PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA / KELURAHAN…………………..
Alamat sekertariat :……………………………….
Nomor:……………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan : ketua/anggota PPS Des/kel

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

NIK :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Adalah termasuk dalam daftar pemilih aktif di TPS…….. pada daftar pemilih sementara (DPS)
nomor urut………. Desa/kelurahan………..….…..kecematan……………..…….kab. bulukumba
dalam pemilihan umum tahun 2019.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagai bahan seperlunya.

Bulukumba….…….2018
Panitia pemungutan suara
Desa/kel………………...
Ketua/anggota

………………………….