes
Vocalisasi Tidak ada Kadang mengerang / Kesulitan memanggil mengaung
negatif pembicaraan terbatas pada keras / menangis
ketidaksetujuan
Ekspresi fasial Senyum / Sedih / takut / mengenyit Grimas / meringis
tidak ekspresi
Bahasa tubuh Rileks Tegang/distressed pacing / Badan kaku tangan mengepal /
fidgeting lutut ditarik / menendang-nendang
Consolability Tidak perlu Bisa ditenangkan dengan Tidak bisa ditenangkan
ditenangkan suara atau sentuhan
Skore Total

Kategori nyeri :
- 0 = Tidak ada nyeri
- 1-3 = Nyeri Ringan
- 4-7 = Nyeri Sedang
- 8-10 = Nyeri Berat
 ANALISA DATA
No Data (Data Subjektif dan Data Objektif) Masalah Keperawatan
 ANALISA DATA
No Data (Data Subjektif dan Data Objektif) Masalah Keperawatan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl No Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Tujuan Dan Kriteria Hasil
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl No Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Tujuan Dan Kriteria Hasil
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Ke: ( ) ……….

Hari/ No. Diagnosa

Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl Keperawatan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Ke: ( ) ……….

Hari/ No. Diagnosa

Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl Keperawatan