Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

CALON PESERTA CALON PESERTA

PPI PPI
Kabupaten Kabupaten
Katingan Katingan

Yang Bertanda Tangan dibawah ini : Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................... Nama : ...........................................................................................................


Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................................... Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................... Jenis Kelamin : ...........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................... Agama : ...........................................................................................................
Sekolah : ........................................................................................................... Sekolah : ...........................................................................................................
Alamat Lengkap : ........................................................................................................... Alamat Lengkap : ...........................................................................................................
............................................................................................................. .............................................................................................................
............................................................................................................. .............................................................................................................
No HP/ Telp : No HP/ Telp :

Dengan ini menyatakan siap mengikuti pembinaan Paskibraka, dan Dengan ini menyatakan siap mengikuti pembinaan Paskibraka, dan
bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan yang disyaratkan selama bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan yang disyaratkan selama
latihan. latihan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kasongan, ......./................../2019 Kasongan, ......./................../2019


Mengetahui, Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang Menyatakan, Orang Tua/Wali Yang Menyatakan,

( ) ( ) ( ) ( )

Catatan: Catatan:

Anda mungkin juga menyukai