PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO a DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU j JALAN RAYA DRINGU NOMOR 81 TELEPON % (0335) 424175 PROBOLINGGO ~ 67271 KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN PROBOLINGGO NOMOR : 445 / 007 / IK / 426.116 / 2019 TENTANG PEMBERIAN IZIN OPERASIONAL KEPADA ” KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN NAYAKA HUSADA ” KELURAHAN SEMAMPIR KECAMATAN KRAKSAAN KABUPATEN PROBOLINGGO KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Membaca Menimbang Mengingat __ KABUPATEN PROBOLINGGO Surat Permohonan ani, tanggal 24 Oktober 2019, perihal Permohonan asional Klinik Pratama Rawat Jalan * KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN NAYAKA HUSADA ”, Jl. Letjen S. Parman No. 16 Kel. Semampir Kecamatan Kraksaan Kabupaten Probolinggo. 1 Bahwa setiap orang atau Badan Hukum yang mendirikan Sarana Kesehatan dalam wilayah Kabupaten Probolinggo serta sesuai dengan Peraturan Bupati Probolinggo Nomor 4 Tahun 2018 tentang Pendelegasian Kewenangan di Bidang Perizinan dan Non Perizinan kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Probolinggo serta untuk meningkatkan pelayanan di bidang kesehatan dan derajat kesehatan masyarakat di Kabupaten Probolinggo, _perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan ‘Terpadu Satu Pintu tentang Pemberian Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Jalan kepada ” KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN NAYAKA HUSADA ”. 1. Undang - Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah - daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang — Undang Nomor 2 Tahun 1955;Memperhatikan Menetapkan, KESATU KEDUA KETIGA 2 2. Undang ~ Undang Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 3. Undang — Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 4. Undang - Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undang; 5. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang ~ Undang Nomor 9 Tahun 2015; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 920/Men.Kes/Per/XII/1986 tentang Upaya _Pelayanan Kesehatan Swasta dibidang Medik; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 028 /Men.Kes/ Per/ I/ 2011 tentang KLINIK; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang KLINIK; 9. Peraturan Bupati Probolinggo Nomor 4 Tahun 2018 tentang Pendelegasian Keeieeraan di Bidang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Probolinggo. t Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo, tanggal 21 Oktober 2019 Nomor : 445/7086/426.102/2019. MEMUTUSKAN Pemberian Izin Operasional Klinik kepada ” KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN NAYAKA HUSADA ”, JI. Letjen S. Parman No. 16 Kel. Semampir Kecamatan Kraksaan Kabupaten Probolinggo. Sebagai penanggung jawab penyelenggaraan pelayanan keschatan adalah : Taufiq Tasbehi Zihni SIP. No : 446/020/SIP.Dg/426.404/2016 Izin sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini berlaku selama 5 (lima) Tahun.KEEMPAT KEENAM KETUJUH ~3- Penanggungjawab/ pemegang Izin KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN NAYAKA HUSADA berkewajiban : 1. Mematuhi dan melaksanakan ketentuan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku; . Menjaga kebersihan dan kelestarian lingkungan; 3. Membuat laporan bulanan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo. xv a. Izin dapat dicabut apabila pengelolaannya tidak sesuai dengan permohonan; b. Izin tidak dapat dipindahtangankan kepada pihak lain kecuali atas persetujuan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Probolinggo. few = Pem diwajibkan mengajukan Permohonan Izin Operasional disertai persyaratan lengkap selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebely habis masa berlakunya. mopthe sate RE res gdllen Dikeluarkan di ; Probolinggo - Pada Tanggal : ®© Oktober 2019 y PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN "ERPAI NTU TBRP (BUPATE OLINGGO. Pembina Utama Muda NIP. 19591106 198208 1 001