Rumah Sakit Umum

BUNDA Sidoarjo
Jl Kundi no. 70 Waru Sidoarjo
Tlp. (031) 8662815 hunting, Fax. (031)8662513 email : rsbunda.sda@gmail.com

LEMBAR OBSERVASI PATIENT SAFETY

Nama :
Tanggal lahir : P/L
Devisi :
No Rekam Medis :

NO PERTANYAAN IYA TIDAK SKOR

1 Penjelasan Tentang Gelang Identifikasi Pasien ke Pasien / Keluarga ?

2 Apakah dilakukan Identifikasi pasien sesuai dengan SOP identifikasi

rajal / ranap ?

3 Apakah tenaga medis melakukan pencatatan SBAR setelah

melakukan pelaporan ke dokter ?

4 Apakah tenaga medis melakukan read back terhadap advis yang

diberikan oleh dokter ?

5 Apakah sudah dilakukan 7 Benar ?

6 Apakah sudah dilakukan Penandaan Pada Pasien Pre Operasi sesuai

dengan SOP

7 Apakah tenaga medis sudah melakukan cuci tangan 6 langkah sesuai

SOP ?

8 Apakah sudah dilakukan Pencegahan Pasien resiko jatuh sesuai

dengan SOP ?

NB : Dikatakan patient safety apabila didapatkan nilai lebih dari 100 %

TTD OBSERVER

( ................................... )