Anda di halaman 1dari 3

surat lamaran ditulis tangan sendiri huruf kapital dan menggunakan tinta hitam.

Ket
LAMPIRAN IV
PENGUMUMAN BUPATI BANGKA BARAT
810/596/4.5.1.1/2019
11 Nopember 2019
NOMOR
TANGGAL
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Alamat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
) Tidak pernah dipidaa dengan pidana penjara berdasarkHn keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidania dengan pidaT
tahun atau lebih
penjara 2 (dua
2) Tidak pernah diberhentikan dengan homat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajuri Tentara Nasional
Indonesia, Aggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerahl
3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil,Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara
Nasional Indone sia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
2019
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
MATERAI Rp. 6.000,
TANDA TANGAN
(NAMA LENGKAP)
(NAMA LENGKAP)
LAMPIRAN V
PENGUMUMAN BUPATI BANGKA BARAT
NOMOR
810/596/4.5.1.1/2019
11 Nopember 2019
TANGGAL
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/ MUTASI
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, ADALAH PELAMAR CPNS DAERAH
KABUPATEN BANGKA BARAT TAHUN 2019
NAMA LENGKAP
TEMPAT TANGGAL LAHIR
AGAMA
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
NOMOR KTP/SIM
NO. TELP
ALAMAT
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA APABILA SAYA
DINYATAKAN
LULUS DAN DIANGKAT MENJADI CPNS DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN
BANGKA BARAT:
1. SAYA TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
2. SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH PEMERINTAH KABUPATEN
BANGKA BARAT
3. SAYA TIDAK AKAN MENGAJUKAN MUTASI/PINDAH TUGAS KELUAR WILAYAH
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT DENGAN ALASAN APAPUN MINIMAL 15
(LIMA BELAS) TAHUN SEJAK SAYA DIANGKAT
APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA
MEMBAYAR
GANTI RUGI SANKSI ADMINISTRASI SEBESAR Rp. 250.000.000, (DUA RATUS LIMA
PULUH
JUTA RUPIAH) YANG AKAN DISETORKAN KE KAS DAERAH PEMERINTAH
KABUPATEN
BANGKA BARAT
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, TANPA ADA
PAKSAAN
DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN
SERTA
BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH
KABUPATEN
BANGKA BARAT, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI
TIDAK
BENAR
MUNTOK,
NOPEMBER 2019
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
MATERAI Rp. 6.000,
TANDA TANGAN