ASKEP CHF

KASUS
Seorang pasien berusia 63 tahun dirawat diruang ICU dirumah sakit pemerintah. Pasien dirawat
dengan keluhan sesak nafas berat sejak 4 jam SMRS disertai dengan batuk berdahak. Seorang
perawat melakukan amamnesa, didapatkan hasil sebagai berikut pasien mengatakan cepat capek
bila melakukan aktivtas yang ringan, pasien mempunyai riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak
4 tahun yang lalu, pasien terlihat gelisah, terdapat edema ekstremitas (+), pitting edema (+), akral
dingin, PND (+), TTV : TD : 155/100 mmHg, HR : 120 x/mnt, RR : 32 x/mnt. Hasil pemeriksaan
lab diperoleh BNP 150 g/ml, AGD : Ph 7,50, PO2 : 85%, PCO2 : 30%, HCO3 : 26. Hasil rontgen
thorax menandakan terjadinya overload dan kardiomegali. Hasil echokardiografi menunjukan
fraksi ejeksi : 30% dengan status volume berlebihan. Pasien mendapatkan diuretic dan terapi
oksigen dengan menggunakan NRM 10 liter/menit. Pasien mendapatkan terapi cairan asering 10
tetes/menit, pasien dan keluarga bertanya kenapa bias terjadi penyakit ini.

Diagnose medis pasien CHF, perawat dan dokter serta paramedic lainnya yang terkait melakukan
perawatan secara integrase untuk menghindari/mengurangi resiko komplikasi lebih lanjut.

I. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengeluh sesak 1. klien tampak gelisah

napas berat sejam 4 jam 2. edema ekstremitas (+)
SMRS disertai dengan 3. pitting edema (+)
batuk berdahak. 4. akral teraba dingin
2. klien mengatakan cepat 5. PND (+)
capekbila melakukan 6. TTV :
aktivitas ringan TD: 155/100 mmHg,
3. klien mengatakan HR :120 x/mnt,
memiliki riwayat RR : 32 x/mnt
hipertensi tidak
7. Hasil pemeriksaan Lab :
terkontrol sejak 4 tahun
BNP : 150 g/ml,
yang lalu
AGD : - ph: 7,50 ,
-PO2 : 85%,
-PCO2 : 30%,
-HCO3 : 26
8. Hasil rontgen thorax : tampak overload dan
kardiomegali
9. Hasil Echokardiografi menunjukkan fraksi ejeksi : 30%
dengan status volume berlebih
10. Klien mendapatkan terapi diuretik,
11. Klien mendapatkan oksigen 10L/mnt dengan
menggunakan NRM,
 12. Klien mendapatkan cairan asering 10 tetes/mnt
13. Diagnosa medis klien CHF
II. ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan Etiologi

1. DS : Penurunan Curah Jantung Gagal jantung atau

• Pasien mengatakan sesak (NANDA,2018:229:00029) disritmia atau
nafas sejak 4 jam SMRS keduanya
disertai dengan batuk
berdahak.
• Pasien mengatakan cepat
capek bila melakukan
aktivitas yang ringan.
• Pasien mengatakan
mempunyai riwayat
hipertensi tidak
terkontrol sejak 4 tahun
yang lalu.

DO :

• Edema ekstremitas (+)

• Pitting edema (+)
• TD : 155/100 mmHg ,
HR : 120x/menit , RR :
32x/menit
• Akral dingin
• PND (+)
• BNP 150g/ml.

2. DS : Intoleran Aktivitas Ketidakseimbangan

• Pasien mengatakan cepat (NANDA,2018:226:00092) antara suplai dan
capek bila melakukan kebutuhan oksigen
aktivitas yang ringan.

DO :

• TD : 155/100 mmHg ,
HR : 120x/menit , RR :
32x/menit
• Mendapatkan diuretik
dan terapi cairan oksigen
dengan NRM
10liter/menit.
 3. DS : - Kelebihan volume cairan Edema
(NANDA,2018:183:00026)
DO :

• Hasil Rongten
Thorax menandakan
terjadinya overload dan
kardiomegali.
• AGD = pH: 7,50 , PO2:
85% , PCO2: 30%
HCO3: 26.
• Mendapatkan diuretik
dan terapi cairan oksigen
dengan NRM
10liter/menit.
• Hasil Echokardiografi
Menunjukan fraksi ejeksi
: 30% dengan status
volume berlebih.
• TD : 155/100 mmHg ,
HR : 120x/menit , RR :
32x/menit
• Mendapatkan terapi
cairan asering
10tetes/menit
• Edema ekstremitas (+)

4. DS: Gangguan Pertukaran Gas Cairan di alveoli

 Pasien mengeluh sesak

napas disertai batuk
berdahak
DO:

 TTV:
-TD: 155/100 mmHg
-HR: 120x/menit
-RR: 32x/menit
 Pemeriksaan lab:
-BNP 150g/ml
-AGD:pH: 7,50
-PO2: 85%
 -PCO2: 30%
-HCO3: 26

5. DS: Ketidakefektifan perfusi Penurunan curah

jaringan jantung
 Pasien mengatakan cepat
capek bila melakukan
aktivitas ringan
DO:

 TTV:
-TD: 155/100 mmHg
-HR: 120x/menit
-RR: 32x/menit
 Hasil Echokardiografi
menunjukkan fraksi
ejeksi: 30% dengan
status vol. berlebih

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gagal jantung atau disritmia atau
keduanya
2. Intoleran Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan cairan alveoli
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung

IV. INTERVENSI

N Diagnosa Kriteria hasil Intervensi Rasional

O Keperawata Keperawatan
n

1 Penurunan Hasil yang 1. Kaji tekanan darah 1. Hipotensi dapat

curah jantung diharapkan: untuk mengetahui mengindikasikan
berhubungan hipotensi atau penurunan curah
Klien akan hipertensi dan laju jantung dan dapat
dengan gagal
mengalami pernapasan untuk menyebabkan
jantung atau takipnea setiap 1 penurunan perfusi arteri
peningkatan
jam (kurang atau koroner. Hipertensi
curah jantung
lebih panjang, dapat disebabkan
disritmia atau yang bergantung pada vasokontriksi kronis
keduanya dibuktikan stabilitas klien) dan dapat
dengan irama (Intervensi NIC: mengindikasikan atau
Pemantauan kecemasan dan
jantung
tanda vital) peningkatan laju
reguler, pernapasan dapat
denyut 2. Kaji denyut mengindikasikan
jantung, jantung dan keletihan ataua
tekanan darah, iramanya ssetiap 1 peningkatan kongesti
pernapasan, jam, amati adanya pulmonal.
dan keluaran takikardia. Secara 2. Takikardia dapat
kontinu, amati memenuhi kebutuhan
urine
adanya disritmia. oksigen dan
(Intervensi NIC: miokardium dan dapat
Pemantauan menjadi suatu
mekanisme kompensasi
tanda vital)
terkait dengan
3. Dokumentasi penurunan keluaran
irama denyut jantung (peningkatan
jantung setiap 8 denyut jantung untuk
jam dan jika kompensasi penurunan
terjadi disritmia. volume sekuncup).
Ukur dan catat Pembesaran ventrikel
denyut jantung menurunkan konduksi
tiap strip interval impuls jantung dan
QRS, PR, dan QT dapat menyebabkan
dan segmen ST disritmia. Disritmia
dan catat adakah selanjutnya akan
deviasi dari melemahkan curah
kondisi semula. jantung dengan
(Intervensi NIC: mengurangi waktu
pengisian ventrikel dan
Perawatan
kontraktilitas
jantung akut) miokardial dan
4. Lapor disrtimia meningkatkan
kepada dokter, kebutuhan oksigen
atau ikuti protokol miokardium
untuk tindakan 3. Disritmia yang sering
emergensi. meliputi kontraksi
(Intervensi NIC: prematur atrium,
Perawatan kontraksi prematur
jantung akut) ventrikel, dan takikardia
5. Monitor hasil paroksimal atrial.
laboratorium Perubahan pada segmen
untuk mengetahui ST dapat
nilai isoenzim, mengindikasikan
 peptida atrial, CK, iskemia miokardium,
LDH, AST, BUN, yang dapat terjadi
kreatin, uji funsgi karena penurunan
hati, pemeriksaan perfusi arteri koroner.
darah lengkap, 4. Disritmia dapat
elektrolit, glukosa, mengurangi curah
fungsi tiroid, profil jantung. Perhatian
lipid. tambahan harus
(Intervensi NIC: diberikan pada disritmia
Perawatan ventrikular klarena
jantung akut) dapat meningkatkan
kemungkinan kematian
6. Auskultasi denyut
mendadak
jantung tiap 2 jam
5. Nilai laboraotium ini
dan amati adakah
dapat mengindikasikan
jantung seperti
infark miokardium,
murmur, S3 atau
gagal jantung berat,
S4
gagal ginjal, atau gagal
(Intervensi NIC:
hati. Penyakit tiroid
Monitor tanda dapat mencetuskan
vital) gagal ginjal.
7. Monitor suara paru 6. Waktu pengisisan yang
setiap 2 jam untuk terlambat, ejeksi yang
mengetahui suara tidak sempurna, dan
ronki dan amati perubahan struktural di
adanya batuk dalam jantung dapat
(Intervensi NIC: dan kelebihan cairan
Monitor tanda dapat menyebabkan
vital) suara jantung abnormal
8. Monitor asupan yang terdeteksi pada
dan keluaran dan auskultasi. S3 dapat
analisis temuan mengindikasikan
tiap 8 jam dan jika ventrikel yang
diperlukan. amati nonkomplitang atau
warna dan jumlah kaku. Dan S4 dapat
urine tiap 2 jam mengindikasikan
jika perlu. ventrikel yang
(Intervensi NIC: mengalami distensi
berlebihan dan lemah.
Perawatan
7. Peningkatan tekanan
jantung akut) intraventrikular
9. Kaji perubahan ditransmisikan kembali
status mental ke sirkular pulmonal,
(Intervensi NIC: meningkatkan tekanan
Perawatan hidrostatik kapiler
jantung akut) pulmonal dan melebihi
10. Kaji pulsasi perifer tekanan onkotik cairan
dan amati yang bergerak di dalam
kekuatan, kualitas septum interalveolar;
nadi, dan adanya yang ditandai dengan
pulsus alternans hasil auskultasi
(Intervensi NIC: menunjukan ronki,
Perawatan peningkatan napas
jantung akut) pendek, dan produksi
sputum. Hal ini
11. Berikan obat yang
mengindikasikan
telah diresepkan
penurunan lanjut curah
dan evaluasi
jantung dan
respon klien
kemungkinan terjadinya
terhadap efek yang
edema paru. Batuk
diinginkan
dapat diakibatkan
(sebutkan)
peningkatan cairan di
(Intervensi NIC:
paru atau akibat obat
Perawatan inhibitor ACE
jantung akut) 8. Jika asupan lebih
12. Dorong klien banyak dari keluaran,
beristirahat baik klien beresiko
secara fisik mengalami kelebihan
maupun mental cairan atau tidak
(Intervensi NIC: mengeksresikan cairan
Kewaspadaan karena dalam
terhadap dekompensensasi
jantung) jantung. Urine gelap
dan pekat dan oliguria
13. Hindari
menunjukan penurunan
pemeriksaann
perfusi ginjal. Diuresis
suhu dengan
diharpkan terjadi pada
termometer rektal,
klien yang mendapatkan
enema, obat-
terapi diuretik.
obatan dari jalur
9. Perubahan status mental
rektum, dan
dapat menindikasikan
pemeriksaan
penurunan perfusi
rektum
serebri atau hipoksia.
(Intervensi NIC:
10. Penurunan kekuatan
Kewaspadaan denyut perifer sering
terhadap ditemukan pada klien
jantung) dengan penururnan
14. Dorong klien curah jantung dan
untuk makan penurunan lanjutan
dalam porsi kecil pada denyut nadi dari
dan angka awal dapat
menunjukan adanya
 beristirahatsetelah gagal jantung yang
makan lebih parah. Pulsus
(Intervensi NIC: alternans dapat
Kewaspadaan dideteksi dan
terhadap mengindikasikan gagal
jantung berat.
jantung)
11. Obat yang diresepkan
digunakan untuk
meningkatkan respons
kontraktilitas dan
menurunkan preload
atau afterload dan
efeknya harus
dievaluasi. Kadar
terapeutik dan efek
samping harus
dimonitor.
12. Peningkatan kelelahan
mental dan fisik dapat
meningkatkan
kebutuhan oksigen
miokardial.
13. Stimulasi pada rektum
menyebabkan respons
Valsava yang dapat
memicu bradikardia.
14. Makanan porsi besar
dapat meningkatkan
beban miokardiumdan
dapat menyebabkan
stimulasi vagal, yang
akan menyebabkan
bradikardia.

2 Intoleran Hasil yang 1. Monitor respons 1. Dispnea, takikardia,

Aktivitas diharapkan: klien terhadap hipotensi, dan
b.d aktivitas. Kaji diaphoresis semuanya
Ketidakseim Klien dapat tanda vital
menandakan aktivitas
bangan mengalami tersebut meningkatkan
sebelum dan kebutuhan miokardium
antara suplai peningkatan sesudah aktivitas lebih banyak dari pada
dan aktivitas tanpa
(Intervensi NIC: yang disediakan oleh
kebutuhan dispnea
Monitor tanda jantung. Waktu yang
oksigen vital) diperlukan untuk tanda-
tanda vital kembali ke
 2. Tingkatkan tingkat semula
aktivitas sesuai mengindikasikan
perintah dokter derajat penurunan
kondisi jantung.
berdasarkan arahan
2. Aktivitas fisik yang
rehabilitasi meningkat secara
keperawatan bertahap dan tepat
(Intervensi NIC: dapat membantu klien
Promosi mendapatkan kondisi
latihan;ambulasi) jantung yang optimal
3. Instruksikan pasien dan memperbaiki
toleransi aktivitas.
dan keluarga
mengena aturan
berolahraga,
termasuk
pemanasan,
peregangan, dan
pendinginan
sebagaimana
mestinya.
4. Instruksikan pasien
dan keluarga
mengenai
pertimbangan
khusus terkait
dengan aktivitas
sehari-hari
(misalnya
pembatasan
aktivitas dan
meluangkan waktu
istirahat) jika
memang tepat

3 Kelebihan Hasil yang 1. Pantau asupan dan 1. Keseimbangan asupan

volume diharapkan: keluaran setiap 4 dan keluaran
cairan jam Gebih ataa mencerminkan status
Klien akan cairan (bergantung
berhubungan kurang).
menunjakkan pada status klien)
dengan (Intervensi NIC : 2. Berat badan adalah
edema cairan yang
Pemantauan indikator sensitif
adekuat yang
Cairan) keseimbangan cairan
akan dan peningkatan berat
dibuktikanide 2. Timbang berat badan mengindikasikan
ngan mana badan klien setiap kelebihan volume
yang hari dan cairan.
3. Jika tekanan hidrostatik
diperkirakan bandingkan
kapiler pulmonal
lebih tinggi dengan berat badan melebihi tekanan
daripada yang sebelumnya. onkotik, cairan
diharapkan. ( Intervensi NIC : bergerak di dalam
asupan, suara Pemantauan septum interalveolar
pernapasan Cairan) dan ditandai dengan
yang jernih, suara ronki pada
3. Aukultasi suara auskultasi. Sputum
dan edema
napas tiap 2 jam berbusa, berwarna
yang merah muda
berkurang dan jika perlu,
merupakan suatu
amati ada ronki
indikator klien
dan monitor mengalami edema paru.
produksi sputum 4. Gagal jantung
berbusa. menyebabkan kongesti
( Intervensi NIC : vena, yang
Pemantauan mengakibatkan
tekanan kapiler. Jika
Cairan)
tekanan hidrostatik
4. Kaji adanya edema melebihi tekanan cairan
interstisial, cairan akan
perifer. Jangan
bocor keluar kapiler
mengangkat dan muncul sebagai
tungkai jika klien edema di tungkai,
sesak napas. sakrum, dan skrotum.
( Intervensi NIC : Pengangkatan tungkai
Pematauan meningkatkan aliran
Cairan) balik vena ke jantung
5. Peningkatkan volume
5. Kaji distensi vena pada vena cava terjadi
jugularis, pengosongan atrium
kanan yang tidak
hepatomegali, dan
adekuat. Kelebihan
nyeri abdomen. cairan ditransmisikan
( Intervensi NIC : ke vena jugularis, hati
Pemantauan dan abdomen serta
Cairan) dapat diamati sebagai
distensi.
6. Ikuti permbatasan 6. Penurunan tekanan
cairan dan / atau darah dapat
diet rendah menyebabkan stimulasi
aldosteron yang akan
natrium.
 ( Intervensi NIC : menyebabkan
Manajemen peningkatkan absorpsi
Hipervolemia) natrium tubulus ginjal,
diet rendah natrium
7. Berikan bantuan membantu mencegah
diuretik sesuai peningkatkan retensi
natrium yang akan
resep dan evaluasi
menurunkan retensi
efektivitas terapi. natrium. Pembatasan
Kosongkan cairan dapat digunakan
kantong kateter untuk mengurangi
urine sebelum asupan cairan
pemberian diuretik selanjutnya akan
untuk mencatat mengurangi kelebihan
volume.
volume urine yang
7. Diuretik sering
dikeluarkan. diresepkan untuk
( Intervensi NIC : meningkatkan diuresis
Manjemen cairan yang
Hipervolume) terakumulasi. Perawat
sebaiknya menemukan
8. Dorong atau peningkatan keluaran
berikan perawatan urine, perbaikan
mulut setiap 2 jam. pernapasan dan
penurunan berat badan
( Intervensi NIC :
setelah klien
Pemeliharaan mendapatkan terapi
Kesahatan oral) diuretik.
8. Klien mengalami haus
karena tubuh
mengalami dehidrasi.
Perawatan mulut dapat
mengurangi sensai
tanpa meningkatkan
asupan cairan
4 Gangguan Hasil yang 1. Auskultasi suara
pertukaran diharapkan: pernapasan tiap 2 1. Auskultasi
gas klien akan jam. (intervensi menunjukkan adanya
NIC: pemantauan ronki yang
berhubungan mengalami
tanda vital) mengindikasikan
dengan perbaikan 2. Dorong klien kongesti pulmonal.
cairan di pertukaran untuk mengubah 2. Hal ini akan membantu
alveoli gas yang posisi, batuk, dan memfasilitasi
dibuktikan bernapas dalam penghantaran oksigen
dengan dan menggunakan dan pembersihan jalan
penurunan spirometer insentif napas.
dipsnea, tidak tiap 2 jam. 3. Terapi oksigen akan
ada sianosis, (intervensi NIC: memperbaiki
analisis gas peningkatan batuk) oksigenasi dengan
3. Berikan oksigen meningkatkan jumlah
darah arteri
sesuai resep. oksigen yang tersedia
yang normal Monitor kondisi untuk dihantarkan.
dan mukosa nasal Pemberian oksigen
penurunan apakah terjadi yang tidak mengalami
kongesti kekeringan dan humidifikasi dapat
pulmonal cedera kulit karena mengeringkan dan
pada saluran oksigen. mencederai mukosa
(intervensi NIC: hidung. Saluran yang
pemeriksaan
terapi oksigen) dilekatkan kuat akan
auskultasi. 4. Kaji laju menyebabkan ulkus
pernapasan dan akibat tekanan pada
Hasil NOC:
irama pernapasan wajah dan telinga.
status setiap 2 jam jika 4. Peningkatan laju
pernapasan: perlu. (intervensi pernapasan
pertukaran NIC: pemantauan mengindikasikan
gas tanda vital) oksigenasi yang
5. Kaji sianosis tiap 4 terganggu dan
jam jika perlu penurunan laju
(intervensi NIC: pernapasan dapat
pemantauan mengindikasikan
pernapasan) ancaman gagal napas.
6. Posisikan klien 5. Sianosis sirkumoral
untuk aatau sianosis pada
memfasilitasi ujung jari atau ujung
pernapasan dan hidung
amati adanya mengindikasikan
dispnea nokturnal hipoksia karena
paroksismal. kekurangan ok sigen di
(intervensi NIC: jaringan perifer.
manajemen jalan Sianosis adalah tanda
napas) lanjut dari oksigenasi
7. Monitor yang buruk.
pulsasi/denyut 6. Posisi fowler dan
oksimeter. penempatan klien pada
Gerakkan probe posisi ortopnea/tegak
untuk meyakinkan lurus memfasilitasi
kontak yang baik pergerakan diafragma.
dengan kulit atau Dispnea nokturna
telinga. (intervensi paroksismal dapat
NIC: pemantauan terjadi karena pada
tanda vital) klien yang berada pada
posisi berbaring
 8. Lakukan analisis terlentang, aliran balik
gas darah jika vena ke jantung
diperintahkan. bertambah.
(intervensi NIC: Peningkatan ini akan
manajemen asam meningkatkan preload
basa) dan akan meningkatkan
9. Berikan diuretik tekanan hidrostatik
sesuai resep, kapiler pulmonal dan
monitor menyebabkan edema
efektivitasnya. paru.
(intervensi NIC: 7. SaO2 yang rendah
manajemen menandakan hipoksia.
hipervolemia) 8. Analisis gas darah
arterial menandakan
apakah klien
mengalami hipoksia,
asidosis, atau
keduanya.
9. Diuretik meningkatkan
kehilangan cairan di
dalam alveoli dan
sistemik
5 Ketidakefekti Hasil yang 1. Amati warna dan
fan perfusi diharapkan: suhu kulit tiap 4 1. Kulit yang pucat dan
jaringan klien akan jam. (intervensi dingin menandakan
NIC: perawatan penurunan perfusi
berhubungan mengalami
jantung: akut) jaringan.
dengan perfusi 2. Monitor 2. Penurunan
penurunan jaringan yang pulsasi/denyut nadi pulsasi/denyut nadi
curah adekuat yang perifer tiap 4 jam. menandakan penurunan
jantung. dibuktikan (intervensi NIC: perfusi jaringan akibat
dengan kulit perawatan jantung: vasokonstriksi
yang hangat akut) pembuluh darah.
3. Berikan 3. Lingkungan yang
dan kering,
lingkungan yang hangat meningkatkan
pulsasi hangat. (intervensi vasodilatasi yang akan
perifer, dan NIC: pengaturan menurunkan preload
keluaran urine suhu) dan meningkatkan
yang adekuat. 4. Dorong gerakan perfusi jaringan.
rentang sensi yang 4. Rentang gerak sendi
Hasil NOC: aktif. (intervensi membantu mengurangi
perfusi NIC: kewaspadaan pembendungan vena
jaringan terhadap sirkulasi) dan meningkatkan
5. Monitor keluaran perfusi jaringan.
urine tiap 4 jam.
(intervensi NIC:
 pemantauan 5. Penurunan perfusi ke
cairan) ginjal dapat
6. Lindungi kulit dari menyebabkan oliguria.
trauma dengan 6. Kulit yang tidak
memberikan kaos mendapatkan perfusi
kaki katun atau bot yang baik akan lebih
bulu domba. lama sembuh jika
(intervensi NIC: mengalami cedera.
kewaspadaan
terhadap sirkulasi)