Anda di halaman 1dari 4

KLINIK PRATAMA ADEMIMI

KABUPATEN BONE BOLANGO, PROVINSI GORONTALO


Jl. H. Tayeb Muhammad Gobel, Desa Tinelo Ayula, Kec. Bulango Selatan

PERJANJIAN KERJA SAMA


ANTARA
KLINIK PRATAMA ADEMIMI DENGAN PUSKESMAS TAPA
SEBAGAI JEJARING DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN
Nomor : 001/KP-ADEMIMI/PKS/ / /2019
Nomor : 440/PKM.Tp/ / /2019

Pada hari ini Kamis tanggal 21 November 2019 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. Rahayu Tulen
SIP : No. 440/DIKES-BB/09/VII/2017
Alamat : Jln. Tayeb Mohammad Gobel, Desa Tinelo Ayula Kec. Bulango Selatan
Kabupaten Bone Bolango
Jabatan : Penanggung Jawab Teknis Klinik Pratama Ademimi
Bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama Ademimi yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama : Ismiyati Utiarahman, SKM


NIP : 19720821 200604 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Tapa
Alamat : Jln. Abdulah Amu Desa Talumopatu Kecamatan Tapa
Kabupaten Bone Bolango
Bertindak untuk dan atas nama Apotek Puskesmas Tapa yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PARA PIHAK telah sepakat mengadakan kerjasama dalam pelayanan kefarmasian untuk pasien
peserta jaminan kesehatan dan pasien umum, yang selanjutnya disebut “Perjanjian”. Untuk itu
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Apotek Jejaring dalam pelayanan obat-
obat dan/atau sediaan farmasi bagi peserta jaminan kesehatan dan pasien umum di sarana
Pelayanan Kesehatan PIHAK PERTAMA. Dalam melaksanakan Perjanjian tersebut, PARA
PIHAK telah setuju dan sepakat untuk tunduk dan patuh pada ketentuan dan syarat-
syarat sebagaimana tersebut di bawah ini:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1) Maksud kerjasama adalah agar terjalinnya kerjasama antara PARA PIHAK dalam
penyediaan layanan farmasi bagi Peserta Jaminan Kesehatan dan pasien umum dengan
syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
2) Tujuan kerjasama adalah untuk meningkatkan upaya Pemeliharaan Kesehatan bagi
Peserta Jaminan Kesehatan dan pasien umum yang meliputi peningkatan, pencegahan,
penyembuhan dan pemulihan kesehatan.

Pasal 2.
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

1) PIHAK PERTAMA mengadakan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA sebagai


jejaring dalam pelayanan Kefarmasian untuk peserta jaminan kesehatan dan pasien
umum di sarana pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA.
2) Perjanjian antara PARA PIHAK sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terbatas pada
pemanfaatan fasilitas pelayanan Kefarmasian di apotek yang dikuasai sepenuhnya oleh
PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan obat-obatan dan/atau sediaan farmasi dalam
bentuk resep maupun anfrahan persediaan obat-obatan dan/atau sediaan farmasi pelayanan
kesehaan serta permintaan pemeriksaan sampel darah atau sampel tubuh lainnya yang
dikeluarkan yang dikeluarkan oleh dokter yang menjalankan praktek pada fasilitas
pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA.
3) Bahwa segala beban pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dibiayai dan/atau ditanggung sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA dengan cara di bayar tunai
dan/atau bayar tunda setelah pelayanan dan PIHAK KEDUA mengajukan klaim.
4) PIHAK KEDUA hanya akan melakukan pelayanan kefarmasian kepada peserta / pasien yang
menunjukkan resep atau pengantar pemeriksaan dokter dari PIHAK PERTAMA .

Pasal 3
BIAYA PELAYANAN KEFARMASIAN
1) Biaya pelayanan kefarmasian atas dasar tarif pelayanan kefarmasian yang berlaku di Apotek
PIHAK KEDUA.
2) Biaya pelayanan dapat berubah sesuai dengan tarif yang berlaku di fasilitas PIHAK KEDUA,
dan apabila terjadi perubahan moneter dan devaluasi rupiah yang berdampak terhadap
perekonomian secara nasional.
Pasal 4
KEBEBASAN HAK PARA PIHAK

1) PIHAK PERTAMA menghormati kebebasan hak dari PIHAK KEDUA untuk menjalin
kerjasama dengan dokter lain dan/atau dengan fasilitas pelayanan kesehatan lain tanpa perlu
memberitahukan dan/atau mendapatkan persetujuan dari PIHAK PERTAMA.
2) PIHAK KEDUA menghormati kebebasan hak dari PIHAK PERTAMA untuk menjalin kerja
sama dengan fasilitas kesehatan lain tanpa perlu memberitahukan dan/atau mendapatkan
persetujuan dari PIHAK KEDUA.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1) PIHAK PERTAMA berhak :
a. Melakukan penilaian atas penyelenggaraan pelayanan kefarmasian klinik.
b. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam
Perjanjian ini;
c. Mengakhiri Perjanjian ini apabila teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali tidak
mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA;
d. Mengakhiri perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap evaluasi
dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kefarmasian klinik bagi Peserta
/ pasien.
2) PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Membayar biaya pelayanan kefarmasian yang telah diberikan kepada Peserta / pasien
sesuai ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK;
b. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK
KEDUA untuk menjadi Jejaring dalam rangka pemberian pelayanan kefarmasian
kepada Peserta / pasien.
c. Memberikan informasi tentang Peserta/pasien yang berhak memperoleh
pelayanan kefarmasian klinik.
d. Menjamin penulisan resep obat bagi peserta yang mengacu kepada Formularium
Nasional dan hasil pemeriksaan laboratorium yang akurat sesuai standar;

3) PIHAK KEDUA berhak :


a. Memperoleh informasi tentang Peserta/pasien yang berhak memperoleh
pelayanan kefarmasian klinik.
b. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kefarmasian klinik yang telah diberikan kepada
Peserta/pasien sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang disepakati PARA PIHAK

4) PIHAK KEDUA berkewajiban :


a. Melayani Peserta dengan baik yang didasari oleh pertimbangan farmasetis, klinis serta
administratif dengan pertimbangan-pertimbangan profesional;
b. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan
pelayanan kefarmasian klinik yang diberikan kepada peserta/pasien, terkait evaluasi dan
penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
c. Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kefarmasian klinik Peserta secara
teratur (Bulanan) dan tertib kepada PIHAK PERTAMA

PASAL 6
TATA CARA PEMBAYARAN
BIAYA PELAYANAN KEFARMASIAN

1) Besarnya kewajiban pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA


adalah sebesar harga obat-obatan, sediaan farmasi lainnya dan/atau ditambah dengan biaya
pelayanan kefarmasian klinik yang berlaku di Apotek PIHAK KEDUA.
2) Nilai pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk bulan sebelumnya harus sudah
dibayar lunas oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya tanggal 20 (dua pulu) pada
bulan berikutnya, setelah pihak pertama menerima berkas klaim secara lengkap.
3) Pembayaran yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dapat
dilakukan secara kontan atau dengan cara ditransfer melalui rekening atas nama
PIHAK KEDUA.
Pasal 7
JANGKA WAKTU KERJA SAMA
1) Jangka waktu kerjasama ditetapkan selama 1 (satu) tahun.
2) Apabila setelah 1 (satu) tahun kedua belah pihak menganggap perlu, dapat diperpanjang
untuk masa yang disepakati bersama.

Pasal 8
PERSELISIHAN
1) Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini terjadi perselisihan, maka akan
dilakukan penyelesaian atas dasar musyawarah dan mufakat.
2) Hasil atas proses musyawarah dan mufakat akan dibuatkan amandemen.
3) Apabila penyelesaian atas dasar musyawarah dan mufakat tidak berhasil maka kedua belah
pihak sepakat untuk menetapkan Pengadilan Negeri Gorontalo sebagai domisili hukum.
Pasal 9
LAIN-LAIN
Surat menyurat dalam Perjanjian Kerjasama ini bila diperlukan dialamatkan ke :
PIHAK PERTAMA : Klinik Pratama Ademimi Bone Bolango.
Jln. Tayeb Moh. Gobel, Desa Tinelo Ayula, Kabupaten Bone Bolango
PIHAK KEDUA : Puskesmas Tapa
Jln. Abdulah Amu Desa Talumopatu Kecamatan Tapa
Kabupaten Bone Bolango

Apabila dianggap perlu dan dikehendaki kedua belah pihak, perjanjian kerjasama ini dapat
dilengkapi dengan penjelasan dan aturan selanjutnya.
1) Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah diberi materai yang cukup dan diparaf pada setiap halaman oleh kedua belah
pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Penanggung Jawab Teknis Klinik Direktur RSUD Toto Kabila

Dr. Rahayu Tulen Ismiyati Utiarahman, SKM

Anda mungkin juga menyukai