Pedoman Praktek Klinis: Suara serak (disfonia)

(Update)

Robert J. Stachler, MD 1, David O. Francis, MD, MS 2,

Seth R. Schwartz, MD, MPH 3, Cecelia C. Damask, DO 4,
Jerman P. Digoy, MD 5, Helene J. Krouse, PhD 6, Scott J. McCoy, DMA 7,
Daniel R. Ouellette, MD 8, Rita R. Patel, PhD, CCC-SLP 9, Charles (Charlie) W. Reavis 10,
Libby J. Smith, DO 11, Marshall Smith, MD 12, Steven W. Strode, MD, Med, MPH 13,
Puncak Woo, MD 14, dan Lorraine C. Nnacheta, MPH 15

Abstrak

Objektif. pedoman ini memberikan rekomendasi berbasis bukti pada pengobatan pasien dengan keluhan disfonia, yang ditandai
dengan perubahan kualitas vokal, pitch, kenyaringan, atau usaha mengeluarkan suara yang merusak komunikasi dan / atau
kualitas hidup. Disfonia mempengaruhi hampir sepertiga dari populasi pada beberapa aspek kehidupan. pedoman ini berlaku
untuk semua kelompok umur dievaluasi dalam pengaturan di mana dysphonia akan diidentifikasi atau dikelola. Hal ini ditujukan
untuk semua dokter yang terlibat untuk mendiagnosa dan mengobati pasien dengan disfonia.

Tujuan. Tujuan utama dari pedoman ini adalah untuk meningkatkan kualitas perawatan untuk pasien dengan disfonia,
berdasarkan bukti terbaik saat ini. Konsensus ahli untuk mengisi kesenjangan bukti, bila digunakan, secara eksplisit dinyatakan
dan didukung dengan profil bukti rinci untuk transparans. Tujuan khusus dari pedoman ini adalah untuk mengurangi variasi
yang tidak sesuai dalam perawatan, menghasilkan hasil kesehatan yang optimal, dan meminimalkan bahaya.
Untuk pembaruan pedoman ini, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation memilih sebuah panel
yang mewakili bidang praktik keperawatan canggih, bronchoesophagology, advokasi konsumen, kedokteran keluarga,
kedokteran geriatrik, kedokteran internal, Laryngology, neurologi, THT-kepala dan leher bedah, anak, pengguna suara
profesional, pulmonologi, dan patologi bahasa.

Laporan tindakan. Kelompok pedoman update membuat rekomendasi yang kuat untuk laporan tindakan kunci berikut (Kass): (1) Dokter
harus menilai pasien dengan disfonia dari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi faktor-faktor mana diperlukan
pemeriksaan laring segera. Ini termasuk, namun tidak terbatas pada, apakah sebelumnya menjalani prosedur bedah yang melibatkan
kepala, leher, atau dada; intubasi endotrakeal baru-baru ini; Kehadiran massa leher secara bersamaan; gangguan pernapasan atau stridor;
riwayat penyalahgunaan tembakau; dan apakah pasien adalah pengguna suara profesional. (2) Dokter harus menganjurkan terapi suara untuk pasien
dengan disfonia yang setuju untuk mendapatkan terapi suara

Kelompok pedoman update membuat rekomendasi untuk Kass berikut:

(1) Dokter harus mengidentifikasi dysphonia pada pasien dengan perubahan kualitas suara, pitch, kenyaringan, atau usaha untuk mengeluarkan suara yang
merusak komunikasi atau mengurangi kualitas hidup (QOL). (2) Dokter harus menilai pasien dengan disfonia dari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
untuk penyebab yang mendasari disfonia dan faktor-faktor yang memodifikasi manajemen. (3) Dokter harus melakukan laringoskopi, atau merujuk pada
dokter yang dapat melakukan laringoskopi, ketika dysphonia gagal tidak membaik dalam waktu 4 minggu atau terlepas dari durasi jika dicurigai adanya
penyebab yang serius. (4) Dokter harus melakukan laringoskopi diagnostik, atau merujuk pada dokter yang dapat melakukan laringoskopi diagnostik,
sebelum meresepkan terapi suara dan mendokumentasikan / mengkomunikasikan hasil laringoskopi ke terapis wicara (SLP / speech language pathologist).
(5) Dokter harus menganjurkan untuk operasi sebagai pilihan terapi untuk pasien dengan disfonia yang setuju untuk intervensi bedah, pada pasien yang
diduga keganasan, gejala jinak lesi kali lipat vokal yang tidak respon dengan terapui konservatif, atau adanya insufisiensi glotis. (6) Dokter harus
menawarkan, atau merujuk pada dokter yang dapat melakukan suntikan toksin botulinum untuk pengobatan dysphonia disebabkan oleh disfonia spasmodik
dan jenis dystonia laring lainnya. (7) Dokter harus memberi tahu pasien dengan disfonia tentang kontrol tindakan / preventif. (8) Dokter harus
mendokumentasikan resolusi, perbaikan atau gejala memburuk dari disfonia, atau perubahan kualitas hidup pasien dengan disfonia setelah pengobatan atau
observasi.

Kelompok pedoman update membuat secara tegas tidak merekomendasikan tindakan: (1) dokter seharusnya tidak meresepkan antibiotik secara rutin
untuk menangani disfonia. Kelompok guideline juga tidak merekomendasikan dokter untuk melakukan pemeriksaan computed tomography (CT)
atau magnetic resonanceimaging (MRI) untuk pasien dengan keluhan suara utama sebelum visualisasi laring. (2) Dokter seharusnya tidak meresepkan
obat untuk mengobati antireflux pada pasien dengan gejala disfonia,hanya berdasarkan gejala saja dengan dugaan gastroesophageal
reflux disease (GERD) atau laryngopharyngeal reflux (LPR), tanpa visualisasi laring. (3) Dokter harus tidak secara rutin meresepkan kortikosteroid untuk
pasien dengan disfonia sebelum visualisasi laring.
Tingkat kebijakan untuk rekomendasi berikut tentang laringoskopi setiap saat adalah pilihan: ( 1) Dokter dapat melakukan laringoskopi diagnostik setiap
waktu pada pasien dengan disfonia.

Penolakan. pedoman praktek klinis ini tidak dimaksudkan sebagai sumber lengkap bimbingan untuk mengelola disfonia (suara serak). Sebaliknya, ia dirancang untuk
membantu dokter dengan menyediakan kerangka kerja berbasis bukti untuk strategi pengambilan keputusan. Pedoman ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan
penilaian klinis atau mendirikan protokol untuk semua individu dengan kondisi ini, dan itu tidak dapat memberikan satu-satunya pendekatan yang tepat untuk
mendiagnosis dan mengelola masalah.

Perbedaan dari Pedoman Sebelumnya

1. Pendirian profil bukti baru untuk menyertakan

peran preferensi pasien, kepercayaan bukti, perbedaan pendapat, peluang peningkatan kualitas, dan pengecualian setiap mana pernyataan
aksi tidak berlaku
2. Pencantuman 3 pedoman baru, 16 ulasan baru sistematis, dan 4 percobaan terkontrol acak baru
3. Pencantuman advokat konsumen pada kelompok pedoman update
4. Perubahan ke 9 Kass dari pedoman asli
5. KAS (key action statement) 3 baru (eskalasi perawatan) dan KAS 13 (hasil)
6. Penambahan algoritma menguraikan Kass untuk pasien dengan
dysphonia

Kata kunci

disfonia, suara serak, perubahan suara, gangguan suara, gangguan suara, radang tenggorokan, suara, pedoman

Menerima 26 Mei 2017; direvisi 14 Agustus 2017; diterima 8 Desember

2017.

Disfonia (kelainan produksi suara) merupakan keluhan paling sering yang mempengaruhi hampir sepertiga populasi pada beberapa aspek kehidupan.
Istilah disfonia sering digunakan bergantian dengan suara serak; Namun, ini terminologi ini tidak tepat, karena suara serak merupakan gejala dari
perubahan kualitas suara yang dilaporkan oleh pasien, sedangkan dysphonia produksi suara gangguan produksi suara yang diamati oleh dokter. 4
Disfonia dapat mempengaruhi pasien dari segala usia dan jenis kelamin namun memiliki prevalensi meningkat pada guru, orang dewasa yang lebih tua, dan orang lain dengan tuntutan
vokal yang signifikan. 5-8 kenyataannya, masalah suara mempengaruhi 1 dari 13 orang dewasa setiap tahunnya. 9 Sementara pasien melaporkan penurunan yang signifikan dari suara, hanya
sedikit yang mencari perawatan medis untuk masalah suara. 9-11 Disfonia bertanggung jawab untuk seringnya kunjungan perawatan kesehatan dan beberapa miliar dolar dalam produktivitas
yang hilang setiap tahun dari absensi kerja. 12

Disfonia sering disebabkan oleh kondisi jinak atau kondisi yang membaik dengan sendirinya, tetapi juga dapat menjadi gejala utama dari kondisi yang
lebih serius atau progresif yang memerlukan diagnosis dan penanganan yang cepat.

praktik pedoman praktik klinis (CPG) ini adalah sebagai update dari, sekaligus
pengganti, pedoman yang diterbitkan pada tahun 2009 oleh American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF). 13
Update ini diharuskan oleh studi utama baru dan tinjauan sistematis yang
menunjukkan kebutuhan untuk memodifikasi rekomendasi klinis penting, serta
dengan waktu yang telah berlalu sejak pedoman asli. terdapat perubahan konten dan metodologi dari pedoman sebelumnya.

• Penggabungan profil bukti baru untuk menyertakan peran preferensi pasien, kepercayaan bukti, perbedaan pendapat, dan peluang
peningkatan kualitas

• Pencantuman 3 pedoman baru, 16 ulasan baru sistematis, dan 4 percobaan terkontrol acak baru (RCT)

• Pencantuman advokat konsumen pada kelompok pembaruan

pedoman (GUG)
• Perubahan 9 dari laporan tindakan kunci (KAS) dari pedoman asli
• New KAS 3 (eskalasi perawatan) dan KAS 13 (hasil)

• Penambahan algoritma menguraikan Kass untuk pasien dengan

Disfonia

Definisi kerja yang ditemukan di Tabel 1 dikembangkan oleh panel pedoman, dan mereka menganggap bahwa dysphonia mempengaruhi orang-orang secara berbeda. Populasi
sasaran untuk pedoman ini meliputi semua individu yang mengalami disfonia, tanpa memandang usia. pedoman ini ditujukan untuk semua dokter yang mendiagnosa dan
mengobati pasien dengan disfonia, dan itu berlaku untuk setiap pengaturan di mana dysphonia akan diidentifikasi, dipantau, diperlakukan, atau dikelola.

Stachler et al S3
Tabel 1. Terkait definisi Disfonia

perubahan kualitas vokal, pitch, kenyaringan, atau usaha untuk megeluarkan vokal yang merusak komunikasi sebagaimana dinilai oleh dokter dan /
disfonia atau mempengaruhi kualitas hidup

suara serak Gejala dari perubahan kualitas suara yang dilaporkan oleh pasien
Perburukan suara yang berhubungan dengan kualitas hidup penurunan yang dirasakan sendiri dalam fungsi atau penurunan status ekonomi sebagai akibat dari disfungsi suara terkait

disartria Sebuah gangguan bicara karena gangguan pergerakan struktur yang digunakan untuk bicara, termasuk bibir,
lidah, dan otot kompleks yang terlibat dalam artikulasi
dyspnea Sulit atau sesak napas,
disfagia gangguan menelan
laringoskopi Istilah yang digunakan untuk menggambarkan visualisasi laring. Kecuali ditentukan lain, penggunaannya dalam pedoman ini merujuk
pada laringoskopi indirect (visualisasi laring), yang dapat dilakukan dengan beberapa metode-termasuk pemeriksaan cermin,
pemeriksaan teleskop kaku, serat fleksibel optik, scope flexible distal chip. Setiap teknik laringoskopi memiliki indikasi diagnostik tertentu.

stroboscopy pencitraan laring tahap lanjut dirancang untuk memvisualisasikan kelainan getaran pita suara yang tidak bisa dinilai dengan
laringoskopi cahaya kontinyu. Ini menggunakan sinkronisasi lampu berkedip yang melewati laringoskop.

Ada sejumlah pasien dengan memodifikasi faktor untuk siapa banyak rekomendasi dari panduan ini dapat memberikan bimbingan diagnostik dan
pengobatan. Ada beberapa, meskipun tidak komprehensif, pembahasan faktor-faktor ini dan bagaimana mereka dapat memodifikasi terapi. Sebuah daftar
parsial meliputi operasi laring sebelumnya, prosedur bedah yang melibatkan leher atau mempengaruhi saraf laring berulang, intubasi endotrakeal baru-baru
ini, riwayat pengobatan radiasi pada leher, trauma laring langsung, kelainan kraniofasial, velopharyngeal insufisiensi, dan disartria (gangguan artikulasi).

Tujuan pedoman
Tujuan utama dari pedoman ini adalah untuk meningkatkan kualitas perawatan untuk pasien dengan disfonia, berdasarkan bukti terbaik saat ini. konsensus ahli untuk mengisi
kesenjangan bukti, bila digunakan, secara eksplisit dinyatakan dan didukung dengan profil bukti rinci untuk transparansi. Tujuan khusus dari pedoman ini adalah untuk mengurangi
variasi berlebihan dalam perawatan, menghasilkan hasil terapi yang optimal, dan meminimalkan bahaya. 14-17 Selain itu, kurangnya kesadaran tentang disfonia dan penyebabnya
adalah hambatan potensial untuk perawatan yang tepat. Sebagai contoh, sementara orang dewasa yang lebih tua mungkin mengalami perubahan suara sebagai bagian alami dari
penuaan, beberapa dysphonia pada populasi ini mungkin merupakan gejala dari penyakit lebih serius yang mendasari. Selain itu, orang tua dapat misperceive suara serak sebagai
normal untuk anak nya. Asumsi tersebut dapat mencegah atau menunda evaluasi, diagnosis, dan pengobatan kondisi serius yang mendasari. Peningkatan pendidikan antara semua
profesional kesehatan 18 memungkinkan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan meminimalisasi bahaya.

Pedoman ini berfokus pada sejumlah peluang peningkatan kualitas, yang dianggap paling penting oleh kelompok kerja, dan tidak dimaksudkan untuk menjadi, panduan umum
komprehensif untuk mengelola semua pasien dengan disfonia. Hal ini tidak dimaksudkan untuk menjadi alat untuk dimanfaatkan oleh pembayar pihak ketiga untuk

mendefinisikan atau menolak penggantian (pada asuransi) untuk kondisi ini. Dalam konteks ini, tujuannya adalah untuk menentukan tindakan yang dapat diambil dokter, terlepas dari disiplin,
untuk memberikan perawatan yang berkualitas. Sebaliknya, pernyataan dalam pedoman ini tidak dimaksudkan untuk membatasi atau membatasi perawatan yang diberikan oleh dokter
berdasarkan penilaian dari masing-masing pasien.

Pedoman ini membahas identifikasi, diagnosis, pengobatan, dan pencegahan dysphonia. Selain itu, menyoroti dan update kebutuhan dan pilihan
manajemen pada populasi khusus dan di antara pasien yang memiliki faktor resiko. Selanjutnya, pedoman ini dimaksudkan untuk meningkatkan
diagnosis yang akurat dari disfonia dan penyebab yang mendasarinya, mempromosikan pilihan terapi yang sesuai dengan penilaian hasil, dan
meningkatkan konseling dan pendidikan untuk pencegahan dan pengelolaan dysphonia.

Beban disfonia
Prevalensi disfonia
Analisis data cross-sectional dari database perwakilan nasional besar klaim medis pada tahun 2001 mengungkapkan prevalensi titik dysphonia menjadi 0,98% (536.943
pasien dengan disfonia per 55.000.000 pasien) pada populasi Yang mencari pengobatan. 1 Konsisten dengan penelitian sebelumnya, angka kejadian yang lebi h tinggi
pada perempuan (1,2% vs 0,7% untuk laki-laki) dan pada Mereka > 70 tahun (2,5% vs 0,6% -1,8% untuk semua kelompok usia lainnya). 19-22
Diagnosis terkait dysphonia menurut International Classification of Disease, 9th revision, yang paling umum digunakan oleh dokter yaitu laringitis akut, disfonia non spesifik,
lesi jinak pita suara (misalnya, kista, polip, nodul), dan radang tenggorokan kronis. Prevalensi yang sebenarnya dari kondisi yang berhubungan dengan disfonia kemungkinan lebih
tinggi, karena kebanyakan pasien dengan perubahan suara tidak “mencari pengobatan,” terutama jika disfonia adalah sementara dan terkait dengan infeksi saluran pernapasan atas.
19 Sebuah studi sebelumnya yang disurvei secara acak orang dewasa yang tidak mencari pengobatan di Iowa dan Utah dan melaporkan risiko seumur hidup kumulatif 29,9% dari

gangguan suara sebelum usia 65 tahun. 19

biaya

Biaya mengobati disfonia cukup signifikan. Biaya langsung disfonia, seperti yang diperkirakan dari sebuah studi database yang administratif yang besar, adalah senilai US $ 577
hingga US $ 953 per pasien per tahun. Jika diperkirakan 5,2 juta pasien dengan disfonia mencari pengobatan per tahun, ini akan diterjemahkan ke dalam keseluruhan biaya
perawatan kesehatan langsung hingga US $ 13,5 miliar. 23 Untuk perspektif, biaya ini sebanding dengan yang dihabiskan untuk kondisi seperti penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK), asma, diabetes, dan rhinitis alergi.

Konsekuensi kualitas hidup

Disfonia terutama mempengaruhi kualitas hidup (QOL), kecuali bila itu adalah pertanda kondisi yang lebih serius (misalnya, dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian atau
morbiditas). konsekuensi kualitas hidup dari dysphonia substansial dan dapat melemahkan. pasien yang terkena sering menderita isolasi sosial, depresi, kecemasan, terjawab kerja, upah yang
hilang, dan perubahan gaya hidup. 11,19,24,25

Studi gangguan suara melaporkan implikasi QOL dan kerugian produktivitas kerja sebanding dengan pasien asma, sindrom koroner akut, depresi, dan COPD
dengan varian yang lebih parah (misalnya, kelumpuhan unilateral pita suara) memiliki kualitas hidup secara substansial lebih buruk dan lebih kerugian produktivitas. 10,26

Disfonia sebagai Gejala Penyakit yang mendasari

Disfonia adalah gejala umum untuk banyak penyakit. Hal ini penting untuk mengenali bahwa pasien dengan kanker kepala dan leher mungkin hadir dengan disfonia.
Dalam kelompok ini, kegagalan untuk mengevaluasi laring dapat menunda diagnosis kanker, sehingga pementasan yang lebih tinggi, perlu pengobatan lebih agresif,
dan tingkat kelangsungan hidup berkurang. 27 Kondisi lain yang menyebabkan disfonia adalah neurologis (misalnya, vokal kali lipat kelumpuhan, spasmodik dysphonia
[SD], tremor esensial, penyakit Parkinson, amyotrophic lateral sclerosis, multiple sclerosis), gastrointestinal (misalnya, refluks, eosinophilic esophagitis), rematologi /
autoimun (misalnya, arthritis rematik, sindrom Sjögren, sarkoidosis, amiloidosis, granulomatosis dengan polyangiitis), alergi, paru (misalnya, PPOK), muskuloskeletal
(misalnya, ketegangan otot dysphonia [MTD], fibromyalgia, cervicalgia), (gangguan suara fungsional psikologis), trauma (misalnya , laring fraktur, cedera inhalasi, cedera
iatrogenik, tumpul / trauma penetrasi), dan infeksi (misalnya, kandidiasis), antara lain. Prevalensi dysphonia dalam kondisi ini bervariasi. Sebagai contoh, pasien dengan
SD atau dystonia laring lainnya hampir universal terwujud dengan disfonia.

Otot Ketegangan disfonia

Arus Klasifikasi Internasional Penyakit, Revisi Kesembilan atau Revisi kesepuluh Kode yang tepat untuk gangguan suara. Sangat mungkin bahwa sebagian besar pasien
dengan disfonia spesifik dan laryngitis kronis diidentifikasi dalam studi database yang administratif yang besar tersebut akhirnya didiagnosis dengan MTD. Kondisi ini
adalah gangguan suara yang merupakan 10% sampai 40% dari beban kasus di pusat-pusat suara, 28 dan hal ini ditandai dengan meningkatnya ketegangan
muskuloskeletal laring dengan perekrutan yang berlebihan di laring dan faring dengan gangguan bersamaan parameter getaran efisien. 29 MTD adalah lebih
diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder. Utama terjadi tanpa adanya gangguan laring tetap diidentifikasi, sementara sekunder merujuk pada MTD yang terjadi
bersamaan dengan gangguan laring. 30 Kedua jenis hadir dengan variabel simtomatologi, termasuk perubahan suara, kelelahan vokal, produksi suara effortful,
perubahan lapangan kebiasaan, mengurangi jangkauan vokal, nyeri dengan menggunakan suara, kram otot dan kekakuan leher.

Disfonia dan Umur

gangguan suara mempengaruhi semua usia, tetapi beberapa bukti menunjukkan bahwa risiko lebih tinggi di pediatrik dan
lanjut usia (> 65 tahun) populasi. Diperkirakan 23,4% dari anak-anak memiliki dysphonia di beberapa titik, 31-34 dengan
peningkatan prevalensi di kalangan anak laki-laki dan orang-orang dalam rentang usia 8 sampai 14 tahun.35 Prevalensi
juga jauh lebih tinggi di antara orang dewasa yang lebih tua dengan presbylarynx (yaitu, perubahan laring yang berkaitan
dengan usia). 8,20,36-43
MerekaDalam database klaim asuransi administrasi besar perwakilan nasional,1,22tingkat prevalensi dysphonia dalam mencari pengobatan populasi lanjut usia adalah 1,3% di
antara mereka berusia 60 sampai 69 tahun dan 2,5% di antara pasien> 70 tahun. 1 diagnosis yang paling umum dikodekan dalam kelompok ini adalah
laringitis akut dan kronis, disfonia spesifik, dan lesi laring. Sebuah studi sebelumnya yang disurvei non-pengobatan mencari relawan tua melaporkan bahwa
47% memiliki gangguan suara selama hidup mereka dan 29% secara aktif mengalami disfonia. 44 Studi lain yang disurvei 120 penghuni tua dari fasilitas hidup
mandiri di Atlanta dan menemukan titik prevalensi 20-persentase gangguan suara berdasarkan skor QOL voice related. 45

Disfonia dan Pekerjaan

Orang-orang di panggilan dengan tuntutan vokal yang tinggi telah meningkatkan kemungkinan mengembangkan dysphonia. Ini termasuk, namun tidak terbatas pada, penyanyi dan penghibur,
46,47 profesional hukum, 48 guru, 49,50 telemarketer, 5,51,52 aerobik instruktur, 6 klerus, 48 dan pelatih. 53
Disfonia dapat mempengaruhi kemampuan seseorang untuk bekerja. 54 Diperkirakan 28 juta pekerja di masalah pengalaman suara Amerika Serikat sehari-hari. 48 Dalam
populasi umum, 7,2% dari individu yang disurvei terjawab bekerja untuk ≥1 hari lagi dalam tahun sebelumnya karena masalah suara, 19 dan 1 dari 10 individu dengan
gangguan suara mengajukan klaim cacat jangka pendek. 55 Bahkan, 20% guru kehilangan pekerjaan karena disfonia, 21 dan ketidakhadiran di pekerjaan ini saja telah
dikaitkan konsekuensi ekonomi dari $ 2,5 miliar di Amerika Serikat setiap tahunnya. 48

disfonia iatrogenik
Cedera kali lipat vokal setelah intubasi adalah umum, dengan perkiraan luas mulai dari 2,3% menjadi 84%, tergantung pada rentang usia yang dinilai (bayi vs
dewasa), definisi cedera, dan metodologi pemastian. 56-59 tingkat diperkirakan disfonia yang dihasilkan dari cedera pada saraf laring berulang setelah
tiroidektomi dan operasi tulang belakang leher anterior juga berkisar luas dalam literatur: 0,85% ke 8,5% 60-69 dan 1,69% untuk 24,2%, 70-73 masing-masing.
Prosedur Jantung untuk anak-anak dan orang dewasa merupakan sumber lain dari cedera saraf laring berulang. 74-77 Hal ini penting untuk menekankan bahwa rentang
luas terdaftar dikaitkan dengan kriteria yang berbeda penilaian, desain studi dan metodologi pemastian, dan populasi pasien dipertimbangkan dan menyoroti
kurangnya keseluruhan pemahaman beban tingkat populasi penyakit yang berhubungan dengan suara iatrogenik.

Efek samping obat

efek samping obat yang etiologi lain dan kontributor dysphonia. Sementara banyak obat memiliki dysphonia sebagai efek samping
potensial, dihirup steroid dan agen pengeringan (misalnya, antikolinergik, 78,79 antihistamin, 80 dekongestan, Nasional Clearing house,
PubMed Search, dan CINAHL. 80 dan antihipertensi 81) paling erat terkait dengan disfonia. inhaler steroid dapat menyebabkan jamur
dan laryngitis nonspesifik. 82-85 obat pengeringan dikaitkan dengan 2.32- dan 4.52 kali lipat peningkatan kemungkinan dysphonia dalam
studi cross sectional baru-baru ini. 78

Hasil Tindakan CPG

Hasil utama dipertimbangkan dalam pedoman ini diukur perubahan kualitas hidup. hasil sekunder mencakup penilaian bahaya (misalnya, komplikasi dan efek samping).
konsekuensi ekonomi, kepatuhan terhadap terapi, absensi, fungsi komunikasi, dan pemanfaatan pelayanan kesehatan yang berhubun gan dengan suara juga
dipertimbangkan. Prevalensi tinggi, individu yang signifikan dan implikasi sosial, keragaman intervensi, dan kurangnya konsensus membuat kondisi yang penting untuk
up-todate berbasis bukti praktek pedoman.

metode
Metode umum
Dalam pengembangan pembaruan ini dari CPG berbasis bukti, metode yang diuraikan di AAO-HNSF ini “Pedoman Clinical Practice Pembangunan Manual,
Edisi Ketiga” yang diikuti secara eksplisit

Sebuah rancangan suara serak pedoman asli 13 dikirim ke sebuah panel peninjau ahli dari bidang praktik keperawatan canggih, bronchoesophagology,
advokasi konsumen, kedokteran keluarga, kedokteran geriatrik, kedokteran internal, Laryngology, neurologi, THT-kepala dan operasi leher, pediatri, guru
suara profesional, farmasi, dan pidato bahasa patologi. Beberapa anggota kelompok memiliki pengalaman yang signifikan dalam mengembangkan CPGs.
The pengulas menyimpulkan bahwa laporan tindakan pedoman asli tetap berlaku tetapi harus diupdate dengan sedikit modifikasi. Saran juga dibuat untuk
Kass baru.

Sastra Pencarian

Seorang spesialis informasi yang dilakukan 3 pencarian literatur dari Desember 2015 sampai April 2016 menggunakan strategi penyaring divalidasi untuk mengidentifikasi CPGs,
tinjauan sistematis, dan RCT. istilah pencarian yang digunakan adalah sebagai berikut: ( “suara serak” [MESH Syarat] ATAU “suara serak” [tw] ATAU “serak” [tw] ATAU “aphonia”
[MESH Syarat] ATAU “aphonia” [tw] ATAU “fonasi gangguan” [tw] ATAU “dysphonia” [MESH Syarat] ATAU “dysphonia” [tw] ATAU “fonasi gangguan”[tw] ATAU‘gangguan
suara’[tw] ATAU‘gangguan suara’[tw] ATAU‘gangguan vokal’[tw] ATAU‘gangguan vokal’[tw] OR laringitis [tw] ATAU‘laring gangguan’[tw] OR “laring
gangguan” [tw]). pencarian ini digunakan untuk menangkap semua bukti populasi dengan memasukkan semua perawatan dan hasil yang relevan.

Pencarian berbahasa Inggris dilakukan di beberapa database: HSTAT, AHRQ, BIOSIS Previews, CAB Abstracts, AMED, EMBASE, GIN Internasional
Pedoman Perpustakaan, Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic, BERANI, HTA Database, NHS EED), Australian National Kesehatan dan Medical
Research Council, Selandia Baru Pedoman Group, SIGN, TRIP database, CMA Infobase, Pedoman NasionalClearinghouse, PubMed Search, dan Pencarian
berbahasa Inggris awal diidentifikasi 106 CPGs, 561 ulasan sistematis, dan 516 RCT diterbitkan pada tahun 2008 atau lambat. CPGs dimasukkan jika mereka memenuhi
kriteria kualitas (1) ruang lingkup eksplisit dan tujuan, (2) keterlibatan multidisiplin pemangku kepentingan, (3) tinjauan literatur sistematis, (4) sistem eksplisit
untuk peringkat bukti, dan (5) sistem eksplisit untuk menghubungkan bukti untuk rekomendasi. tinjauan sistematis ditekankan dan termasuk jika
mereka memenuhi kriteria kualitas (1) tujuan yang jelas dan metodologi, (2) strategi pencarian eksplisit, dan (3) metode ekstraksi data yang valid.
RCT dimasukkan jika mereka memenuhi kriteria kualitas sebagai berikut: (1) uji coba yang terlibat studi pengacakan; (2) uji coba digambarkan
sebagai double-blind; dan (3) uji coba dilambangkan gambaran yang jelas tentang penarikan dan putus sekolah dari peserta studi. Setelah
penghapusan duplikat, referensi yang tidak relevan, dan artikel bahasa non-Inggris, 6 CPGs, 55 ulasan sistematis, dan 24 RCT dipertahankan.
Dalam kasus tertentu, pencarian yang ditargetkan dilakukan oleh anggota GUG untuk mengatasi kesenjangan dari pencarian sistematis
diidentifikasi secara tertulis pedoman dari Juni 2016 hingga Februari 2017. Oleh karena itu, secara total, bukti yang mendukung pedoman ini
mencakup 3 CPGs, 16 ulasan sistematis, dan 4 RCT. Rekomendasi di CPG ini didasarkan pada tinjauan sistematis diidentifikasi oleh spesialis
informasi profesional menggunakan strategi pencarian eksplisit. Bukti latar belakang tambahan termasuk RCT dan studi observasional, yang
diperlukan, untuk melengkapi tinjauan sistematik atau untuk mengisi kesenjangan ketika tinjauan itu tidak tersedia. Dalam kasus tertentu,
pencarian yang ditargetkan dilakukan oleh anggota GUG untuk mengatasi kesenjangan dari pencarian sistematis diidentifikasi secara tertulis
pedoman dari Juni 2016 hingga Februari 2017. Oleh karena itu, secara total, bukti yang mendukung pedoman ini mencakup 3 CPGs, 16 ulasan
sistematis, dan 4 RCT. Rekomendasi di CPG ini didasarkan pada tinjauan sistematis diidentifikasi oleh spesialis informasi profesional menggunakan
strategi pencarian eksplisit. Bukti latar belakang tambahan termasuk RCT dan studi observasional, yang diperlukan, untuk melengkapi tinjauan
sistematik atau untuk mengisi kesenjangan ketika tinjauan itu tidak tersedia. Dalam kasus tertentu, pencarian yang ditargetkan dilakukan

AAO-HSNF mengumpulkan GUG mewakili disiplin praktik keperawatan canggih bronchoesofagologi, advokasi konsumen, kedokteran keluarga,
kedokteran geriatrik, kedokteran internal, laringologi, neurologi, otolaringologi bedah kepala dan leher, pediatri, pengguna suara profeional,
pulmonologi dan ahli patologi bicara. GUG memiliki beberapa panggilan konferensi dan 1-di orang pertemmuan selama yang didefinisikan lingkup
dan tujuan memperbarui pedoman,komentar di review dari review panel ahli untuk setiapKAS, mengidentifikasi pelunag peningkatan kualitas
lainnya, meninjau hasil pencarian literatur dan disusun dokumen.

Bukti profil untuk setiap pernyataan dalam pedoman sebelumnya kemudian diubah menjadi profil pernyataan aksi diperluas untuk konsistensi
dengan standar pembangunan kita saat ini. 88 informasi ditambahkan ke laporan tindakan profil mengenai peluang peningkatan kualitas, tingkat
kepercayaan bukti, perbedaan pendapat, peran preferensi pasien, dan pengecualian setiap mana pernyataan aksi tidak berlaku. New Kass dikembangkan
dengan eksplisit dan transparan protokol apriori untuk menciptakan pernyataan ditindaklanjuti berdasarkan bukti-bukti pendukung dan keseimbangan
terkait manfaat dan bahaya. software pendukung keputusan elektronik (BRIDGE-Wiz; Yale Center for Medical Informatics, New Haven, Connecticut)
digunakan untuk memfasilitasi pembuatan rekomendasi ditindaklanjuti dan profil bukti. 87

Meja 2. Kelas agregat Bukti oleh Pertanyaan Type. Sebuah

Kelas CEBM Tingkat Pengobatan
SEBUAH 1 review sistematis b dari
percobaan acak
B 2 percobaan acak atau studi
observasional dengan efek
dramatis atau bukti yang
sangat konsisten
C 3-4 Nonrandomized atau historis
studi terkontrol, termasuk
kasus-kontrol dan studi
observasional
Membahayakan
review sistematis b
dari percobaan acak, studi
casecontrol bersarang, atau
studi observasional dengan
efek dramatis
percobaan acak atau studi
observasional dengan efek
dramatis atau bukti yang
sangat konsisten
kohort dikendalikan
nonrandomized atau tindak
lanjut studi (postmarketing
surveillance) dengan jumlah
yang cukup untuk
menyingkirkan bahaya umum;
kasus-series, casecontrol, atau
studi historis dikendalikan
Diagnosa
review sistematis b studi cross-
sectional dengan standar
referensi diterapkan secara
konsisten dan menyilaukan
Studi cross-sectional dengan
standar referensi diterapkan
secara konsisten dan
menyilaukan
Studi nonconsecutive; studi
kasus-kontrol; atau studi
dengan standar referensi
miskin, nonindependent, atau
tidak konsisten diterapkan
Prognosa
review sistematis b studi kohort
awal c
penelitian kohort Inception c
penelitian kohort, kelompok kontrol
dari uji coba secara acak, studi
kasus seri atau casecontrol, atau
poorquality studi prognostik
kohort
D 5 melaporkan kasus, penalaran mekanisme berbasis, atau penalaran dari prinsip pertama

X N/A situasi yang luar biasa di mana studi validasi tidak dapat dilakukan dan ada dominan yang jelas manfaat lebih bahaya

Singkatan: CEBM, Oxford Pusat Kedokteran Berbasis Bukti; N / A, tidak berlaku.

Sebuah Diadaptasi dari Howick dan rekan kerja. 90 b Sebuah tinjauan sistematis dapat diturunkan ke tingkat B karena keterbatasan studi,
heterogenitas, atauketidaktepatan.
c Sekelompok individu diidentifikasi untuk studi berikutnya pada titik seragam di awal perjalanan dari kondisi kesehatan tertentu atau sebelum kondisi berkembang.

pedoman yang diperbarui menjalani Pedoman Keterlaksanaan Appraisal untuk menilai kepatuhan terhadap standar methodologic, untuk
meningkatkan kejelasan rekomendasi, dan untuk memprediksi potensi hambatan untuk implementasi. 88 The GUG menerima penilaian Ringkasan
dan dimodifikasi draft lanjutan dari pedoman berdasarkan penilaian. Draft akhir dari CPG diperbarui direvisi per komentar yang diterima selama
review multidisiplin rekan, komentar publik terbuka, dan jurnal editorial peer review. Sebuah proses review yang dijadwalkan akan terjadi pada 5
tahun dari publikasi atau lebih cepat jika pertimbangan baru yang menarik bukti waran sebelumnya.

Klasifikasi Laporan Bukti Berbasis

Pedoman dimaksudkan untuk menghasilkan hasil kesehatan yang optimal bagi pasien, untuk meminimalkan kerugian, dan untuk mengurangi pantas variasi dalam
perawatan klinis. Pendekatan berbasis bukti untuk ditetapkan dalam pedoman pengembangan mengharuskan bukti yang mendukung
kebijakan diidentifikasi, dinilai, dan diringkas dan link eksplisit antara bukti dan pernyataan didefinisikan. pernyataan berbasis bukti
mencerminkan baik kualitas bukti dan keseimbangan manfaat dan bahaya yang diantisipasi ketika pernyataan itu diikuti. Definisi untuk
laporan evidencebased tercantum dalam Meja 2 89,90 dan Tabel 3. 91

Pedoman tidak dimaksudkan untuk menggantikan penilaian profesional melainkan dapat dilihat sebagai kendala relatif pada kebijaksanaan
dokter individu dalam keadaan klinis tertentu. Kurang sering variasi dalam praktek diharapkan untuk “rekomendasi kuat” dibandingkan dengan
“rekomendasi.” “Options” menawarkan kesempatan yang paling untuk variabilitas praktek. 91

Dokter harus selalu bertindak dan memutuskan dengan cara yang mereka percaya akan terbaik melayani kepentingan dan kebutuhan pasien
mereka, terlepas dari rekomendasi pedoman. Mereka juga harus beroperasi dalam lingkup mereka praktek dan menurut pelatihan mereka.
Pedoman mewakili penilaian terbaik dari tim dokter yang berpengalaman dan methodologists menyikapi bukti ilmiah untuk topik tertentu. 91
Membuat rekomendasi tentang praktik kesehatan melibatkan penilaian nilai pada keinginan berbagai hasil terkait dengan pilihan manajemen.
Nilai-nilai yang diterapkan oleh panel pedoman berusaha untuk meminimalkan kerugian dan mengurangi yang tidak perlu dan tidak pantas
terapi. Tujuan utama dari panel itu harus transparan dan eksplisit tentang bagaimana nilai-nilai yang diterapkan dan untuk mendokumentasikan proses.

Pengungkapan keuangan dan Konflik Kepentingan

Biaya pengembangan pedoman ini, termasuk biaya perjalanan dari semua anggota panel, tertutup penuh oleh AAO-HNSF. Potensi
konflik kepentingan untuk semua anggota panel dalam 2 tahun terakhir disusun dan didistribusikan sebelum panggilan konferensi
pertama. Setelah meninjau dan diskusi tentang pengungkapan ini, 92 panel menyimpulkan bahwa individu dengan potensi konflik bisa
tetap pada panel jika mereka (1) mengingatkan panel potensi konflik sebelum diskusi terkait, (2) recused diri dari diskusi terkait jika
diminta oleh panel, dan (3) sepakat untuk tidak untuk membahas segala aspek dari pedoman dengan industri sebelum publikasi. Terakhir,
panelis diingatkan bahwa konflik kepentingan melampaui hubungan keuangan dan mungkin termasuk pengalaman pribadi, bagaimana
peserta mencari nafkah, dan ditetapkan sebelumnya “saham” peserta dalam masalah. 93

Tabel 3. Definisi Pedoman Laporan Bukti Berbasis.

Pernyataan Definisi Implikasi

Rekomendasi kuat Sebuah rekomendasi kuat berarti bahwa manfaat
dari pendekatan yang direkomendasikan jelas melebihi
kerugian (atau yang bahaya jelas melebihi manfaat, dalam
kasus rekomendasi negatif yang kuat) dan bahwa kualitas
bukti yang mendukung sangat baik (grade A atau B). Sebuah
Dokter harus mengikuti rekomendasi kuat kecuali alasan
yang jelas dan menarik untuk pendekatan alternatif
hadir.

Dalam beberapa keadaan diidentifikasi dengan jelas, rekomendasi yang

kuat dapat dibuat atas dasar bukti yang lebih rendah ketika bukti
berkualitas tinggi tidak mungkin untuk mendapatkan dan manfaat yang
diharapkan sangat lebih besar daripada merugikan.
Rekomendasi Rekomendasi berarti bahwa manfaat melebihi kerugian (atau yang Dokter juga harus umumnya mengikuti rekomendasi tapi harus
bahaya melebihi manfaat, dalam kasus rekomendasi negatif), tetapi tetap waspada terhadap informasi baru dan sensitif terhadap
bahwa kualitas bukti tidak sekuat (grade B atau C). Sebuah Dalam preferensi pasien.
beberapa keadaan diidentifikasi dengan jelas, rekomendasi dapat
dibuat atas dasar bukti yang lebih rendah ketika bukti berkualitas
tinggi tidak mungkin untuk mendapatkan dan manfaat yang
diharapkan lebih besar daripada merugikan.

Pilihan Sebuah pilihan berarti baik bahwa kualitas bukti yang ada adalah tersangka Dokter harus fleksibel dalam pengambilan keputusan mereka mengenai praktek
(kelas D) Sebuah atau bahwa studi welldone (grade A, B, atau C) Sebuah menunjukkan yang tepat, meskipun mereka dapat menetapkan batas pada alternatif.
keuntungan yang jelas sedikit untuk satu pendekatan versus lain. preferensi pasien harus memiliki peran yang mempengaruhi besar.

Laporan pedoman Key Aksi

Setiap pernyataan berbasis bukti diatur dengan cara yang sama: sebuah KAS berbasis bukti dalam huruf tebal, diikuti oleh kekuatan dari
rekomendasi dalam huruf miring. Setiap KAS diikuti oleh “profil pernyataan aksi,” yang berisi daftar peluang peningkatan kualitas, kualitas bukti
agregat, tingkat kepercayaan bukti, risiko dan biaya melaksanakan tindakan yang ditentukan sebagaimana ditentukan oleh panel, dan manfaat-
bahaya penilaian. Selain itu, ada pernyataan eksplisit dari setiap pertimbangan nilai, peran preferensi pasien, klarifikasi dari setiap ketidakjelasan
disengaja oleh panel, pengecualian untuk pernyataan, setiap perbedaan pendapat, dan pernyataan pengulangan kekuatan rekomendasi.
Beberapa paragraf selanjutnya membahas dasar bukti yang mendukung pernyataan tersebut.

T mampu 4 menyajikan gambaran dari setiap pernyataan berbasis bukti dalam pedoman ini.
Untuk keperluan pedoman ini, pengambilan keputusan bersama

merujuk pada pertukaran informasi mengenai risiko pengobatan dan manfaat, serta ekspresi preferensi pasien dan nilai-nilai, yang mengakibatkan
tanggung jawab bersama dalam keputusan mengenai pengobatan dan perawatan. 94 Dalam kasus di mana bukti lemah atau manfaat tidak jelas,
praktek pengambilan keputusan bersama adalah sangat berguna, dimana keputusan manajemen dibuat oleh upaya kolaborasi antara dokter dan
pasien diinformasikan. Faktor yang berhubungan dengan keinginan pasien meliputi, tetapi tidak terbatas pada, manfaat mutlak (nomor yang
diperlukan untuk mengobati), efek samping (jumlah yang diperlukan untuk menyakiti), biaya obat-obatan atau prosedur, dan frekuensi dan durasi
pengobatan.

PERNYATAAN 1. IDENTIFIKASI VOICE NORMAL: Dokter harus mengidentifikasi dysphonia pada pasien dengan kualitas diubah suara, pitch,
kenyaringan, atau usaha vokal yang merusak komunikasi atau mengurangi kualitas hidup. Rekomendasi didasarkan pada studi observasional
dengan jumlahlebih besar dari manfaat lebih bahaya.

Tabel 4. Ringkasan Laporan Bukti Berbasis.

Pernyataan Tindakan Kekuatan

1. Identifikasi suara yang abnormal Dokter harus mengidentifikasi dysphonia pada pasien dengan kualitas diubah suara, pitch, kenyaringan, Rekomendasi
atau usaha vokal yang merusak komunikasi atau mengurangi kualitas hidup.

2. Mengidentifikasi penyebab Dokter harus menilai pasien dengan disfonia oleh sejarah dan pemeriksaan fisik untuk Rekomendasi
dysphonia mendasari penyebab disfonia dan faktor-faktor yang memodifikasi manajemen.

3. Eskalasi perawatan Dokter harus menilai pasien dengan disfonia oleh sejarah dan pemeriksaan fisik untuk rekomendasi kuat
mengidentifikasi faktor-faktor mana evaluasi laring dipercepat ditunjukkan. Ini termasuk
tetapi tidak terbatas pada prosedur bedah yang melibatkan kepala, leher, atau dada;
intubasi endotrakeal baru-baru ini; Kehadiran massa leher bersamaan; gangguan
pernapasan atau stridor; riwayat penyalahgunaan tembakau; dan apakah pasien adalah
pengguna suara profesional.

4a. Laringoskopi dan disfonia
4b. Perlu untuk laringoskopi di persisten
dysphonia
Dokter dapat melakukan laringoskopi diagnosis setiap waktu pada pasien dengan Pilihan
disfonia.
Dokter harus melakukan laringoskopi, atau merujuk pada dokter yang dapat melakukan Rekomendasi
laringoskopi, ketika dysphonia gagal untuk menyelesaikan atau memperbaiki dalam waktu
4 minggu atau terlepas dari durasi jika penyebab serius dicurigai.

5. Pencitraan dokter harus tidak memperoleh computed tomography (CT) atau magnetic resonance rekomendasi terhadap
imaging (MRI) untuk pasien dengan keluhan suara utama sebelum visualisasi
laring.
 6. obat antireflux dan disfonia dokter harus tidak resep obat antireflux untuk mengobati dysphonia terisolasi rekomendasi terhadap
berdasarkan gejala saja dikaitkan dengan dugaan penyakit gastroesophageal
reflux (GERD) atau laryngopharyngeal reflux (LPR), tanpa visualisasi laring.

7. Terapi kortikosteroid dokter harus tidak secara rutin meresepkan kortikosteroid untuk pasien dengan rekomendasi terhadap
disfonia sebelum visualisasi laring.
8. Terapi antimikroba dokter harus tidak secara rutin meresepkan antibiotik untuk mengobati dysphonia. rekomendasi kuat terhadap

9a. Laringoskopi sebelum menyuarakan Dokter harus melakukan laringoskopi diagnostik, atau merujuk pada dokter yang Rekomendasi
terapi dapat melakukan laringoskopi diagnostik, sebelum meresepkan terapi suara dan
dokumen / mengkomunikasikan hasil ke terapis wicara(SLP).

9b. Advokasi untuk terapi suara Dokter harus menganjurkan terapi suara untuk pasien dengan disfonia dari penyebab setuju rekomendasi kuat
untuk menyuarakan terapi.
10. Bedah Dokter harus menganjurkan untuk operasi sebagai pilihan terapi untuk pasien Rekomendasi
dengan disfonia dengan kondisi setuju untuk intervensi bedah, seperti
diduga keganasan, gejala jinak lesi kali lipat vokal yang tidak menanggapi
manajemen konservatif, atau insufisiensi glotis.

11. Botulinum toxin Dokter harus menawarkan, atau merujuk pada dokter yang dapat menawarkan, suntikan Rekomendasi
toksin botulinum untuk pengobatan dysphonia disebabkan oleh disfonia spasmodik dan
jenis-jenis laring dystonia.
12. Pendidikan / pencegahan Dokter harus memberitahu pasien dengan disfonia tentang kontrol tindakan / Rekomendasi
preventif.
13. Hasil Dokter harus mendokumentasikan resolusi, perbaikan, atau gejala memburuk dari dysphonia Rekomendasi
atau perubahan kualitas hidup antara pasien dengan disfonia setelah pengobatan atau
observasi.

Aksi Pernyataan Profil: 1

• Kualitas kesempatan perbaikan: Untuk mempromosikan kesadaran dysphonia oleh semua dokter sebagai kondisi yang
mungkin memerlukan intervensi atau investigasi tambahan. Strategi Mutu Nasional domain: Pencegahan dan Pengobatan
Memimpin Penyebab Morbidity and Mortality.
• kualitas agregat bukti: Grade C, studi observasional untuk gejala, dengan 1 ulasan sistematis kualitas hidup pada gangguan suara dan 2
ulasan yang sistematis tentang efek samping obat

• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi

• Manfaat: pengakuan tepat waktu kebutuhan untuk mencari etiologi yang mendasari; mengidentifikasi pasien yang mungkin manfaat
dari pengobatan; mencegah persepsi dysphonia sebagai kondisi sepele yang tidak menjamin perhatian
• Risiko, bahaya, biaya: kecemasan Potensi berkaitan dengan diagnosis; waktu dikeluarkan dalam diagnosis, dokumentasi, dan diskusi

• Penilaian manfaat-bahaya: dominan manfaat lebih bahaya

• pertimbangan nilai: Kelompok percaya bahwa ini adalah komponen penting untuk merawat pasien dengan suara berubah, tapi itu
dibatasi dari menelepon rekomendasi kuat ini dari kurangnya A- atau bukti B-tingkat
• Disengaja ketidakjelasan: Tidak ada

• Peran preferensi pasien: Kecil

• Pengecualian: Tidak ada

• Kebijakan Level: Rekomendasi

• Perbedaan pendapat: Tidak ada

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mempromosikan kesadaran dysphonia sebagai suatu kondisi yang dapat menurunkan kualitas hidup pasien atau
sebagai pertanda kondisi yang mendasari serius (misalnya, dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian atau morbiditas). diagnosis diusulkan (disfonia)
didasarkan ketat pada kriteria klinis dan tidak memerlukan pengujian. Suara serak adalah pasien-dan

/ atau gejala proxy dilaporkan kualitas suara diubah. Disfonia didiagnosis oleh dokter untuk individu yang hadir dengan keluhan perubahan suara atau suara
tidak normal atau jika proxy / orang tua telah mengakui perubahan suara atau suara abnormal.

dokter harus menilai kualitas suara. Misalnya, suara desah mungkin menandakan vokal kelumpuhan kali lipat atau penyebab lain yang tidak
lengkap penutupan kali lipat vokal. Sebuah suara yang tegang dengan diubah pitch atau lapangan istirahat umum di SD. 95
Perubahan kualitas suara mungkin terbatas pada suara bernyanyi dan tidak mempengaruhi suara berbicara. Di antara bayi dan ana k kecil, sebuah seruan yang abnormal
mungkin menandakan patologi yang mendasari (misalnya, vokal kali lipat kelumpuhan, laring papilloma). 96

Dokter juga harus meminta masukan dari proxy (bila tersedia) ketika mengevaluasi disfonia, karena pasien sering diskon gejala mereka. Dalam
1 studi, 52% dari pasien dengan kanker kali lipat vokal berpikir bahwa dysphonia mereka tidak berbahaya dan menunda melihat dokter, dan 16,7%
mencari pengobatan setelah dorongan dari orang lain. 97 Studi lain menemukan bahwa pasien secara rutin menunda evaluasi medis gejala suara
serak untuk> 100 hari. 98 Prompt rujukan oleh dokter perawatan primer bisa meningkatkan hasil dan kualitas hidup.

Selanjutnya, anak-anak, orang-orang dengan gangguan kognitif, dan pasien dengan tekanan emosional yang parah mungkin tidak menyadari atau tidak mampu untuk
mengenali dan melaporkan dysphonia mereka sendiri. 99 Studi kualitas hidup orang dewasa yang lebih tua diperlukan masukan proxy untuk sekitar 25% dari populasi
geriatri. 100 Sementara banyak langkah-langkah laporan diri untuk disfonia yang tersedia, pasien mungkin tidak dapat menyelesaikan mereka. 101-104 Dalam kasus ini, proksi
penilaian oleh orang lain yang signifikan tentang kualitas hidup merupakan alternatif yang baik. 99

PERNYATAAN 2. IDENTIFIKASI penyebab disfonia: Dokter harus menilai pasien dengan disfonia oleh sejarah dan pemeriksaan fisik untuk
mendasari penyebab disfonia dan faktor-faktor yang memodifikasi manajemen. Rekomendasididasarkan pada studi observasional dengan jumlah lebih
besar dari manfaat lebih bahaya.

Aksi Pernyataan Profil: 2

• Peningkatan kualitas kesempatan: Untuk memandu kebijaksanaan dan sifat dianjurkan perawatan / investigasi melalui
identifikasi penyebab potensial dari dysphonia tersebut. Strategi Mutu Nasional domain: Pencegahan dan Pengobatan
Penyebab Terkemuka dari Morbidity and Mortality; Komunikasi yang efektif dan Perawatan Koordinasi.

• kualitas bukti agregat: Grade C, studi observasional

• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi

• Manfaat: Untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab potensi disfonia,

meningkatkan kesadaran penyebab disfonia, mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk kondisi yang mendasari serius, dan mengidentifikasi penyebab yang
mendasari untuk memungkinkan pengobatan yang ditargetkan

• Risiko, bahaya, biaya: Tidak ada

• Penilaian manfaat-bahaya: dominan manfaat lebih bahaya

• Nilai penilaian: manajemen lebih lanjut dari disfonia sangat tergantung pada penyebab yang mendasari. Kelompok ini percaya
bahwa sementara ini tampak jelas, itu adalah kesempatan untuk mendidik dokter tentang etiologi potensial

• Disengaja ketidakjelasan: Tidak ada

• Peran preferensi pasien: Kecil

• Pengecualian: Tidak ada

• tingkat kebijakan: Rekomendasi kuat

• Perbedaan pendapat: Tidak ada

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk membantu dokter mengidentifikasi penyebab yang mendasari dysphonia. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
memberikan petunjuk penting untuk etiologi yang mendasari dan dapat membantu manajemen langsung ( Tabel 5).

laring adalah organ fisiologis kompleks yang duduk di persimpangan saluran pernapasan bagian atas dan inlet esofagus. Oleh
karena itu terkena berbagai patogen dan iritan berbahaya dan beresiko untuk cedera iatrogenik. Dengan demikian, etiologi potensi
disfonia sangat luas dan termasuk trauma, infeksi, inflamasi, neurologis, metabolik, neoplastik, bawaan, dan faktor-faktor perilaku (
Tabel 6).

Sejarah harus mencakup, tetapi tidak terbatas pada, meninjau durasi disfonia, gejala-gejala jenis onset (misalnya, tiba-tiba, bertahap), potensi peristiwa
menghasut, bagaimana kondisi ini mempengaruhi pasien, terkait (misalnya, menelan, kesulitan bernapas ), memodifikasi faktor, obat saat ini, kebiasaan
(misalnya, merokok, penggunaan alkohol), kondisi medis bersamaan, dan operasi sebelumnya ( tabel 5 dan 6). evaluasi hati-hati memungkinkan dokter
untuk (1) mengkategorikan dysphonia keparahan, (2) mengembangkan rencana perawatan, dan (3) memprioritaskan pasien yang mungkin membutuhkan
perawatan meningkat. 105.106
Tabel 5. Contoh pertanyaan penting dalam Penilaian Pasien dengan disfonia. 301.459.460, sebuah

pertanyaan suara-spesifik Apakah timbulnya suara serak Anda tiba-tiba atau progresif lambat?
Apakah suara Anda pernah kembali ke normal, atau adalah suara serak konstan? Apakah perubahan suara
Anda pada saat itu atau bertahan setelah infeksi saluran pernapasan atas? Apakah Anda memiliki rasa sakit,
atau ada usaha ketika berbicara?

Apakah suara Anda memburuk atau kelelahan dengan penggunaan? Apa yang berbeda tentang suara Anda? Apakah
Anda memiliki waktu yang sulit mendapatkan keras atau memproyeksikan? Apakah Anda melihat perubahan di lapangan
atau rentang? Apakah Anda kehabisan udara saat berbicara? Apakah suara Anda retak atau pecah? Apakah Anda
diintubasi sebelum onset dysphonia?

Apakah Anda memiliki otak, tulang belakang, leher, atau operasi dada sebelum onset
dysphonia? Apakah Anda baru saja mengambil obat inhalasi, antibiotik, atau steroid?

Apakah Anda perlu suara untuk pekerjaan Anda? Apakah Anda memiliki persyaratan penggunaan suara sehari-hari yang
signifikan? Apakah Anda merokok (tembakau, Vape, atau menggunakan narkoba)? Apakah tenggorokan Anda terasa
kering?

Apakah Anda menjalani terapi radiasi pada kepala dan leher? Apakah Anda memiliki
neurologis atau masalah rematik?
Apakah Anda memiliki trauma sebelumnya (fisik, emosional, atau psikologis) mendahului perubahan suara?

gejala Globus pharyngeus (bertahan sensasi benjolan di

tenggorokan) Disfagia Sakit tenggorokan tenggorokan
kronis kliring Batuk

Odynophagia (nyeri menelan) Nasal

drainase postnasal drainase Asam reflux
Regurgitasi Mulas Hemoptisis Nonanginal
nyeri dada

Waterbrash (kemunculan tiba-tiba cairan asin di mulut) Halitosis ( “bau mulut”)

keringat Berat badan Night Fever (> 101,5 ° F) otalgia (nyeri telinga) Dyspnea
(kesulitan bernafas)

riwayat medis yang relevan dengan Pekerjaan dan / atau kegemaran yang membutuhkan penggunaan suara yang luas (misalnya, guru, penyanyi)

disfonia Ketidakhadiran dari pendudukan karena dysphonia episode Sebelum suara serak

Hubungan instrumentasi (misalnya, intubasi) untuk timbulnya disfonia hubungan operasi

sebelum leher atau dada untuk timbulnya disfonia Gangguan kognitif (persyaratan untuk
proksi sejarawan) Kecemasan, depresi, stres

kondisi akut Infeksi pada tenggorokan dan / atau laring: virus, bakteri, Benda asing
jamur di laring, trakea, atau leher esofagus atau trauma laring

kondisi kronis Penyakit Stroke Diabetes

Parkinson

Parkinson-plus sindrom (misalnya, progresif supranuclear palsy) Myasthenia

gravis Multiple sclerosis Amyotrophic lateral sclerosis penting tremor
defisiensi testosteron alergi rhinitis rhinitis kronis

Hipertensi (karena obat tertentu yang digunakan untuk kondisi ini) Skizofrenia (karena
antipsikotik yang digunakan untuk masalah kesehatan mental)
Osteoporosis (karena obat tertentu yang digunakan untuk kondisi
ini) Asma (karena penggunaan steroid inhalasi atau efek pada fungsi
pernapasan)
Penyakit paru obstruktif kronis (karena penggunaan steroid atau efek pada fungsi pernapasan
dihirup) Aneurisma aorta toraks (jarang penyebab) kanker laring

Kanker paru-paru (atau metastasis ke paru-paru) Kanker

tiroid
Hypothyroidism dan endokrinopati lainnya Vocal kali lipat
nodul Vocal kali lipat kelumpuhan Vocal melanggar infektif
laringitis Kimia laringitis tembakau kronis menggunakan
sindrom Sjögren
 Alkohol (moderat untuk penggunaan berat atau
penyalahgunaan) Menopause

Sebuah Ini adalah pertimbangan sampel, dan daftar ini tidak komprehensif dari semua parameter terkait yang mungkin perlu dinilai.

Pemeriksaan fisik harus mencakup kepala dan leher pemeriksaan penuh dengan perhatian khusus pada mendengarkan suara (evaluasi
persepsi), inspeksi dan palpasi leher untuk massa atau lesi, dan, jika memungkinkan, tidak langsung cermin laringoskopi. Pengamatan menelan
dan bernapas harus dilakukan untuk menilai ketidaknyamanan atau kesulitan baik. Sejarah dan pemeriksaan fisik umum dapat membantu
membedakan mana pasien mungkin perlu pemeriksaan laring.

Perhatikan bahwa kebanyakan disfonia adalah diri terbatas dan terkait dengan infeksi saluran pernapasan atas, yang biasanya sembuh dalam 7 sampai 10
hari tanpa pengobatan. Dengan demikian, dokter harus mengidentifikasi disfonia dan menentukan durasi dan gejala yang terkait. Jika gejala infeksi saluran
pernapasan atas lainnya yang berhubungan dengan disfonia (misalnya, rhinitis, demam [> 101,5 ° F], kelelahan) dan gejala pada umumnya baru mulai, maka
perubahan suara mungkin akan menghilang secara spontan.

Disfonia yang tidak sembuh dalam beberapa minggu lebih menantang untuk mendiagnosa. Penyebab mungkin termasuk MTD, terlalu sering menggunakan suara,
radang tenggorokan alergi, penggunaan tembakau, kanker kepala dan leher, efek samping obat, perubahan yang berkaitan dengan usia, intubasi, dan cedera pascaoperasi,
antara lain. berlebihan suara mungkin merupakan penyebab paling umum dari dysphonia kronis. Banyak pekerjaan bergantung pada penggunaan suara. Misalnya,> 50%
guru mengalami disfonia disebabkan suara berlebihan, dan 20% rindu bekerja sebagai hasilnya. 107 Dokter harus menanyakan tentang penggunaan suara individu dan
bagaimana kualitas suara diubah mempengaruhi individu secara profesional dan di daerah lain kehidupan (misalnya, kemampuan berkomunikasi dengan keluarga).
pendudukan pasien harus menimbulkan selama sejarah. pengguna suara profesional (mereka yang mengandalkan suara mereka untuk mata pencaharian mereka) dan
mereka yang tidak dapat berfungsi secara memadai untuk melakukan tugas yang diperlukan dapat secara signifikan dipengaruhi oleh gejala suara yang mungkin subklinis
untuk pasien lain. Evaluasi awal dibenarkan untuk kelompok pasien ini, karena keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan dapat memiliki konsekuensi psikologis dan
ekonomi.

Disfonia pada perokok menjadi perhatian khusus. Merokok dikaitkan dengan peningkatan risiko lesi kali lipat vokal polypoid. (Edema Reinke ini),
leukoplakia, eritroplakia, dan, yang paling penting, kanker kepala dan leher. 108 Dengan demikian, disfonia pada perokok harus meminta laringoskopi bijaksana atau
rujukan untuk laringoskopi, seperti yang dijelaskan dalam KAS 3 (eskalasi perawatan). Sebuah pertimbangan sejarah penting dalam evaluasi pasien yang sudah
didiagnosis dengan kanker kepala dan leher adalah apakah mereka menjalani radiasi leher, yang sering menyebabkan penurunan kualitas suara. 109

obat ( Tabel 7) juga dapat berkontribusi untuk dysphonia. Secara khusus, pasien yang menggunakan kortikosteroid inhalasi untuk
pengobatan asma atau PPOK dapat hadir dengan disfonia, yang dapat hasil dari iritasi mukosa langsung dari partikulat terhirup atau sekunder
terhadap infeksi jamur laring. 82-85

Banyak jenis obat negatif dapat mempengaruhi produksi suara, termasuk pengeringan obat dan perawatan hormonal
tertentu, antara lain.
Usia pasien dengan disfonia juga dapat membantu dalam diagnosis diferensial. Gangguan suara yang umum di antara orang dewasa yang lebih
tua dan secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup mereka. 8,45 Vokal kali lipat atrofi dengan hasil disfonia adalah umum di antara orang yang
lebih tua dan sering tidak terdiagnosis oleh penyedia perawatan primer. 37.110 kondisi neurologis juga lebih umum di antara orang yang lebih tua
(misalnya, penyakit Parkinson, stroke) dan dapat menyebabkan perubahan suara. 38,111-113

Diagnosis pasien anak adalah unik dan tergantung pada usia anak. bayi prematur sangat beresiko untuk dysphonia. 114.115 Disfonia sering
diakui oleh persepsi menangis abnormal. 96 Kecurigaan harus segera konsultasi THT. 116 bayi prematur dan neonatus juga berisiko cedera
iatrogenik ke lipatan vokal mereka karena intubasi berkepanjangan. 117 Ketika bayi lakukan hadir dengan disfonia, etiologi yang mendasari harus
dipertimbangkan-seperti trauma kelahiran, operasi (misalnya, paten duktus arteriosus koreksi) atau intubasi, dan proses intrakranial (misalnya,
Arnold-Chiari malformasi atau fossa
posterior massa, laring kongenital anomali, atau patologi mediastinum). 118 dysphonia kronis ini sangat umum di kalangan prasekolah untuk anak-
anak remaja dan memiliki dampak buruk pada kualitas hidup. 119

Selain itu, tingkat prevalensi berkisar dari 15% sampai 24% dari populasi. 31,34,120 Dalam 1 studi, 77% dari anak-anak serak memiliki nodul lipat vokal. 34

Tabel 6. Etiologi dari disfonia dan Contoh dari masing-masing Kategori. Sebuah
etiologi Kategori contoh

Operasi Tiroidektomi atau operasi tulang belakang anterior

paratiroidektomi Thoracic dan operasi jantung
Bedah Saraf dan operasi dasar tengkorak

inflamasi Penggunaan tembakau

 polypoid corditis Alergi

autoimun Granulomatosis dengan polyangiitis

Sarkoidosis Amiloidosis Rheumatoid
arthritis

berjangkit Viral infeksi saluran pernapasan Infeksi

bakteri atas laring kandidiasis

neurologis Laring dystonia (misalnya, spasmodik disfonia) Vocal kali lipat

kelumpuhan penyakit penting tremor Parkinson

endokrinologik Hypothyroidism
Diabetes Menopause

suplemen androgen
neoplastik Laring skuamosa Karsinoma sel respiratory
papillomatosis penyakit berulang metastatik

neoplasma lain (misalnya, chondromas, limfoma)

Bawaan web laring Vocal
kali lipat kista laring
sumbing
trauma fraktur laring Posterior glotis
stenosis cedera Intubasi

perilaku Vokal kali lipat nodul vokal kali lipat

kista vokal kali lipat polip vokal kali
lipat vaskular lesi

muskuloskeletal ketegangan otot dysphonia

Cervicalgia
gastrointestinal Surutnya

Sebuah Bukan daftar lengkap dari contoh etiologi.

PERNYATAAN 3. PENINGKATAN DARI PERAWATAN: Dokter harus menilai pasien dengan disfonia oleh sejarah dan pemeriksaan fisik untuk
mengidentifikasi faktor-faktor mana evaluasi laring dipercepat ditunjukkan. Ini termasuk tetapi tidak terbatas pada prosedur bedah yang
melibatkan kepala, leher, atau dada; intubasi endotrakeal baru-baru ini; Kehadiran massa leher bersamaan; gangguan pernapasan atau stridor;
riwayat penyalahgunaan tembakau; dan apakah pasien adalah pengguna suara profesional. Rekomendasi kuat didasarkan pada studi
observasional denganjumlah lebih besar dari manfaat lebih bahaya.
Aksi Pernyataan Profil: 3
• Kualitas kesempatan perbaikan: Untuk mendorong rujukan awal pasien dengan disfonia yang sejarah, gejala, atau pemeriksaan
fisik menyangkut untuk etiologi yang mendasari serius. Strategi Mutu Nasional domain: Pencegahan dan Pengobatan
Penyebab Terkemuka dari Morbidity and Mortality; Komunikasi yang efektif dan Perawatan Koordinasi; Keamanan pasien.

• kualitas bukti agregat: Grade B, berdasarkan bukti sangat konsisten dari studi observasional

• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi

• Manfaat: Untuk mengidentifikasi faktor-faktor di awal perjalanan dari manajemen yang dapat mempengaruhi waktu prosedur diagnostik,
pilihan intervensi, atau penyediaan perawatan tindak lanjut; untuk mengidentifikasi faktor risiko; untuk mengidentifikasi populasi untuk siapa
awal atau lebih intervensi agresif dapat dibenarkan (yaitu, suara profesional)

• Risiko, bahaya, biaya: Waktu dalam penilaian

• Penilaian manfaat-bahaya: dominan manfaat lebih bahaya

• Nilai penilaian: Pentingnya anamnesis dan mengidentifikasi faktor-faktor

memodifikasi sebagai komponen penting dari memberikan perawatan yang berkualitas

• ketidakjelasan disengaja: Istilah dipercepat tidak menentukan waktu yang tepat

 • Peran preferensi pasien: Moderat (kecil: dalam pengaturan massa leher dengan disfonia atau kepedulian untuk keganasan)

• Pengecualian: Tidak ada

• tingkat kebijakan: Rekomendasi kuat

• Perbedaan pendapat: Tidak ada

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mendorong laringoskopi dan / atau rujukan awal untuk perawatan khusus dengan laringoskopi untuk pasien dengan disfonia yang
sejarah, gejala, atau pemeriksaan fisik menyangkut untuk etiologi yang mendasari serius (misalnya, dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian atau morbiditas) .
Beberapa kondisi eksis yang awal visualisasi laring dapat meminimalkan morbiditas dan mortalitas dan mengurangi konsekuensi QOL negatif. Misalnya, perokok dengan
onset baru dysphonia dengan atau tanpa limfadenopati atau massa leher harus dirujuk untuk pemeriksaan laring untuk menyingkirkan potensi kanker kepala dan leher.
rujukan awal untuk otolaryngologist atau, bila tersedia, sebuah laryngologist (otolaryngologists dengan pengalaman maju dalam mengelola gangguan suara) juga harus
ditawarkan untuk pengguna profesional suara dan penyanyi atau orang lain pekerjaan / posisi di mana penundaan mungkin risiko perpanjangan cedera dan / atau memiliki
dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup dan / atau kewajiban profesional. Pemicu lainnya penjamin rujukan awal termasuk dysphonia baru-onset setelah leher
anterior, kardiotoraks, atau operasi dan gejala neurologis mengenai gangguan neurologis progresif cepat, seperti amyotrophic lateral sclerosis. Disfonia dengan stridor
terkait atau atau operasi dan gejala neurologis mengenai gangguan neurologis progresif cepat, seperti amyotrophic lateral sclerosis. Disfonia dengan stridor terkait atau
atau operasi dan gejala neurologis mengenai gangguan neurologis progresif cepat, seperti amyotrophic lateral sclerosis. Disfonia dengan stridor terkait atau gangguan
pernapasan juga harus memicu segera meningkat perawatan. Dokter harus menyediakan dokumentasi untuk menjelaskan alasan untuk eskalasi
perawatan di rekam medis pasien.

Tabel 7. Obat-obatan yang Dapat Menyebabkan disfonia. Sebuah

Obat Mekanisme Dampak terhadap Voice

Coumadin, trombolitik, phosphodiesterase-5 inhibitor Vokal kali lipat hematoma 461-463

bifosfonat laringitis kimia 464

inhibitor angiotensin-converting enzyme Batuk 465

Antihistamin, diuretik, antikolinergik Pengeringan efek pada mukosa 78, 80.345

Danocrine, testosteron Hormon seks produksi / pemanfaatan; perubahan 466.467

Antipsikotik, antipsikotik atipikal dystonia laring 468.469

steroid inhalasi Dosis iritasi mukosa tergantung 261.263.470; laringitis jamur 264.265

Sebuah Hal ini tidak dimaksudkan untuk menjadi daftar lengkap dari semua obat yang dapat menyebabkan disfonia.

Kanker Kepala dan Leher

Keterlambatan kepala dan leher diagnosis kanker dapat menghasilkan pementasan awal yang lebih tinggi, perlu untuk perawatan onkologi lebih invasif dan
kompleks, dan kesehatan dan kualitas hidup konsekuensi yang lebih besar. Meskipun banyak faktor risiko sejarah yang harus memicu rujukan awal (misalnya,
merokok, penyalahgunaan alkohol), pasien dan dokter sering mengabaikan potensi hubungan antara disfonia dan kanker kepala dan leher, sehingga rujukan
tertunda. 121-126 Faktor risiko terkuat untuk keganasan adalah merokok, yang meningkatkan kemungkinan kanker kepala dan leher 2 sampai 3 kali lipat. 127-129
Kehadiran limfadenopati bersamaan atau massa leher harus meningkatkan tingkat kepedulian, bahkan lebih karena hal ini bisa merupakan penyakit yang lebih
maju. Beberapa studi observasional menunjukkan bahwa keterlambatan diagnosis dapat menyebabkan konsekuensi yang tak diinginkan, termasuk
tingkat kelangsungan hidup berkurang

Data menunjukkan bahwa rujukan tertunda untuk THT mungkin lebih jelas di antara mereka akhirnya didiagnosis dengan kanker laring. 135 Dengan demikian,
perokok dan pasien pada risiko kanker kepala dan leher yang hadir dengan disfonia, dengan atau tanpa limfadenopati atau massa leher, harus dinilai dengan
pemeriksaan visual secara menyeluruh dari saluran aerodigestive atas, termasuk laring dan faring.

Bedah dan disfonia

Kemajuan dalam pendekatan bedah telah meningkatkan jumlah prosedur bedah yang memanipulasi saluran aerodigestive atas, dengan
peningkatan yang sesuai pada frekuensi komplikasi relatif. Hal ini terutama berlaku untuk tiroidektomi 136 dan anterior pendekatan untuk tulang
belakang leher. 137 Prosedur tersebut menempatkan saraf laring berulang berisiko, yang jika terluka, dapat mengakibatkan dysphonia parah,
disfagia (termasuk aspirasi di 15%), dan sesak baru-onset napas. 24,138-141 Pasien dengan onset baru dysphonia pasca operasi harus memiliki evaluasi
laring dipercepat sesuai dengan pedoman

AAO-HNSF, yang merekomendasikan bahwa ini terjadi antara 2 minggu dan 2 bulan setelah operasi. 142 diagnosis dan pengobatan
vokal kali lipat kelumpuhan awal secara efektif dapat meringankan terkait negatif kesehatan dan kualitas hidup konsekuensi signifikan dan
absensi kerja yang dihasilkan Evaluasi awal juga dianjurkan untuk pasien dengan disfonia setelah ekstubasi, terlepas dari durasi intubasi,
karena mereka berada pada peningkatan risiko memiliki cedera laring, vokal kali lipat kelumpuhan, dan aspirasi. 147-152 Pasien-pasien ini semua
lebih mudah diobati jika diidentifikasi awal. Sebuah tinjauan sistematis efek samping dari intubasi menemukan bahwa disfonia dan cedera pita
suara secara klinis komplikasi yang relevan terkait dengan anestesi umum jangka pendek dengan tube endotrakeal atau masker laring. 56

Kondisi neurologis
Disfonia dapat menjadi bagian dari konstelasi gejala indikasi dari kondisi neurologis berat atau progresif. Dikombinasikan dengan disartria
dan disfagia (dengan atau tanpa aspirasi) dan / atau tanda-tanda neuron motorik atas lainnya, disfonia dapat menjadi tanda
menghadirkan kondisi neurologis serius lainnya amyotrophic lateral sclerosis atau. Pasien dengan tanda-tanda ini harus menjalani
pemeriksaan laring awal dan diagnosis untuk mempercepat rujukan ke neurologi untuk manajemen definitif. 153.154

Pengguna suara profesional

Banyak pasien bergantung pada suara mereka untuk mata pencaharian mereka atau tidak dapat menyelesaikan tugas tugas penting tanpa suara
mereka. Ini terutama penyanyi dan guru tetapi juga berbagai profesional yangbergantung pada suara mereka untuk bekerja, seperti pekerja call
center, resepsionis, perawat, dokter, dan pengacara. Disfonia dapat mengganggu kemampuan pasien untuk bekerja. Dalam populasi umum 7,2%
dari individu yang disurvei terjawab bekerja untuk >1 hari untuk tahun sebelumnya karena masalah suara dan 1 dari 10 individu mengajukan klaim
cacat jangka pendek hal ini penting untuk hati hati mempertimbangkan perspektif pasien dan tingkat kepedulian dalam pengambilan keputusan
dan manajemen paling jelas ini mempengaruhi musisi profesional penyanyi yang diharapkan lebih cemas tenatng masalah suara dan sering
mencari perawatan kesehatan untuk gejala seperti kelelahan vokal tidak umum dianggap sebagai disfonia

Namun, tidak bisa terlalu ditekankan bahwa pengguna suara profesional membentuk kategori yang lebih luas yang mencakup setiap orang yang bergantung
pada dirinya atau suaranya untuk suatu pekerjaan. 159 Selanjutnya, pengguna suara hobi mungkin memiliki suara yang signifikan dan mengungkapkan keprihatinan
tinggi tentang suara mereka yang mungkin memerlukan eskalasi awal. Rujukan ke laryngologist mungkin membantu untuk pengguna suara profesional
dengan disfonia jika etiologi tidak jelas

PERNYATAAN 4A. Laringoskopi dan disfonia: Dokter dapat melakukan laringoskopi diagnostik setiap saat untuk pasien dengan disfonia.
Pilihanberdasarkan studi observasional, pendapat ahli, dan keseimbangan manfaat dan bahaya.

Aksi Pernyataan Profil: 4A

• Kualitas kesempatan perbaikan: Untuk menyoroti peran penting dari visualisasi laring dan lipatan vokal dalam mengobati
pasien dengan disfonia. Strategi Mutu Nasional domain: Pencegahan dan Pengobatan Penyebab Terkemuka dari Morbidity
and Mortality; Komunikasi yang efektif dan Perawatan Koordinasi; Keamanan pasien.

• kualitas bukti agregat: Grade C, berdasarkan studi observasional

• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi
• Manfaat: Menetapkan diagnosis yang mendasari, kemungkinan penurunan biaya, meningkatkan akurasi diagnostik, arahan dan
pengobatan yang tepat, menghindari diagnosis tidak terjawab atau ditunda, mengurangi kecemasan dengan mendirikan diagnosis

• Risiko, bahaya, biaya: ketidaknyamanan pasien, biaya pemeriksaan, prosedur terkait morbiditas
• Penilaian manfaat-bahaya: Saldo manfaat dan bahaya

• Nilai penilaian: Laringoskopi adalah alat penting untuk mendiagnosis penyebab disfonia dan harus tersedia bagi mereka yang
dapat melakukan itu; Namun, disfonia sering diri terbatas dan dapat sembuh secara spontan tanpa diagnosis

• Disengaja ketidakjelasan: Tidak ada

• Peran preferensi pasien: Moderat

• Pengecualian: Tidak ada

• tingkat kebijakan: Option

• Perbedaan pendapat: Tidak ada

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk menyoroti peran penting dari visualisasi laring dan lipatan vokal untuk membentuk diagnosis pasien
dengan disfonia. Dokter yang mampu melakukannya tidak perlu menahan alat diagnostik yang berharga untuk menunggu resolusi sebelum
mencari penyebab. Sementara dysphonia sering menyelesaikan secara spontan, itu bisa menjadi gejala dari gangguan yang mendasarinya serius
(misalnya, dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian atau morbiditas). laringoskopi langsung juga dapat membantu untuk menghindari
kesalahan diagnosis atau diagnosis tertunda. Dokter dapat melakukan laringoskopi setiap saat, jika sesuai, atas dasar tertentu presentasi dan
memodifikasi faktor klinis pasien.

Laringoskopi dan disfonia

Visualisasi laring merupakan bagian dari evaluasi menyeluruh untuk gangguan suara. Kebanyakan dysphonia disebabkan oleh kondisi jinak atau
diri-terbatas, tetapi identifikasi awal dari beberapa gangguan oleh visualisasi dapat meningkatkan kemungkinan hasil yang optimal. visualisasi laring
adalah prosedur yang aman. Lebih lanjut laring peralatan visualisasi (misalnya, kaku / laringoskopi fleksibel, stroboscopy) tidak tersedia di semua
pengaturan perawatan kesehatan. preferensi pasien, termasuk kekhawatiran tentang neoplasma dan penggunaan suara profesional, dapat mewakili
pertimbangan penting yang mempengaruhi waktu ideal dan mengarahkan jenis yang sesuai evaluasi laring.

Ada beberapa kondisi di mana laringoskopi pada saat penilaian awal memungkinkan untuk diagnosis tepat waktu lebih dan manajemen
(lihat KAS 2). Laringoskopi dapat digunakan di samping tempat tidur untuk pasien dengan disfonia setelah operasi atau intubasi untuk
mengidentifikasi vokal imobilitas kali lipat, trauma intubasi, atau sumber lain dari dysphonia pascaoperasi. Laringoskopi memainkan peran
penting dalam mengevaluasi laring patensi setelah trauma laring, di mana visualisasi jalan napas memungkinkan untuk penilaian kebutuhan
untuk intervensi bedah (misalnya, tracheostomy) dan untuk pasien berikut untuk siapa operasi segera tidak diperlukan. 160.161

kanker laring adalah salah satu kekhawatiran terbesar di antara pasien dengan disfonia (lihat KAS 3). Laringoskopi secara rutin
digunakan untuk mengidentifikasi lesi yang mengenai kanker laring. Kegunaan laringoskopi untuk skrining kanker laring dan manfaat
dari deteksi dini mengenai kelainan laring menyebabkan sistem medis Inggris untuk mempekerjakan klinik skrining jalur cepat untuk
kanker laring yang mandat laringoskopi dalam waktu 14 hari dari kecurigaan kanker laring. 162.163

Memvisualisasikan laring adalah penting untuk mengidentifikasi etiologi dysphonia tersebut. Misalnya, radang tenggorokan jamur dari
inhaler yang terbaik didiagnosis dengan laringoskopi dan harus dibedakan dari keganasan oleh respon terhadap obat antijamur atau biopsi. 164

Unilateral vokal kali lipat kelumpuhan menyebabkan disfonia desah dan diidentifikasi secara rutin, ditandai, dan diikuti dengan laringoskopi. 165.166
Di antara pasien dengan defisit saraf kranial atau perubahan neuromuskuler, laringoskopi berguna untuk mengidentifikasi penyebab neurologis
disfungsi vokal. 167 Jinak lesi kali lipat vokal, seperti kista vokal kali lipat, nodul, dan polip, dapat dideteksi dengan laringoskopi tetapi lebih mudah
diidentifikasi dan ditandai dengan stroboscopy. 168 Visualisasi laring juga dapat memberikan beberapa bukti pendukung untuk diagnosis
laryngopharyngeal refluks (LPR) 169 tetapi tidak dapat diandalkan diagnosa karena kekhususan miskin. 170-174

Disfonia disebabkan oleh neurologis atau motor neuron penyakit, seperti penyakit Parkinson, amyotrophic lateral sclerosis, dan SD, mungkin
memiliki temuan laringoskopi yang membantu mendiagnosa atau awal rujukan cepat dan pengelolaan penyakit yang mendasari. 175

Memvisualisasikan laring juga penting dalam evaluasi suara penuaan. Membedakan berbagai etiologi adalah di luar lingkup pedoman ini.
Perhatikan bahwa ada banyak etiologi menyebabkan disfonia yang dapat diidentifikasi.

Neonatus dengan disfonia harus menjalani laringoskopi untuk mengidentifikasi vokal kali lipat kelumpuhan, 176 jaring laring, 177 atau anomali kongenital lain yang
mungkin mempengaruhi kemampuan mereka untuk menelan atau bernapas. 178 Disfonia pada anak-anak kurang sering tanda dari kondisi yang mendasari serius dan lebih
mungkin terkait dengan radang tenggorokan atau laring jinak lesi, seperti polip, nodul, atau kista. 179 Adalah penting bahwa dysphonia terus-menerus dievaluasi

untuk menyingkirkan kondisi yang lebih serius. Misalnya, menentukan apakah laring papiloma adalah etiologi dysphonia pada anak sangat penting mengingat
potensi tinggi untuk mengancam jiwa obstruksi jalan napas dan potensi ganas transformasi. 180 Seorang anak serak dengan gejala lain, seperti stridor,
obstruksi jalan napas, atau disfagia, mungkin memiliki masalah mendasar yang serius, termasuk malformasi Chiari, 181 hidrosefalus, tumor dasar
tengkorak, atau leher penekanan atau massa mediastinum. dysphonia persisten pada anak-anak mungkin merupakan gejala dari vokal kali lipat
kelumpuhan dengan mendasari etiologi yang mencakup massa leher, penyakit jantung bawaan, atau kardiotoraks sebelumnya, esofagus, atau
operasi leher. 182

PERNYATAAN 4B. PERLU UNTUK laringoskopi DI disfonia gigih: Dokter harus melakukan laringoskopi, atau merujuk pada dokter yang
dapat melakukan laringoskopi, ketika dysphonia gagal untuk menyelesaikan atau memperbaiki dalam waktu 4 minggu atau terlepas dari
durasi jika penyebab serius dicurigai. Rekomendasi didasarkan pada studiobservasional, pendapat ahli, dan dominan manfaat lebih
bahaya.

Aksi Pernyataan Profil: 4B

• Peningkatan kualitas kesempatan: Untuk menyoroti peran penting dari visualisasi laring dan lipatan vokal dalam mengobati pasien dengan
disfonia, terutama jika dysphonia gagal untuk meningkatkan dalam waktu onset 4 minggu. Strategi Mutu Nasional domain: Pencegahan
dan Pengobatan Penyebab Terkemuka dari Morbidity and Mortality; Komunikasi yang efektif dan Perawatan Koordinasi.

• kualitas agregat bukti: Grade C, studi observasi tentang sejarah alam gangguan laring jinak; kelas C untuk studi observasional ditambah
pendapat ahli pada mendefinisikan apa yang merupakan kondisi yang mendasarinya serius

• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi

 • Manfaat: Hindari terjawab atau tertunda diagnosis kondisi serius di antara pasien tanpa tanda-tanda dan / atau gejala yang menunjukkan
penyakit yang mendasari tambahan; mengizinkan penilaian cepat laring ketika perhatian serius ada

• Risiko, bahaya, biaya: Potensi keterlambatan diagnosis; Prosedur yang berhubungan dengan morbiditas; Prosedur yang berhubungan dengan beban;
ketidaknyamanan pasien

• Penilaian manfaat-bahaya: dominan manfaat lebih bahaya

• Nilai penilaian: Kebutuhan ada untuk menyeimbangkan intervensi diagnostik tepat waktu dengan potensi overutilization dan biaya yang
berlebihan. Update panel pedoman diperdebatkan waktu yang optimal untuk penilaian laring dengan pendekatan berbasis konsensus dan
disepakati 4 minggu dengan pilihan untuk melanjutkan lebih cepat berdasarkan keadaan klinis

• ketidakjelasan disengaja: Istilah kekhawatiran yangmendasari serius tunduk pada kebijaksanaan dokter.Beberapa kondisi
jelas serius, tetapi untuk pasien lain, keseriusan kondisi tergantung pada pasien. ketidakjelasan disengaja didirikan untuk
memungkinkan penilaian klinis dalam kebijaksanaan evaluasi

• Peran preferensi pasien: Jika ada kekhawatiran yang mendasari serius, maka ada peran yang terbatas untuk preferensi pasien;
Namun, di antara pasien tanpa perhatian yang mendasari serius, peran untuk preferensi pasien moderat

• Pengecualian: Tidak ada

• tingkat kebijakan: Rekomendasi

• Perbedaan pendapat: Ada beberapa ketidaksepakatan tentang apakah kerangka waktu harus 4 atau 6 minggu. Setelah memberikan suara
mereka, 10 anggota panel disukai kerangka waktu 4 minggu, dan 5 disukai kerangka waktu 6 minggu.

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk menyoroti peran penting dari visualisasi laring dan lipatan vokal dalam menegakkan diagnosis untuk pasien dengan disfonia yang
gagal untuk menyelesaikan secara spontan. infeksi saluran pernapasan atas virus adalah salah satu penyebab paling umum dari dysphonia. Gejala dari radang
tenggorokan virus biasanya berlangsung 1 sampai 3 minggu dan kemudian sembuh secara spontan. 183.184

Dengan demikian, observasi awal untuk sebagian besar pasien dengan disfonia newonset wajar. Disfonia bertahan di luar waktu ini menimbulkan
kekhawatiran bagi patologi lain cenderung untuk menyelesaikan secara spontan. Visualisasi laring adalah metode utama untuk memperbaiki diagnosis untuk
pasien dengan disfonia dan memungkinkan untuk pengobatan tepat diarahkan. Yang paling penting, kinerja bijaksana yang akan mencegah keterlambatan
diagnosis keganasan atau kondisi morbid lainnya. Penundaan untuk rujukan adalah umum. Sebuah studi baru-baru menyoroti bahwa kebanyakan pasien
dengan disfonia menunggu antara 88,7 dan 119,2 hari sebelum mencari pengobatan. 122 Sebuah survei dari penyedia perawatan primer menemukan bahwa
64% lebih suka untuk mengobati daripada merujuk pasien dengan disfonia kronis (> 6 minggu). 185 Penelitian lain menunjukkan penundaan beberapa bulan
dalam presentasi untuk THT dan penundaan bahkan lebih lama untuk perawatan Laryngology khusus. 76,77 Pernyataan ini mendesak rujukan berdasarkan bukti
yang menunjukkan bahwa rujukan untuk hasil laring visualisasi hati dalam waktu yang lebih singkat untuk resolusi penyakit dan lebih hemat biaya daripada
pengobatan lanjutan tanpa identifikasi etiologi yang mendasari dysphonia tersebut. 186

Syarat serius digunakan dalam pernyataan ini dimaksudkan untuk memiliki 2 makna. Pertama, menjelaskan etiologi yang akan memperpendek masa hidup
pasien. Dalam pengaturan ini, keterlambatan diagnosis dapat menyebabkan hasil yang memburuk dan harus dihindari. Kedua, merujuk pada dampak
dysphonia pada pasien. Untuk beberapa pasien, pengguna suara khusus profesional, disfonia mungkin mempengaruhi kemampuan mereka untuk bekerja
atau mengurangi kualitas hidup terkait suara. informasi rinci tentang cara untuk mengidentifikasi pasien ini disajikan dalam KAS 3 mengenai eskalasi
perawatan. Jika dokter khawatir bahwa dysphonia disebabkan oleh kondisi yang mendasarinya serius atau mungkin memiliki efek yang tidak proporsional
pada pekerjaan pasien atau kesejahteraan, evaluasi lebih cepat dari laring dibenarkan

Mayoritas pasien (90%) dengan keluhan suara serak awalnya hadir untuk dokter perawatan primer mereka. 187.188 Dengan demikian, dokter perawatan primer
merawat sebagian besar pasien dengan disfonia sementara otolaryngologists akhirnya melihat antara 3% dan 10% dari konsultasi dysphonia awal.
Mengidentifikasi pasien yang membutuhkan laringoskopi penting untuk mengoptimalkan perawatan pasien dengan disfonia. Sebuah studi database
yang besar nasional menunjukkan bahwa waktu rujukan ke THT berkisar antara <1 bulan untuk> 3 bulan. 187 Menunda THT rujukan> 3 bulan lebih
dari dua kali lipat biaya perawatan kesehatan pasien ($ 271 meningkat menjadi $ 711). Setelah rujukan ke THT, penggunaan teknologi visualisasi
laring canggih (misalnya, stroboscopy) mengakibatkan perubahan diagnosis perawatan dokter utama ini (hampir selalu “laryngitis akut” atau “tidak
spesifik dysphonia”) untuk diagnosis yang berbeda dan cenderung lebih akurat dalam 56 % kasus. Misalnya, dari 10.061 kasus yang diteliti,
diagnosis baru jinak vokal kali lipat patologi (n = 1384), vokal kali lipat paresis atau paralisis (n = 369), dan kanker laring (n = 293) dibuat antara
pasien awalnya didiagnosis dengan sesuatu yang lain (kebanyakan “laryngitis akut” atau “tidak spesifik dysphonia”). 187 Selain itu, rujukan ke suara
multidisiplin klinik-untuk memasukkan laryngologists dan patolog speechlanguage (SLPs) dengan akses dan pengalaman Menafsirkan stroboscopy-
mengakibatkan perubahan dalam diagnosis yang mendasari dysphonia di 45% sampai 70% dari kasus 189-191 dan manajemen diubah (misalnya,
terapi suara, operasi, perubahan pengobatan).
PERNYATAAN 5. IMAGING: Dokter tidak harus mendapatkan computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) di antar a pasien
dengan keluhan suara utama sebelum visualisasi laring. Rekomendasiterhadap pencitraan berdasarkan studi observasional bahaya, tidak adanya
bukti mengenai manfaat, dan dominan bahaya lebih menguntungkan.

Aksi Pernyataan Profil: 5

• Kualitas kesempatan perbaikan: Untuk mengurangi variasi perawatan dan biaya yang tidak perlu serta bahaya dari radiasi
dan / atau paparan kontras. Strategi Mutu Nasional domain: Membuat Kualitas Perawatan Lebih Terjangkau.

• kualitas agregat bukti: Grade C, studi observasi mengenai efek samping dari CT dan MRI; ada bukti diidentifikasi
mengenai manfaat antara pasien dengan disfonia sebelum laringoskopi
• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi
• Manfaat: Hindari pengujian yang tidak perlu dan overdiagnosis; meminimalkan biaya dan efek samping; memaksimalkan hasil diagnostik
CT dan MRI jika diindikasikan; menghindari radiasi

• Risiko, bahaya, biaya: Potensi tertunda / terjawab diagnosis

• Penilaian manfaat-bahaya: dominan manfaat lebih bahaya

• Nilai penilaian: Tidak ada

• Disengaja ketidakjelasan: Tidak ada

• Peran preferensi pasien: Kecil

• Pengecualian: Tidak ada

• tingkat kebijakan: Rekomendasi terhadap

• Perbedaan pendapat: Tidak ada

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini bukan untuk mencegah penggunaan pencitraan dalam pemeriksaan komprehensif dysphonia melainkan
untuk menekankan bahwa itu harus tepat digunakan untuk menilai patologi tertentu setelah laring telah divisualisasikan. Pencitraan
mungkin tepat setelah diagnosis telah dibuat dengan laringoskopi atau jika proses laring ada tanpa penyebab yang dapat
diidentifikasikan jelas.

Laringoskopi adalah modalitas diagnostik utama untuk mengevaluasi pasien dengan disfonia. pencitraan, termasuk CT dan MRI,
tidak diperlukan pada kebanyakan pasien dengan disfonia karena sebagian disfonia adalah diri terbatas atau disebabkan oleh patologi
yang dapat diidentifikasi dengan laringoskopi saja. Nilai prosedur pencitraan sebelum laringoskopi tidak terdaftar; tidak ada artikel yang
ditemukan dalam tinjauan literatur sistematis untuk pedoman ini mengenai hasil diagnostik studi pencitraan sebelum pemeriksaan
laring. Sebaliknya, risiko pencitraan didokumentasikan dengan baik.

Risiko keganasan radiasi dari CT scan kecil tapi nyata. Lebih dari 62 juta CT scan per tahun diperoleh di Amerika Serikat untuk
semua indikasi, termasuk 4 juta dilakukan pada anak-anak. 192 Dalam sebuah studi dari 400.000 pekerja radiasi di industri nuklir
yang terkena dosis rata-rata 20 MSVS (dosis organ khas dari CT scan tunggal untuk orang dewasa), sebuah asosiasi yang
signifikan dilaporkan antara dosis radiasi dan kematian akibat kanker di kelompok ini. Risiko ini adalah kuantitatif serupa dengan
yang dilaporkan untuk korban bom atom. 192 Anak-anak memiliki tingkat lebih tinggi dari keganasan dan rentang hidup lebih lama di
mana keganasan radiasi bisa mengembangkan. 193.194

Sekitar 0,4% dari semua kanker di Amerika Serikat mungkin disebabkan oleh radiasi dari studi CT. 195.196 Hal ini diakui
bahwa kemajuan teknologi dan fisika medis telah membantu untuk mengurangi dosis radiasi yang pasien terima dari
tes seperti CT scan. Namun, tergantung pada ukuran dan pencitraan kebutuhan pasien, paparan radiasi dari CT scan
masih setara dengan sekitar 100 sampai 200 rontgen dada.

Ada juga risiko yang terkait dengan pewarna kontras intravena digunakan untuk meningkatkan hasil diagnostik CT scan. 197

Alergi kontras pewarna yang umum (5% -8% dari populasi). Parah, mengancam kehidupan reaksi, termasuk anafilaksis, terjadi di antara
0,1% dari orang yang menerima bahan kontras iodinasi, dengan tingkat kematian hingga 1 di 29.500 orang. 198.199

Sementara MRI tidak memiliki efek radiasi, itu bukan tanpa risiko. Sebuah tinjauan risiko keselamatan MRI 200 detail 5 kelas
utama cedera: (1) efek proyektil (apapun logam yang akan tertarik oleh medan magnet), (2) memutar dari berdiamnya benda-
benda logam (klip arteri serebral, implan koklea, atau pecahan peluru), (3) pembakaran (listrik bahan konduktif kontak dengan
kulit dengan medan magnet diterapkan, yaitu, elektroda atau patch obat elektrokardiografi), (4) artefak (efek frekuensi radio
dari perangkat itu sendiri simulasi patologi), dan (5) perangkat kerusakan (alat pacu jantung akan api tidak tepat atau kerja pada
frekuensi tinggi, sehingga mendistorsi konduksi jantung). 201
 Batas-batas kecil dari scanner MRI dapat menyebabkan claustrophobia dan kecemasan. 202 Beberapa pasien, anak-anak khususnya,
membutuhkan sedasi (dengan risiko yang terkait). kontras gadolinium yang digunakan untuk MRI jarang menyebabkan reaksi anafilaksis, 203-205

tetapi ada bukti toksisitas ginjal dengan gadolinium pada pasien dengan penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya. 205 kehilangan pendengaran sementara
telah dilaporkan, tetapi ini biasanya dihindari dengan pendengaran perlindungan. 206 Biaya MRI, bagaimanapun, secara signifikan lebih dari CT scan. Meskipun
risiko ini dan biaya yang cukup besar mereka, studi pencitraan cross-sectional yang digunakan dengan frekuensi yang meningkat. 207-209

PERNYATAAN 6. antireflux PENGOBATAN DAN disfonia: Dokter seharusnya tidak meresepkan obat antireflux untuk mengobati dysphonia
terisolasi, berdasarkan gejala saja dikaitkan dengan dugaan penyakit gastroesophageal reflux (GERD) atau laryngopharyngeal reflux (LPR), tanpa
visualisasi laring. Rekomendasi terhadap resep berdasarkanpercobaan acak dengan keterbatasan dan studi observasional dengan jumlahlebih
besar dari bahaya lebih menguntungkan.

Aksi Pernyataan Profil: 6

• Peningkatan kualitas kesempatan: Untuk membatasi meluasnya penggunaan obat antireflux sebagai terapi empirik untuk
dysphonia tanpa gejala GERD atau perubahan lihat di laring terkait dengan LPR atau laringitis, mengingat bukti terbatas manfaat
dan potensi efek samping dari obat. Strategi Mutu Nasional domain: Pencegahan dan Pengobatan Penyebab Terkemuka dari
Morbidity and Mortality; Keamanan pasien; Membuat Kualitas Perawatan Lebih Terjangkau.

• kualitas agregat bukti: Grade B, percobaan acak dengan keterbatasan menunjukkan kurangnya manfaat untuk terapi antireflux antara
pasien dengan gejala laring saja, termasuk dysphonia; studi observasional dengan hasil yang tidak konsisten atau tidak meyakinkan; bukti
konklusif mengenai prevalensi dysphonia sebagai satu-satunya manifestasi penyakit refluks

• Tingkat kepercayaan bukti: Medium berdasarkan percobaan acak tidak konsisten kecil dengan kriteria masuk heterogen
dan ukuran hasil buruk didefinisikan

• Manfaat: Menghindari terapi yang tidak perlu; Biaya yang dikurangi; menghindari komplikasi dari inhibitor pompa proton (PPI);
menghindari keterlambatan diagnosis dan pengobatan karena kursus terapi PPI.
• Risiko, bahaya, biaya: pemotongan Potensi terapi dari pasien yang mungkin manfaat
• Penilaian manfaat-bahaya: dominan manfaat lebih bahaya

• Nilai penilaian: Panitia berpikir bahwa ada terlalu sering menggunakan umum obat-obat ini dan bahwa mereka telah kegunaan terbatas
untuk sebagian besar pasien dengan disfonia tapi itu mungkin ada peran untuk obat antireflux dalam subset kasus sulit menentukan. Kami
juga mengakui bahwa ada peran untuk obat-obat ini untuk mengobati gastroesophageal reflux

• Disengaja ketidakjelasan: Tidak ada

• Peran preferensi pasien: Kecil

• Pengecualian: Tidak ada

• tingkat kebijakan: Rekomendasi terhadap

• Perbedaan pendapat: Panel dibagi tentang apakah akan menyertakan persyaratan GERD dan LPR dalam laporan tindakan atau
meninggalkan itu hanya sebagai gejala saja. Mayoritas disukai masuknya istilah-istilah ini di KAS

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk membatasi meluasnya penggunaan obat antireflux sebagai terapi empirik untuk dysphonia terisolasi
tanpa gejala GERD dan tanpa memvisualisasikan laring untuk mengevaluasi tanda-tanda yang menunjukkan LPR atau etiologi lainnya dari
dysphonia. LPR tidak harus didiagnosis berdasarkan gejala suara saja, mengingat bukti terbatas manfaat dan potensi efek samping dari obat.
Pernyataan ini tidak dimaksudkan untuk membatasi penggunaan obat antireflux dalam mengelola gejala LPR-dikaitkan ketika dicurigai oleh
sejarah dan pemeriksaan fisik yang meliputi laringoskopi atau untuk pengobatan gejala GERD.

Antireflux Obat dan Pengobatan empiris dari disfonia

Manfaat pengobatan antireflux untuk dysphonia antara pasien tanpa gejala refluks esofagus (heartburn dan regurgitasi) atau bukti untuk
esophagitis tidak meyakinkan. Sebuah Cochrane review sistematis dari 302 studi yang memenuhi syarat, termasuk 6 RCT, yang menilai efektivitas
terapi antireflux untuk pasien dengan disfonia tidak mengidentifikasi highquality uji coba memenuhi kriteria inklusi. 210 Sampai saat ini, 11 percobaan
acak telah mengevaluasi efektivitas pengobatan PPI untuk pasien yang diduga dysphonia terkait refluks dan / atau LPR: 9 yang uji coba terkontrol
plasebo 211-219; 1 dibandingkan PPI dengan modifikasi gaya hidup 220; dan 1 dibandingkan PPI dengan dan tanpa terapi suara. 221 Dari 9 uji coba
terkontrol plasebo, 3 melaporkan kemungkinan peningkatan suara meningkat dengan pengobatan PPI, 213.217.219 sementara sisanya tidak menemukan
perbedaan. Hal ini penting untuk dicatat bahwa uji coba ini adalah heterogen dalam kriteria inklusi mereka, digunakan LPR yang berbeda algoritma
diagnostik dan ukuran hasil, bervariasi dalam ukuran sampel (kisaran, 15-145), dan memiliki hasil yang bertentangan.

Sebaliknya, manfaat obat antireflux untuk mengendalikan gejala GERD didokumentasikan dengan baik. studi terkontrol berkualitas tinggi
menunjukkan bahwa PPI dan H2RA (histamin 2 antagonis reseptor) meningkatkan hasil klinis penting dalam GERD esofagus lebih plasebo, dengan PPI
menunjukkan respon superior. 222.223 tingkat respons untuk gejala esofagus dan penyembuhan esofagitis tinggi (sekitar 80% untuk PPI). 222.223

Di antara pasien dengan disfonia dan diagnosis GERD, pengobatan antireflux lebih mungkin untuk mengurangi dysphonia. pengobatan
antireflux diberikan kepada pasien dengan GERD (berdasarkan probe pH positif, esofagitis pada endoskopi, atau adanya mulas atau regurgitasi)
menunjukkan gejala laringitis kronis ditingkatkan, termasuk disfonia, atas orang-orang tanpa GERD. 224 Ada beberapa bukti yang mendukung
pengobatan farmakologis dari GERD tanpa esofagitis didokumentasikan, tetapi jumlah yang diperlukan untuk mengobati cenderung lebih
tinggi. 223

Yang penting, studi ini memiliki gejala esofagus dan / atau penyembuhan mukosa sebagai hasil, tidak dysphonia.
Meskipun penggunaan pengobatan PPI empiris untuk dysphonia tanpa laringoskopi adalah umum di antara klinisi perawatan primer, 185 tidak ada data yang
menunjukkan keunggulannya atas plasebo. Selain itu, pendekatan semacam itu sering dikaitkan / diagnosis akurat dan keterlambatan dalam pengobatan yang tepat. 191,225-
227

Pasien dan penyedia harus menyadari kurangnya bukti yang mendukung untuk penggunaan empiris dari PPI pada pasien dengan
disfonia saja. diagnosis alternatif dan konfirmasi peradangan laring harus dicari oleh laringoskopi. 228

Ada juga potensi risiko untuk penggunaan jangka panjang PPI / H2RA, termasuk asosiasi dengan gangguan kognisi (H2RA, 229.230

interaksi obat (misalnya, PPI dan clopidogrel 238.239), patah tulang pinggul (PPI 240-244), penurunan kadar vitamin B12 (PPI 245), hipomagnesemia (agen asam penurun 246), dan
penyakit ginjal kronis (PPI 247). risiko yang terkait dan peningkatan perhatian untuk biaya-efektif praktek telah menimbulkan pertanyaan tentang keamanan dan utilitas
penggunaan jangka panjang PPI. 248.249 Bahkan, Food and Drug Administration (FDA) mengeluarkan peringatan terkait dengan penggunaan PPI jangka panjang pada anak-
anak. Meskipun demikian, kebanyakan ahli sepakat bahwa manfaat dari pengobatan PPI jangka pendek lebih besar daripada risiko potensial di sebagian besar pasien,
terutama jika penggunaan PPI didasarkan pada indikasi yang relevan (misalnya, bersamaan mulas, regurgitasi). 250

pernyataan 7
terapi kortikosteroid dokter tidak harus secara rutin meresepkan kortikosteroid untuk pasien dengan disfonia sebelum visualisasi laring .rekomendasi terhadap resep
berdasarkan percobaan acak yang menunjukkan efek samping dan tidak adanya uji klinis menunjukkan manfaat dengan jumlah lebih besar dari bahaya lebih manfaat bagi
penggunaan steroid

aksi pernyataan aksi 7:

• Peningkatan kualitas kesempatan: Untuk mencegah penggunaan empiris steroid untuk dysphonia sebelum pemeriksaan laring. Strategi
Mutu Nasional domain: Pencegahan dan Pengobatan Penyebab Terkemuka dari Morbidity and Mortality; Keamanan pasien; Membuat
Kualitas Perawatan Lebih Terjangkau.

• kualitas agregat bukti: Grade B, percobaan acak yang menunjukkan peningkatan kejadian efek samping terkait dengan
steroid oral; tidak adanya uji klinis menunjukkan manfaat pengobatan steroid pada hasil

• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi

• Manfaat: Hindari efek samping potensial yang terkait dengan terapi yang belum terbukti
• Risiko, bahaya, biaya: Tidak ada

• Penilaian manfaat-bahaya: dominan bahaya lebih menguntungkan untuk penggunaan steroid

• pertimbangan nilai: Hindari efek samping terapi tidak efektif atau tidak terbukti

• ketidakjelasan disengaja: Kata rutin digunakan untuk mengakui bahwa mungkin ada situasi tertentu, berdasarkan hasil
laringoskopi, atau kondisi terkait lain yang mungkin membenarkan penggunaan steroid secara indivi

mendukung Teks
Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mencegah penggunaan empiris steroid PPI 231), gastroenteritis bakteri (PPI, 232-235 obat

penekan asam 236) pneumonia untuk dysphonia sebelum pemeriksaan laring. steroid oral umumnya diresepkan
(PPI 237), oleh perawatan primer dan dokter perawatan mendesak untuk
pengobatan

empiris disfonia dan untuk laringitis akut diduga, meskipun kurangnya besar data pendukung keberhasilan. Sebuah pencarian sistematis
MEDLINE, CINAHL, EMBASE, dan Cochrane Library mengungkapkan tidak ada studi yang mendukung penggunaan kortikosteroid
sebagai terapi empirik untuk dysphonia kecuali dalam keadaan khusus, seperti yang dibahas kemudian.

Meskipun dysphonia sering dikaitkan dengan peradangan akut laring, godaan untuk meresepkan steroid sistemik atau dihirup untuk
dysphonia akut atau kronis atau radang tenggorokan harus dihindari karena potensi efek samping yang signifikan dan serius. Efek samping dari
kortikosteroid dapat terjadi dengan penggunaan jangka pendek atau jangka panjang, meskipun frekuensi meningkat dengan durasi lebih lama
terapi dan dosis yang lebih tinggi dari kortikosteroid oral
( Tabel 8). 251

Satu Cochrane memeriksa penggunaan kursus singkat (<21 hari) steroid oral untuk rinosinusitis kronis menunjukkan bahwa mungkin
ada peningkatan insomnia dan gangguan pencernaan, tapi tidak jelas apakah ada peningkatan gangguan suasana hati. 252 Geer et al 253
menggambarkan mekanisme resistensi insulin diinduksi glukokortikoid dalam sebuah studi baru-baru ini dan dibahas risiko obesitas,
sindrom metabolik, lipodistrofi, dan peningkatan risiko kardiovaskular dengan penggunaan jangka panjang. Selanjutnya, penggunaan
jangka panjang dari glukokortikoid oral dikaitkan dengan peningkatan risiko
patah tulang pinggul / femur (adjusted odds ratio, 1,43; 95% CI, 0,91-1,27), 254 pembentuka katarak, 255 insufisiensi adrenal, diabetes, perubahan
kepadatan tulang pada
dosis yang lebih tinggi pada anak-anak. 256-258 Dalam tinjauan literatur sistematis, Sarnes et al 259 menemukan bahwa efek samping
kortikosteroid terkait yang dilaporkan terjadi pada kejadian> 30% termasuk gangguan tidur, lipodistrofi, supresi adrenal, sindrom
metabolik, berat badan, dan hipertensi. patah tulang belakang dilaporkan pada kejadian 21% sampai 30%. hubungan dosis-respons
didokumentasikan untuk patah tulang, infark miokard akut, hipertensi, dan ulkus peptikum. Selain itu, biaya yang terkait dengan
komplikasi ini cukup besar (1-tahun per-pasien biaya $ 26,471.80 untuk infark miokard nonfatal dan biaya per-event untuk fraktur
setinggi $ 18,357.90). Baru-baru ini (dalam 12 bulan) dan berkepanjangan (≥90 hari) penggunaan glukokortikoid secara independen
terkait dengan penurunan kepadatan mineral tulang dan peningkatan risiko patah tulang. 260

Penggunaan kortikosteroid inhalasi dan meningkatkan dosis meningkatkan risiko timbulnya diabetes dan kemajuan. 261 kortikosteroid inhalasi
ditunjukkan dalam meta-analisis untuk menyebabkan lisan

Tabel 8. Didokumentasikan Efek Samping dari jangka pendek dan jangka panjang steroid Therapy.

• lipodistrofi
• Hipertensi
• Penyakit kardiovaskular
• penyakit serebrovaskular
• osteoporosis
• penyembuhan luka terganggu
• miopati
• katarak
• Tukak lambung
• Infeksi
• gangguan mood
• gangguan oftalmologi
• gangguan kulit dan alopecia
• gangguan menstruasi dan perubahan hormonal
• avascular necrosis (femur, humerus, tulang panjang)
• pankreatitis
• Diabetogenesis

kandidiasis dan faringitis dalam mode tergantung dosis. Semakin tinggi dosis, semakin besar risiko efek samping. 262

Jelas, ada risiko yang terkait dengan penggunaan glukokortikoid, dan ini harus dipertimbangkan secara hati-hati sebelum melanjutkan dengan pengobatan.

Selain itu, ada banyak laporan yang melibatkan jangka panjang dihirup penggunaan steroid sebagai penyebab dysphonia. 82,262-268

Mekanisme diteorikan adalah deposisi mukosa kortikosteroid inhalasi dan terkait miopati ringan dari otot thyroarytenoid. Temuan
Videostroboscopic sering halus jika ada dan tidak menjelaskan semua gejala sepenuhnya. Membilas rongga mulut, berkumur, dan air minum
setelah digunakan dan menggunakan dosis serendah mungkin kortikosteroid inhalasi dianjurkan untuk mengurangi efek samping ini.
 Meskipun efek samping ini, ada beberapa indikasi untuk penggunaan steroid dalam entitas penyakit tertentu dan pasien.
Diagnosis harus ditetapkan sebelum inisiasi terapi. artis vokal dan suara pengguna kejuruan dengan disfonia sering diresepkan kursus
singkat steroid, 269.270 meskipun• formulasi dan dosis yang tidak seragam, karena tidak ada bukti kuat untuk mendukung indikasi ini.

literatur tidak mendukung penggunaan steroid untuk croup berulang dengan laringitis terkait pada pasien anak. 271.272 Dalam Cochrane review keamanan penggunaan
kortikosteroid pada gangguan pernapasan yang lebih rendah pada anak dengan croup, penulis menemukan bahwa penggunaan steroid mengurangi darurat ruang
kunjungan waktu dengan 8 jam dan mengurangi tingkat kekambuhan bila dibandingkan dengan plasebo. 273

Dalam kasus tertentu, steroid sistemik dilaporkan untuk memberikan bantuan cepat dari laringitis alergi untuk pemain. 274.275

Sementara ini tidak uji coba berkualitas tinggi, mereka menyarankan peran yang mungkin untuk steroid dalam populasi pasien yang dipilih tersebut. Di antara
pasien yang akut tergantung pada suara mereka, keseimbangan manfaat dan bahaya dapat bergeser. Panjang pengobatan untuk dysphonia alergi terkait
dengan steroid belum didefinisikan dengan baik dalam literatur.

Steroid juga harus dipertimbangkan untuk pasien dengan kompromi jalan napas untuk mengurangi edema dan peradangan. Sebuah evaluasi dan
penentuan penyebab kompromi jalan napas yang tepat diperlukan sebelum memulai terapi steroid. Kortikosteroid juga membantu dalam
beberapa gangguan autoimun yang melibatkan laring, seperti eritematosus sistemik lupus, sarkoidosis, dan granulomatosis dengan
polyangiitis. 276-278

Ada laporan dalam literatur mengenai reaksi hipersensitivitas terhadap kortikosteroid. Situasi ini jarang terjadi namun dapat dilihat
pada kelompok berisiko tinggi pasien, seperti mereka yang menerima beberapa dosis kortikosteroid. 279 hipersensitivitas steroid dapat
berupa tipe I (IgE dimediasi), yang dapat mencakup anafilaksis (jarang, 0,3% -0,5%), atau, lebih umum, tipe IV (T cell mediated), yang
biasanya mengikuti aplikasi kortikosteroid topikal. 280-282 Reaksi tersebut biasanya dipicu oleh pengawet atau matriks dalam penyusunan
steroid daripada obat aktif, dan beralih ke persiapan lain sering solusinya.

Karena profil risiko yang signifikan dari steroid dan bukti terbatas manfaat, steroid tidak boleh digunakan secara empiris. Jika
diagnosis dikenal dan pengobatan ditargetkan, terutama di pengguna suara profesional, keputusan bersama yang dibuat antara pasien
dan dokter tentang apakah untuk menggunakan steroid setelah risiko dan bukti-bukti terbatas untuk kepentingan telah dibahas.

PERNYATAAN 8. ANTIMIKROBA TERAPI: Dokter tidak harus rutin meresepkan antibiotik untuk mengobati dysphonia. Rekomendasi
kuat terhadap resep berdasarkan ulasan yang sistematis dan percobaan acak yang menunjukkan ketidakefektifan terapi antibiotik dan
dominan bahaya lebih menguntungkan.

Aksi Pernyataan Profil: 8

Kualitas kesempatan perbaikan: Untuk mencegah penyalahgunaan antibiotik. Strategi Mutu Nasional domain: Pencegahan dan Pengobatan
Penyebab Terkemuka dari Morbidity and Mortality; Keamanan pasien; Membuat Kualitas Perawatan Lebih Terjangkau.
• kualitas agregat bukti: Grade A, tinjauan sistematis menunjukkan tidak ada manfaat untuk antibiotik untuk radang tenggorokan akut atau infeksi
saluran pernapasan atas; grade A bukti yang menunjukkan bahaya potensial dari terapi antibiotik
• Penilaian manfaat-bahaya: dominan bahaya lebih menguntungkan jika antibiotik yang diresepkan
• Nilai penilaian: Pentingnya membatasi terapi antimikroba untuk mengobati infeksi bakteri atau jamur
• ketidakjelasan disengaja: Kata rutin digunakan dalam KAS untuk mencegah terapi empirik belum mengakui ada keadaan
sesekali di mana penggunaan antimikroba mungkin tepat
• Peran preferensi pasien: Tidak ada
• Pengecualian: Pasien dengan disfonia yang disebabkan oleh bakteri, jamur, atau infeksi mikobakteri

• tingkat kebijakan: Rekomendasi kuat terhadap

• Perbedaan pendapat: Tidak ada

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mencegah penyalahgunaan antibiotik. Disfonia pada kebanyakan pasien disebabkan oleh radang tenggorokan
virus akut, yang bukan merupakan infeksi bakteri. Sejak antibiotik hanya efektif dalam infeksi bakteri, rutin mereka gunakan empiris dalam mengobati
pasien dengan disfonia adalah tidak beralasan.

infeksi saluran pernapasan atas sering menghasilkan gejala sakit tenggorokan, demam, dan sensasi globus dan dapat mengubah kualitas suara dan fungsi. infeksi
saluran pernapasan atas akut yang disebabkan oleh parainfluenza, rhinovirus, influenza, dan adenovirus telah dikaitkan dengan radang tenggorokan. 283.284 laringitis akut
adalah self-terbatas, dengan sebagian besar pasien mengalami perbaikan gejala dalam waktu 7 sampai 10 hari tanpa pengobatan. 285 Sebuah Cochrane review meneliti
peran antibiotik pada laringitis akut di antara orang dewasa menemukan bahwa antibiotik tidak muncul untuk menjadi efektif dalam mengobati radang tenggorokan
akut dalam hal hasil obyektif. 184
 Penyalahgunaan antibiotik juga menyebabkan pasien dan sistem perawatan kesehatan untuk biaya yang tidak perlu. menjelaskan obat untuk
seperlima hingga sepertiga dari total biaya langsung dalam pengelolaan gangguan laring, dan 30% dari yang disebabkan antibiotik. 286 Antibiotik
dapat memiliki efek samping, termasuk ruam, sakit perut, diare, dan muntah. 287.288 Selain itu, interaksi antara antibiotik dan obat lain dapat memiliki
konsekuensi yang tak diinginkan. 289

implikasi sosial dari berlebihan antibiotik dan penyalahgunaan juga penting. Overprescription kontribusi untuk resistensi antibiotik bakteri.
Mencontohkan ini adalah studi budaya sinusitis ini menunjukkan laju pertumbuhan methicillin-resistant Staphylococcus aureus.290 Penyebaran
resistensi antibiotik memiliki kesehatan dan biaya dampak serius. Daerah dengan resistensi antibiotik yang lebih tinggi memiliki biaya pengobatan
33% lebih tinggi untuk penyakit menular seperti pneumonia. 291 Kurangnya kepekaan bakteri terhadap antibiotik karena resistensi meningkatkan
kompleksitas mengobati kondisi infeksi rutin dan negatif mempengaruhi hasil pasien. penggunaan antibiotik juga dapat meningkatkan risiko atau
memperburuk laring kandidiasis. 292

Antibiotik untuk dysphonia mungkin cocok dalam keadaan pilih. kasus seperti itu sering dikaitkan dengan pasien imunosupresi.
Sebagai contoh, TBC laring pada pasien dengan transplantasi ginjal dan human immunodeficiency virus dilaporkan, 293.294 dan begitu
atipikal infeksi laring mikobakteri untuk pasien pada steroid inhalasi. 295 Antibiotik juga dapat dibenarkan untuk pasien dengan disfonia
sekunder untuk infeksi bakteri lainnya. wabah Komunitas pertusis dikaitkan dengan kekebalan memudarnya pada remaja dan orang
dewasa dilaporkan. 296 Laringotrakheitis bakteri, sekunder S aureus

(Antara lain), dapat dikaitkan dengan infeksi saluran pernapasan atas yang parah mewujudkan dengan pengerasan kulit dan beberapa
gejala mukosa, seperti batuk, stridor, peningkatan kerja pernapasan, dan disfonia. 297 Diagnosis harus ditetapkan sebelum inisiasi terapi.

PERNYATAAN 9A. Laringoskopi SEBELUM suara TERAPI: Dokter harus melakukan laryngos- diagnostik
copy, atau merujuk pada dokter yang dapat melakukan laringoskopi diagnostik, sebelum meresepkan terapi suara dan dokumen /
mengkomunikasikan hasil ke terapis wicara(SLP). Rekomendasididasarkan pada studi observasional menunjukkan manfaat dan dominan
manfaat lebih bahaya.

Aksi Pernyataan Profil: 9A

• Kualitas kesempatan perbaikan: Untuk mendorong penggunaan rutin laringoskopi diagnostik untuk pasien dengan disfonia
(suara serak) sebelum mulai terapi suara dan untuk mempromosikan praktik pengobatan yang paling efektif untuk pasien
dengan disfonia. Strategi Mutu Nasional domain: Komunikasi Efektif dan Perawatan Koordinasi; Pencegahan dan Pengobatan
Penyebab Terkemuka dari Morbidity and Mortality.

• kualitas bukti agregat: Grade C, studi observasi dari manfaat laringoskopi untuk terapi suara
• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi
• Manfaat: Hindari keterlambatan dalam mendiagnosis kondisi laring tidak dapat

diobati dengan terapi suara, mengoptimalkan terapi suara dengan memungkinkan terapi yang ditargetkan

• Risiko, bahaya, biaya: Keterlambatan memulai terapi suara; biaya laringoskopi dan dokter terkait kunjungan; ketidaknyamanan
pasien

• Penilaian manfaat-bahaya: dominan manfaat lebih bahaya

• Nilai penilaian: Untuk memastikan tidak ada penundaan dalam mengidentifikasi patologi tidak diobati dengan terapi suara. SLP tidak harus
memulai terapi sebelum laringoskopi
• Disengaja ketidakjelasan: Tidak ada

• Peran preferensi pasien: Kecil

• Pengecualian: Tidak ada

• tingkat kebijakan: Rekomendasi

• Perbedaan pendapat: Tidak ada

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah (1) untuk mendorong penggunaan rutin laringoskopi diagnostik untuk pasien dengan disfonia (suara serak)
sebelum mulai terapi suara dan (2) untuk mempromosikan perawatan yang paling efektif dari pasien dengan disfonia.
Laringoskopi Sebelum Terapi Voice. terapi suara adalah modalitas pengobatanwellestablished untuk beberapa gangguan suara, tapi terapi tidak harus dimulai
sampai diagnosis dibuat. Kegagalan untuk memvisualisasikan laring dan membangun diagnosis dapat menyebabkan terapi yang tidak pantas atau
keterlambatan diagnosis gangguan tidak setuju untuk menyuarakan terapi. 135.298 Banyak diagnosis dapat dibuat dengan laringoskopi; Namun, jika diagnosis
tidak jelas setelah laringoskopi cahaya kontinyu, stroboscopy dapat membantu memperjelas diagnosis yang mendasarinya. Informa si yang diperoleh dari
visualisasi laring sangat membantu dalam mengoptimalkan rejimen terapi.

pedoman berbasis bukti dari Royal College of Speech and Language Terapis mandat yang otolaryngologist mengevaluasi setiap pasien sebelum
memulai terapi suara. 299 Sementara pedoman tidak secara eksplisit merujuk pada laringoskopi, itu menyatakan bahwa “evaluasi diperlukan
untuk mengidentifikasi penyakit, menilai struktur dan berkontribusi penilaian fungsi,”dan laringoskopi adalah alat utama untuk penilaian ini.
The American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) mengakui pedoman ini dan menentukan dalam kebijakan prakteknya
bahwa proses klinis untuk evaluasi suara mensyaratkan bahwa “semua pasien / klien dengan gangguan suara diperiksa oleh dokter,
sebaiknya dalam disiplin sesuai dengan menyajikan keluhan.” 300

Sebuah SLP terlatih dalam pencitraan visual yang dapat memeriksa laring untuk tujuan mengevaluasi fungsi vokal dan merencanakan program terapi yang
tepat untuk gangguan suara. Dalam beberapa praktek multidisiplin, sebuah SLP dapat melakukan laringoskopi dan stroboscopy dalam hubungannya dengan
otolaryngologist yang ulasan untuk tujuan diagnostik. 301.302 Pemeriksaan atau review oleh otolaryngologist memastikan bahwa diagnosa dikelola dengan tepat
ketika mereka kurang setuju untuk menyuarakan terapi (misalnya, kanker laring atau papilloma). Rekomendasi ini konsisten dengan pedoman ASHA
diterbitkan. 303

Bukti yang mendukung kegunaan dari laringoskopi dan stroboscopy dalam terapi perencanaan suara dan mendokumentasikan
efektivitas dalam remediating lesi vokal. 304.305 Dengan demikian, hasil pemeriksaan laring harus didokumentasikan dan dikomunikasikan
kepada SLP yang akan melakukan terapi suara. Komunikasi ini harus mencakup diagnosis / penjelasan rinci tentang patologi laring dan
sejarah singkat dari masalah. gambar visual dan video patologi juga membantu dalam perencanaan pengobatan. 305 Voice beasiswa klinis
ada untuk SLPs tertarik dalam perawatan khusus lanjutan dari pasien dengan gangguan suara.

PERNYATAAN 9B. Advokasi untuk VOICE TERAPI: Dokter harus menganjurkan terapi suara untuk pasien dengan disfonia dari
penyebab setuju untuk menyuarakan terapi. Rekomendasi kuatberdasarkan ulasan yang sistematis dan percobaan acak dengan
jumlah lebih besar dari manfaat lebih bahaya.

Aksi Pernyataan Profil: 9B

• Kualitas kesempatan perbaikan: Untuk mempromosikan komunikasi yang efektif dengan pasien dan untuk mempromosikan praktik pencegahan
dan pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan disfonia. Strategi Mutu Nasional domain: Orang dan Keluarga Centered Perawatan;
Pencegahan dan Pengobatan Memimpin Penyebab Morbiditas dan Mortalitas; Membuat Kualitas Perawatan Lebih Terjangkau.

• kualitas bukti agregat: Grade A, RCT dan ulasan yang

sistematis
• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi
• Manfaat:Meningkatkan kualitas hidup terkait suara; mencegah
kekambuhan; berpotensi mencegah kebutuhan untuk terapi yang lebih invasif

• Risiko, bahaya, biaya: Tidak ada salahnya dilaporkan dalam uji coba terkontrol; biaya pengobatan

• Penilaian manfaat-bahaya: dominan manfaat lebih bahaya

• Nilai penilaian: Terapi suara kurang dimanfaatkan dalam mengelola dysphonia meskipun khasiat; advokasi diperlukan
• Disengaja ketidakjelasan: Memutuskan pasien akan mendapatkan keuntungan dari terapi suara sering ditentukan oleh terapis suara (SLP)

• Peran preferensi pasien: Kecil

• Pengecualian: Pasien dapat berpartisipasi dalam terapi
• tingkat kebijakan: Rekomendasi kuat
• Perbedaan pendapat: Tidak ada

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk memastikan bahwa pasien sadar bahwa terapi suara mungkin merupakan pengobatan yang efektif untuk dysphonia.

Advokasi untuk Terapi Suara

klinisi harus mengadvokasi untuk terapi suara untuk pasien yang dysphonia memiliki etiologi yang dapat diperbaiki dengan intervensi terapi
suara (MTD misalnya, primary). Advokasi penting untuk meningkatkan kesadaran efektivitas terapi suara ini. dokter harus (1) dokumen yang
terapi suara dibahas, (2) memberikan materi pendidikan kepada pasien (lihat Lampiran: Pertanyaan yang Sering Diajukan tentang Terapi Suara),
dan / atau (3) merujuk pada suatu website pendidikan atau SLP.

Dokter memiliki beberapa pilihan untuk mengelola disfonia, termasuk observasi, terapi medis, terapi bedah, terapi suara, atau kombinasi dari
pendekatan ini. Bersertifikat dan berlisensi SLPs memainkan peran sentral dalam pendidikan pasien dan penyedia kritis terapi suara, yang
membahas masalah perilaku dan berotot kontribusi untuk dysphonia. terapi suara efektif untuk dysphonia di seluruh rentang kehidupan dari anak-
anak sampai orang dewasa yang lebih tua. 11,12,303,306-309 Namun, anak-anak <2 tahun mungkin tidak dapat berpartisipasi penuh dan efektif dalam
berbagai bentuk terapi suara. Dalam situasi ini, pendidikan dan konseling keluarga dapat bermanfaat.

terapi suara ditunjukkan efektif dalam pengobatan MTD (kualitas suara yang abnormal tidak disebabkan perubahan laring anatomi) dibandingkan dengan kelompok

kontrol yang menerima kebersihan vokal saja. 310 terapi suara juga bermanfaat jika dikombinasikan dengan pendekatan pengobatan lainnya, termasuk terapi pasca operasi
preand atau dalam kombinasi dengan perawatan tertentu medis (yaitu, manajemen alergi, terapi asma, terapi antireflux). 12.306.311 terapi suara khusus efektif dalam dysphonia
terkait penyakit Parkinson 312-314 dan kondisi lain yang melibatkan laring, seperti paradoks vokal disfungsi lipat / batuk. 315-318 Terapi suara dapat digunakan dalam
pengobatan insufisiensi glotis (misalnya, presbylarynx), 319 unilateral vokal kali lipat kelumpuhan, 320.321 presbyphonia, 322 dan proses vokal granuloma 323 dan untuk
meningkatkan hasil pascaoperasi setelah vokal kali lipat injeksi medialization 324 dan laryngoplasty. 325 Selain itu, terapi suara dapat menjadi tambahan yang berguna untuk
toksin botulinum dalam pengobatan SD. 326 Terapi suara mungkin merupakan komponen penting dari setiap perawatan bedah komprehensif untuk dysphonia. 327

Khasiat pendekatan fisiologis ini didukung oleh uji coba terkontrol acak dan lainnya. 328-341 pendekatan higienis fokus pada menghilangkan
perilaku dianggap berbahaya bagi mekanisme vokal. pendekatan gejala menargetkan modifikasi langsung dari fitur menyimpang dari
lapangan, kenyaringan, dan kualitas. Pendekatan metode fisiologis pengobatan secara holistik, karena mereka bekerja untuk melatih dan
menyeimbangkan subsistem respirasi, fonasi, dan resonansi. Sebuah tinjauan sistematis khasiat terapi suara mengungkapkan berbagai tingkat
dukungan untuk masing-masing pendekatan. 306 Khasiat pendekatan fisiologis ini didukung oleh uji coba terkontrol acak dan lainnya. 310-312,332,342

pendekatan kesehatan menunjukkan hasil yang beragam di uji coba terkontrol relatif dirancang dengan baik. 310,328,331,343-345 pengobatan
interdisipliner dysphonia mungkin juga termasuk kontribusi dari guru menyanyi, pelatih suara akting, dan disiplin medis lainnya dalam
hubungannya dengan terapi suara. 303 Hal ini sangat relevan dengan penyanyi yang dapat mengambil manfaat dari pelatih bernyanyi atau
profesional lainnya. Akhirnya, dianjurkan dan kritis bahwa dokumen dokter respon terhadap terapi dan status suara di selesai terapi, termasuk
resolusi, perbaikan, kerusakan, atau tidak ada perubahan.

PERNYATAAN 10. BEDAH: Dokter harus menganjurkan untuk operasi sebagai pilihan terapi untuk pasien dengan disfonia dengan
kondisi setuju untuk intervensi bedah, seperti diduga keganasan, gejala jinak lesi kali lipat vokal yang tidak menanggapi manajemen
konservatif, atau insufisiensi glotis. Rekomendasi didasarkan padastudi observasional menunjukkan manfaat dari operasi dalam kondisi
ini dan dominan manfaat lebih bahaya.

Aksi Pernyataan Profil: 10

• Kualitas kesempatan perbaikan: Untuk menganjurkan bahwa dokter mendiskusikan dan mempertimbangkan operasi sebagai pilihan
terapi untuk pasien dengan disfonia yang etiologi yang mendasari setuju untuk intervensi bedah. Strategi Mutu Nasional domain:
Orang dan Keluarga Centered Perawatan; Pencegahan dan Pengobatan Penyebab Terkemuka dari Morbidity and Mortality.

• Agregat kualitas bukti: Grade B, mendukung operasi untuk mengurangi disfonia dan meningkatkan kualitas suara antara
pasien yang dipilih berdasarkan studi observasional sangat menunjukkan manfaat dari operasi

• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi

• Manfaat: Potensi hasil suara ditingkatkan antara pasien yang dipilih secara hati-hati
• Risiko, bahaya, biaya: Tidak ada

• Penilaian manfaat-bahaya: dominan manfaat lebih bahaya

• Nilai penilaian: Pilihan bedah untuk mengobati dysphonia

tidak selalu diakui
• Disengaja ketidakjelasan: Tidak ada

• Peran preferensi pasien: Kecil

• Pengecualian: Tidak ada
 • tingkat kebijakan: Rekomendasi
• Perbedaan pendapat: Tidak ada

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mendorong dokter untuk membahas operasi sebagai pilihan terapi untuk pasien dengan disfonia yang
etiologi yang mendasari setuju untuk bedah intervensi. Kondisi tersebut dapat dikategorikan menjadi (1) keganasan (2) gejala jinak lesi
vokal kali lipat tidak responsif terhadap manajemen konservatif, (3) berulang papillomatosis pernapasan, dan (4) insufisiensi glotis.
Operasi bukan pengobatan utama untuk mayoritas pasien dengan disfonia dan harus ditargetkan pada patologi tertentu.

diduga Keganasan
Disfonia mungkin gejala menyajikan dalam keganasan pada saluran aerodigestive atas. biopsi bedah dengan evaluasi histopatologis
diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis keganasan pada lesi saluran napas bagian atas. lesi sangat curiga dengan peningkatan
pembuluh darah, ulserasi, atau pertumbuhan exophytic memerlukan biopsi prompt. Untuk lesi putih dangkal (misalnya, leukoplakia) pada
lipatan vokal sebaliknya mobile, percobaan terapi konservatif dengan menghindari iritasi 346 dan pengobatan laring kandidiasis harus
dilembagakan sebelum biopsi. 268.347.348 Setelah diagnosis kanker telah ditetapkan, manajemen bedah tambahan 1
pengobatan yang mungkin. Diskusi manajemen bedah kanker laring adalah di luar lingkup pedoman ini.

Jinak Jaringan Lunak Lesi Fold Vocal

Sebuah percobaan manajemen konservatif biasanya dianjurkan sebelum intervensi bedah dan dapat meniadakan kebutuhan untuk
operasi. Banyak lesi kali lipat vokal phonotraumatic jinak diri terbatas atau reversibel (misalnya, polip, kista, nodul). 349-356

Kegagalan untuk mengatasi etiologi yang mendasari dapat menyebabkan kekambuhan pascaoperasi beberapa lesi. 323,357-359 Pembedahan
dicadangkan untuk lesi kali lipat vokal jinak ketika hasil suara yang memuaskan tidak dapat dicapai dengan manajemen konservatif
(misalnya, terapi suara) dan suara dapat diperbaiki dengan intervensi bedah. 349 Efektivitas pengobatan bedah untuk lesi kali lipat vokal
jinak didasarkan pada studi observasional polip, kista, dan nodul tahan api untuk manajemen konservatif. 360-362 Bedah dapat
meningkatkan subjektif QOL suara terkait dan parameter vokal tujuan antara pasien dengan disfonia yang dihasilkan dari lesi kali lipat
vokal jinak. 361-365

Nodul yang umum pada populasi pediatrik dan, seperti dengan orang dewasa, diperlakukan secara konservatif. Juga sebagai dengan
orang dewasa, operasi harus disediakan untuk kasus yang parah refrakter terhadap pengobatan konservatif. 366 Orang tua harus diberitahu
bahwa nodul anak biasanya mengatasi dari waktu ke waktu selama proses perkembangan yang normal 367 dan bahwa terapi suara harus
dianggap sebagai pengobatan utama. 368 Peran operasi untuk nodul vokal pediatrik terbatas. Namun, kekurangan data dari serangkaian
kasus kecil tidak menunjukkan bahwa nodul anak dapat secara efektif dihapus melalui pendekatan mikro. 369

Papillomatosis pernapasan berulang

Bedah diperlukan dalam pengelolaan papillomatosis pernapasan berulang, neoplasma biasanya jinak tapi agresif saluran napas bagian
atas lebih sering terlihat pada anak-anak. Operasi pengangkatan dengan instrumen laring kontemporer, termasuk laser dan
mikrodebrider, dapat mencegah obstruksi jalan napas dan efektif dalam mengurangi gejala dysphonia

tapi tidak mungkin kuratif sejak human papillomavirus penyebab hadir di dekat normal-muncul mukosa. 370-372 Karena sifat berulang dari
kondisi ini, sangat penting bahwa setiap usaha harus dilakukan untuk menghindari cedera pada lapisan getaran yang mendasari lipatan vokal untuk menghindari
dysphonia jangka panjang terkait dengan pembentukan bekas luka.

glotis Ketidakcukupan
insufisiensi glotis umumnya berarti penutupan lengkap dari lipatan vokal. Ada beberapa etiologi, termasuk gangguan mobilitas vokal kali lipat
(misalnya, kelumpuhan atau paresis), membungkuk, dan vokal kali lipat cacat jaringan lunak Kondisi ini dapat mengakibatkan lemah, disfonia desah
dengan batuk yang buruk dyspnea, dan disfagia. 24,60,139,140,146 koreksi bedah insufisiensi glotis dengan teknik medialization bisa dilakukan secara
sepihak atau bilateral dan bekerja dengan mengurangi pembukaan glotis selama tugas phonatory untuk meningkatkan efisiensi vokal. Vokal kali
lipat medialization dapat dicapai dengan raguan injeksi agen bulking ke dalam lipatan yang terkena vokal (injection medialization) atau
medialization eksternal dengan operasi terbuka (operasi kerangka laring). Injeksi medialization dapat dengan aman dilakukan di kantor dengan
anestesi lokal atau di ruang operasi di bawah anestesi umum, 373-375 yang umumnya memberikan peningkatan yang sebanding dalam suara. 373,376-383

Kolagen atau dermis liofilisasi suntikan dapat memberikan rehabilitasi vokal yang memadai dari pasien anak. 384 Penggunaan politetrafluoroetilena
sebagai implan injeksi permanen tidak dianjurkan karena hubungannya dengan granuloma benda asing yang dapat mengakibatkan

terbuka medialization laringoplasty (yaitu tipe 1 laringoplasty atau thyroplasty dengan atau tanpa arytenoid adduksi) dengan berbagi implan
tercekik tegang hyroplasty, dengan atau tanpa arytenoid adduksi) dengan berbagai implan terceki k tegang. 399 Pasien menunjukkan peningkatan nada dan
suara istirahat di menunjukkan pengurangan dysphonia pada pasien yang dipilih secara tepat. 388-391 Selainkelompok otot intralaryngeal bertanggung jawab
baik pembukaan (abductor SD)
 itu, re-inervasi laring merupakan pilihan pengobatan untuk pasien dengan atau menutup (adduktor SD) lipatan vokal. Hal ini menyebabkan
fonemik unilateral dan bilateral kelumpuhan kali lipat vokal selain prosedur statis. 392-395 Ketika tugas-spesifik dysphonia; yaitu, pasien yang terkena
mengalami istirahat suara
dianalisis dengan pendengar dibutakan terlatih suara suara 15 pasien yang menjalani laryngoplasty eksternal tidak bisa
dibedakan dari kontrol dalam (adduktor). 400 Diagnosis bisa halus dan menyamar sebagai bentuk lain dari kenyaringan dan lapangan tetapi memiliki
kadar saring dan hembusan nafas. 396 Dalam disfonia (misalnya, MTD), yang dapat menyebabkan keterlambatan signifikan semua 92% pasien
melaporkan kepuasan tetapi 87% masih dianggap mereka abnormal. Dalam sebuah penelitian retrospektif dari 117 pasien dengan dalam otot yang
terkena menyebabkan transient flaccid paralysis tak rusak dari insufisiensi glotis, pasien yang menjalani tipe I laryngoplasty menunjukkan resolusi
otot-otot ini dengan menghambat pelepasan asetilkolin dari terminal saraf,
gejala yang lebih baik bila dibandingkan dengan pasien yang menerima terapi sehingga mengurangi kejang. 402 suara saja. 397 Data survei
menunjukkan tingkat revisi 5,4% untuk laryngoplasty. 398

PERNYATAAN 11. toksin botulinum: Dokter harus menawarkan, atau merujuk pada dokter yang dapat menawarkan, suntikan toksin botulinum
untuk pengobatan dysphonia disebabkan oleh SD dan jenis-jenis laring dystonia. Rekomendasi berdasarkan RCT dengan keterbatasan ringan dan
dominan manfaat lebih bahaya.

Aksi pernyataan profil: 11

Pengobatan Memimpin Penyebab Morbidity and Mortality.
• kualitas agregat bukti: Grade B, beberapa uji coba terkontrol, pemeriksaan diagnostik dengan keterbatasan minor, dan bukti sangat
konsisten dari studi observasional
• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi
• Manfaat: Peningkatan kualitas suara dan kualitas hidup yang berhubungan dengan suara
• Risiko, bahaya, biaya: Disfagia, obstruksi jalan napas, suara desah, biaya langsung pengobatan, cuti, dan biaya tidak langsung
perawatan diulang
• Penilaian manfaat-bahaya: dominan manfaat lebih bahaya
• Nilai penilaian: Toksin botulinum yang bermanfaat meskipun kebutuhan potensial untuk perawatan diulang mengingat terbatasnya ketersediaan
intervensi yang efektif lainnya untuk SD
• Disengaja ketidakjelasan: Tidak ada
• Peran preferensi pasien: Besar
• Pengecualian: Alergi terhadap toksin botulinum
tingkat kebijakan: Rekomendasi
• Perbedaan pendapat: Tidak ada

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk pasien secepatnya langsung dengan tersangka dystonia SD / laring ke dokter yang bisa mendiagnosa
pengobatan kondisi dan ditawarkan dengan laring injeksi toksin botulinum.

SD adalah dystonia laring fokus paling sering ditandai dengan suara dari konsonan tak bersuara (penculik) atau pada vokal dan konsonan
bersuara dalam diagnosis, rata-rata 4,4 tahun. 401 injeksi intramuskular botulinum toksin ke

SD adalah gangguan sistem saraf pusat yang tidak dapat disembuhkan dengan toksin botulinum tapi kontrol gejala yang sagat baik adalah
mungkin dengan 3-6 bulan interval pengobatan suntkan dapat dilakukan dnegab pasien rawat jalan terjaga dengan ketidaknyamanan minimal.
Sementara pengobatan ini saat ini tidak disetujui FDA untuk SD, tubuh besar bukti yang mendukung khasita toksin botulinum (terutama
botulinum toxin A) sebagai penggunaan off-label yang mengobati adduktor SD. Dengan self assesment dan ahli pendengar menemukan suatra
ditingkatkan antar pasien yang diobati dengan toksin botulinum kerusakan suara dan kompromi jalan napas. 385-387

mendukung Teks

• Kualitas kesempatan perbaikan: Untuk mempercepat rujukan untuk tersangka SD. Strategi Mutu Nasional domain: Orang dan Keluarga Centered
Perawatan; pencegahan dan

suntikan. 406.407 pengobatan toksin botulinum juga telah ditunjukkan untuk meningkatkan disfonia yang dirasakan sendiri, kesehatan mental, dan
fungsi sosial. 408 Sebuah meta-analisis menyimpulkan bahwa pengobatan toksin botulinum hasil SD di “moderat keseluruhan perbaikan”; Namun,
itu mencatat kekhawatiran dari keterbatasan metodologis dan kurangnya standarisasi dalam penilaian keberhasilan toksin botulinum dan
direkomendasikan hati-hati ketika membuat kesimpulan mengenai manfaat pengobatan. 326 Meskipun keterbatasan ini, botulinum toksin dianggap
sebagai “pengobatan pilihan” untuk adduktor SD. 403-405,409 Dalam 7 tahun terakhir sejak 2009 publikasi pedoman ini, penggunaan toksin botulinum
untuk SD telah dilanjutkan dan diperluas untuk indikasi lain. serangkaian kasus besar pasien SD diikuti selama beberapa dekade didokumentasikan
keamanan dan efektivitasnya. 410-413

toksin botulinum dapat digunakan untuk gangguan lain dari kontraksi otot yang berlebihan atau tidak pantas. 402 Ada banyak laporan
membahas penggunaan toksin botulinum untuk disartria spastik, kegagalan bagian saraf, rilis komisura anterior, adduktor pernapasan
dystonia, abductor SD, disfonia ventrikel (juga disebut disfonia plica ventricularis), suara tremor esensial, batuk kronis, bilateral vokal kali
lipat kelumpuhan . 381,396,397,414-421 dan granuloma. 323.422

423 dilaporkan• pada tahun 1998 pengalaman 13 tahun dengan 901

suntikan toksin botulinum memiliki catatan keamanan yang baik. Blitzer et al
pasien yang menjalani 6300 suntikan dan diperbarui ini pada tahun 2010 dengan pengalaman 24 tahun 1300
.