FORMULIR PENDAFTARAN

NOMOR :……………………………………..

Nama Pendidikan Anak Usia Dini :

Status :Swasta
Alamat : Desa Lubuk Sanai II
Kecamatan : XIV Koto
Kabupaten : Mukomuko
Propinsi : Bengkulu
No . HP : 0853 8159 5052
Yayasan/Pendiri : PKK Desa Lubuk Sanai II

PENDAFTARAN MURID BARU TAHUN AJARAN :2014 / 2015

A.Keterangan Anak
1. Nama Anak :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Anak No Ke :
7. Warga Negara :
8. Banyaknya Saudara Kandung :
9. Banyaknya Saudara Tiri :
10. Bahasa Sehari-hari :
11. Berat Badan :
12. Tinggi Badan :
13. Golongan Darah :
14. Penyakit Yang pernah diderita :
15. Alamat Anak :
16. Bertempat Tinggal Dengan Siapa :

B. KETERANGAN ORANG TUA

1. Nama Ayah :
2. Pendidikan Ayah :
3. Pekerjaan Ayah :
4. Nama Wali :
5. Nama Ibu :
6. Pendidikan Ibu :
7. Pekerjaan Ibu :
8. Hubungan Orang Tua Terhadap Anak :
9. No . HP :

Lubuk Sanai II, 2014

ORANG TUA / WALI MIRID KETUA YAYASAN PKK

____________________ MESRIATI