Parigi, 18 Februari 2019

Perihal : Permohonan Perpanjangan Surat Izin Praktek Bidan

Kepada YTH ;
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangandaran
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Irnawati Dewi Cahyati, AM.Keb
Tempat, tgl Lahir : Ciamis, 29 November 1990
Pekerjaan : Bidan di UPTD Puskesmas Parigi
Alamat Rumah : Dusun Cikalong Rt 05 Rw 02 Desa Cikalong Kec.Sidamulih Kab. Pangandaran
Dengan ini mengajukan permohonan kepada untuk pembuatan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir :
1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku di legalisir,
2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter,
3. Surat persetujuan dari atasan langsung tempat bekerja,
4. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 3 lembar, Pas foto 2x3 2 lembar
5. Foto Copy KTP,
6. Foto Copy Ijazah dilegalisir,
7. Surat pernyataan bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan bermaterai diketahui pimpinan,
8. Foto copy NPWP,

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, besar harapan dapat dikabulkan dan selanjutnya kami
akan mematuhi semua kewajiban dan segala ketentuan peraturan perundang - undangan.

Hormat saya,
Pemohon

Rema Nurhasanah, Amd.Keb