PPI PPI
Kabupaten Kabupaten
Katingan Katingan
Yang Bertanda Tangan dibawah ini : Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Dengan ini menyatakan siap mengikuti pembinaan Paskibraka, dan Dengan ini menyatakan siap mengikuti pembinaan Paskibraka, dan
bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan yang disyaratkan selama bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan yang disyaratkan selama
latihan. latihan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
( ) ( ) ( ) ( )
Catatan: Catatan: