SKPD : DINAS KESEHATAN Kode Rek. : 5.2.2.15.

01
Tahun Anggaran 2018

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Uang sebesar : Rp. 25.000,- (Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dari Puskesmas Gending ke Kelurahan Singosari
dalam rangka Posyandu Lansia Pos 5 Pada tanggal 6 April 2018

Terbilang : Rp. 25.000 ,-

Pangkat/Gol : -
Kedudukan : Puskesmas Gending

Gresik, 6 April 2018

Yang bepergian,

Dewi Indriati, Amd. Kep

NRPTT. 52.004.2013

Mengetahui, Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar ,

Pejabat Pelaksana Teknis Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Kegiatan (PPTK), Pembantu

drg. PEKIK PITA MAHARTI dr. UMMI KHOIROH WIDIARTI

NIP . 19600907 198711 2003 NIP. 19740825 200604 2 016 NIP. 196308212009012001

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No. 175 A Gresik 61123
Telp. (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com
 SURAT TUGAS
Nomor : 444/ / 437.52.5/ 2018

Dasar : Kegiatan Posyandu Lansia

MENUGASKAN :

1. Kepada: Nama : Dewi Indriati, Amd. Kep

NIP / NR.PTT : 52.004.2013
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Perawat Puskesmas

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Kelurahan Singosari dalam rangka

Posyandu Lansia Pos 5 tanggal 6 April 2018
2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggungjawab dan melaporkan
hasil pelaksanaannya kepada Pejabat yang berwenang
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Tugas ini akan diadakan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 5 April 2018

Pejabat Yang Berwenang,

Kepala UPT Puskesmas Gending

drg. PEKIK PITA MAHARTI

NIP . 19600907 198711 2003

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No. 175 A Gresik 61123
Telp. (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 444 / /437.52.5/2018

Tanggal : 5 April 2018

NO. PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Uang saku 25.000,-

(1 desa x 1 kali x Rp. 25.000)

JUMLAH Rp. 25.000,-

Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Gresik, 6 April 2018

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima,
Puskesmas Gending,

WIDIARTI Dewi Indriati, Amd. Kep

NIP. 196308212009012001 NRPTT. 52.004.2013

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 25.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 25.000,-
Sisa Kurang/lebih : Rp. -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. UMMI KHOIROH

NIP. 19740825 200604 2 016

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Gending

No. 444 / /437.52.5/2018 tgl 5 April
2018
 II MAKSUD TUJUAN : Posyandu Lansia
III WAKTU PELAKSANAAN : 6 April 2018
IV NAMA PETUGAS : Dewi Indriati, Amd. Kep
V DAERAH TUJUAN/INSTANSI : Kelurahan Singosari Pos 5
VI HADIR DALAM PERTEMUAN : Bidan, Posyandu, Perawat, Kader
VII PETUNJUK ARAHAN YANG : Pemeriksaan Posyandu Lansia
DIBERIKAN
VIII HASIL PERJALANAN DINAS : Jumlah lansia hadir : 42
Jumlah pasien diperiksa : 42
IX MASALAH/TEMUAN : -
X SARAN TINDAKAN : -
XI LAIN-LAIN : -

Gresik, 6 April 2018

Pelapor,

Dewi Indriati, Amd. Kep

.......
NRPTT. 52.004.2013