PANDUAN

MANAJEMEN RESIKO KLINIS

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

PONTIANAK, 20 DESEMBER 2019
 KATA PENGANTAR

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada

umumnya perlu diperhatikan, salah satu diantaranya yang dianggap
mempunyai peranan yang cukup penting adalah penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.
Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat mencapai tujuan
yang diinginkan, maka pelayanan harus memenuhi berbagai syarat
diantaranya tersedia dan berkesinambungan, dapat diterima dan wajar,
mudah dicapai, mudah dijangkau dan bermutu.
Dengan mengucapkan Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa,
Puskesmas Wongsorejo telah menyusun Panduan Manajemen Resiko Klinis
sebagai panduan dalam melaksanakan upaya menanggulangi semua resiko
yang mungkin terjadi di Puskesmas Wongsorejo.
Kami sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada berbagai
pihak atas sumbangan pikirannya sehingga tersusunlah Panduan
Manajemen Resiko ini. Semoga panduan ini akan bermanfaat dan Tuhan
Yang Maha Esa akan selalu melimpahkan hidayah-Nya.
Penyusunan panduan ini dirasakan masih belum sempurna betul
sehubungan dengan adanya keterbatasan-keterbatasan. Saran yang
konstruktif sangatlah diharapkan demi penyempurnaan di masa yang akan
datang.
 DAFTAR ISI

1. Judul
2. Kata Pengantar
3. Daftar lsi
4. BAB I : Pendahuluan
5. BAB II : Konsep Dasar
6. BAB III : Pengelolaan Resiko Klinis

7. BAB IV : Penutup

8. Lampiran
 BAB I
PENDAHULUAN

Sarana pelayanan kesehatan di Rumah Sakit termasuk ke dalam

kriteria tempat kerja dengan berbagai ancaman bahaya yang dapat
menimbulkan dampak kesehatan, tidak hanya terhadap para pelaku
langsung yang bekerja di Rumah Sakit, tapi juga terhadap pasien maupun
pengunjung Rumah Sakit. Sehingga sudah seharusnya Rumah Sakit
menerapkan Manajemen Resiko. Manajemen resiko adalah sebuah proses
formal untuk mengidentifikasi, menganalisa dan merespon sebuah resiko
secara sistemik, sepanjang jalannya pekerjaan, untuk mendapatkan
tingkatan tertinggi atau yang bisa diterima dalam hal mengeliminasi resiko
dan control resiko.
Manajemen resiko adalah upaya menanggulangi semua resiko yang
mungkin terjadi di sebuah instansi, diperlukan sebuah proses yang
dinamakan sebagai manajemen resiko. Manajemen resiko merupakan
metode penanganan sistematis formal dimana dikonsentrasikan pada
mengidentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau kejadian yang memiliki
kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan. Resiko adalah hal yang tidak
akan pernah dapat dihindari pada suatu kegiatan/aktifitas yang dilakukan
manusia.

Resiko dapat dikelompokan dalam beberapa karakteristik, yaitu :

1. Resiko berdasarkan sifat
1.1. Resiko spekulatif yaitu resiko yang memang sengaja diadakan agar
di lain pihak dapat diharapkan hal-hal yang menguntungkan.
Contoh : penjualan produk.
1.2. Resiko murni yaitu resiko yang tidak disengaja yang jika terjadi
dapat menimbulkan kerugian secara tiba-tiba. Contoh resiko
kebakaran.

2. Resiko berdasarkan asal timbulnya

2.1. Resiko internal yaitu resiko yang berasal dari dalam lingkungan
sendiri. Misalnya resiko kerusakan peralatan kerja karena
kesalahan pengoperasian.
 2.2. Resiko eksternal yaitu resiko yang berasal dari luar lingkungan
sendiri. Misalnya resiko pencurian.

Rumah Sakit merupakan tempat kerja yang unik dan kompleks.

Semakin luas pelayanan kesehatan dan fungsi suatu puskesmas maka
semakin kompleks peralatan dan fasilitasnya. Kerumitan yang meliputi
segala hal tersebut menyebabkan Rumah Sakit mempunyai potensi yang
bahaya yang sangat besar, tidak hanya bagi pasien dan tenaga medis, resiko
ini juga membahayakan pengunjung Rumah Sakit.
Di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada terdapat tiga kegiatan
manajemen resiko yang menjadi acuan sebagai dasar pencegahan terhadap
resiko yang mungkin terjadi, yaitu ;

a) Manajemen resiko lingkungan

Manajemen risiko lingkungan di Rumah Sakit adalah
penerapan manajemen risiko untuk meminimalkan dampak yang
ditimbulkan oleh aktifitas atau kegiatan di Rumah Sakit pada
kesehatan pasien, petugas maupun pada lingkungan.

b) Manajemen resiko klinis

Manajemen risiko merupakan proses identifikasi, evaluasi,
mengendalikan dan meminimalkan risiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh. Manajemen risiko layanan klinis adalah suatu
pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien
pada suatu risiko dan tindakan untuk mencegahterjadinya risiko
tersebut.
Manajemen risiko layanan klinis di Rumah Sakit dilaksanakan
untuk meminimalkan risiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga
kesehatan di Rumah Sakit yang dapat berdampak pada pasien
maupun petugas.
Tujuan utama penerapan manajemen risiko layanan klinis di
Rumah Sakit adalah untuk keselamatan pasien dan petugas.
Penyusunan panduan manajemen risiko layanan klinis
 bertujuan untuk memberikan panduan bagi petugas kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang paling aman untuk pelanggan
Rumah Sakit.

c) Manajemen resiko pelaksanaan program

Manajemen risiko pada pelaksanaan program Rumah Sakit
merupakan upaya untuk mengidentifikasi, menganalisa dan
meminimalkan dampak atau risiko atas pelaksanaan program Rumah
Sakit.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pada dasarnya dalam pelaksanaan manajemen resiko, terdapat beberapa

tahapan dalam manajemen resiko. Salah satu tahapannya adalah :
1. Identifikasi resiko
2. Menafsirkan kerugian atau resiko yang dapat terjadi
3. Menangani resiko
4. Pengimplementasian
5. Memonitor dan mengevaluasi pengimplementasiannya

Tahapan pertama dalam manajemen resiko adalah tahap identifikasi

resiko. Identifikasi resiko merupakan suatu proses yang secara sistematis
dan terus menerus dilakukan untuk mengidentifikasi kemungkinan timbulnya
resiko atau kerugian. Proses identifikasi resiko ini mungkin adalah proses
terpenting, karena dengan proses inilah semua resiko yang ada atau yang
mungkin terjadi pada suatu pekerjaan harus diidentifikasikan. Adapun proses
identifikasi harus dilakukan secara secara cermat dan komprehensif,
sehingga tidak ada resiko yang terlewatkan atau tidak teidentifikasi. Dalam
pelaksanaannya, identifikasi resiko dapat dilakukan dengan beberapa teknik
antara lain :

1. Incident investigation
2. Inspection
3. Checklist
4. Auditing

Rumah Sakit adalah upaya kesehatan yang menyelenggarakan

kegiatan pelayanan kesehatan. Puskesmas merupakan salah satu tempat
bagi masyarakat untuk mendapatkan pengobatan dan pemeliharaan
kesehatan dengan berbagai fasilitas dan peralatan kesehatan. Potensi
bahaya di sarana pelayanan kesehatan, selain penyakit infeksi juga ada
potensi bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi tempat
pelayanan tersebut seperti bahan kimia berbahaya, gangguan psikososial.
Semua potensi bahaya tersebut jelas mengancam jiwa bagi
kehidupan karyawan, pasien maupun pengunjung yang ada di lingkungan
Rumah Sakit. Sarana pelayanan kesehatan mempunyai karakteristik khusus
yang dapat meningkatkan peluang kecelakaan. Misalnya jari jemari acap kali
menjadi tempat goresan kecil dan luka, meningkatkan resiko infeksi terhadap
pathogen yang ditularkan lewat darah. Untuk itu perlu upaya untuk
mengendalikan, meminimalisasi dan bila mungkin meniadakannya, oleh
karena itu manajemen resiko di tempat pelayanan kesehatan perlu dikelola
dengan baik.

A. MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN

Lingkup pelaksanaan manajemen risiko lingkungan di Rumah Sakit
meliputi :
- Penilaian persyaratan bangunan, sarana prasarana dan kondisi
lingkungan Rumah Sakit
- Identifikasi risiko kondisi lingkungan yang berdampak pada pasien,
petugas dan lingkungan sekitar Rumah Sakit
- Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan
- Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan

Penerapan manajemen risiko lingkungan di Rumah Sakit Tk. II Kartika

Husada meliputi:
-- Sarana
Sarana dan prasarana
prasarana bangunan
fasilitas RumahRumah
Sakit Sakit
- Tata ruang dan penetapan zona risiko
- Pemantauan kualitas lingkungan termasuk hasil uji baku mutu air
hujan, air di IPAL, air sungai, keadaan udara, tekanan ruangan
- Pemantauan fasilitas sanitasi Rumah Sakit
1) Fasilitas Cuci Tangan
2) Toilet dan Kamar Mandi,
3) Pengelolaan limbah infeksius, non infeksius dan benda tajam
 4) Hygiene dan sanitasi makanan
5) Pengelolaan linen
6) Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
7) Dekontaminasi dan sterilisasi
8) Promosi kesehatan hygiene dan sanitasi

B. MANAJEMEN RESIKO LAYANAN KLINIS

Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk

mencegah kejadian yang membahayakan (preventing harm) dan prosedur untuk
meminimalkan risiko (patient safety).
Lingkup penerapan manajemen risiko layanan klinis di Rumah Sakit Tk. II Kartika
Husada meliputi:
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien/pengunjung Rumah Sakit Risiko yang
berhubungan dengan petugas kesehatan
2. Risiko yang berhubungan dengan staf Rumah Sakit lainnya
3. Risiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan properti Rumah
Sakit lainnya

Penerapan manajemen risiko layanan klinis di Rumah Sakit Tk. II Kartika

Husada dilaksanakan di unit pelayanan yang menyelenggarakan layanan klinis yaitu
di seluruh unit yang ada di lingkungan Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada
Ruang lingkup penerapan manajemen risiko pelayanan klinis juga dilaksanakan
di jaringan pelayanan Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada yang melaksanakan
layanan klinis seperti pencegahan, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
termasuk tindakan invasif.

C. MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM PPI

Manajemen risiko pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada meliputi;

- Risiko pelaksanaan program Plebitis

- Risiko pelaksanaan program Infeksi Saluran Kemih (ISK)
- Risiko pelaksanaan program Infeksi Daerah Operasi (IDO)
- Risiko pelaksanaan program Ventilator Associated Aquired (VAP)
- Risiko pelaksanaan program kepatuhan cuci tangan
- Risiko pelakasanaan program monitoring evaluasi Kewaspadaan Standar
meliputi:
- Fasilitas Cuci Tangan
- Fasilitas dan penerapan Alat Pelindung Diri
- Pengelolaan limbah infeksius, non infeksius dan benda tajam
- Pengelolaan lingkungan
 - Penyuntikan yang aman
- Etika Batuk
- Peralatan perawatan pasien
- Penatalaksanaan linen
- Kesehatan karyawan
- Penempatan pasien

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Merupakan kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak dan bukan karena underlying
disease atau kondisi pasien. Masalah KTD bisa terjadi dikarenakan :
a. Masalah komunikasi
Penyebab yang paling umum terjadi medical error. Kegagalan komunikasi :
verbal/ tertulis, miskomunikasi antar staf, antar shift, informasi yang tidak di
dokumentasikan dengan baik/hilang, masalah-masalah komunikasi, antar tim
layanan dengan pekerja non klinis, dan antara staf dengan pasien.

b. Arus informasi yang tidak adekuat

Ketersediaan informasi yang kritis saat akan merumuskan keputusan penting,
komunikasi tepat waktu dan dapat diandalkan.

c. Masalah SDM
Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses-proses, staf tidak mempunyai
pengetahuan yang adekuat untuk setiap pasien pada saat dibutuhkan.

d. Kegagalan teknis
Kejadian tertusuk jarum pada pasien dan petugas, kejadian HAI’s (Plebitis,
ISK, IDO, VAP), terpapar pajanan cairan B3 dan cairan tubuh pasien infeksius pada
pasien dan petugas, KLB keracanun makanan atau minuman yang di produksi atau
diberikan oleh Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada.

e. Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat

Pedoman cara pelayanan dapat merupakan factor penentu terjadinya banyak
medical error. Kegagalan dalam proses pelayanan dapat ditelusuri sebabnya pada
 buruknya dokumentasi, tidak adanya pencatatan atau SOP klinis yang tidak
adekuat.

KEJADIAN NYARIS CIDERA, KEJADIAN TIDAK CIDERA DAN KEJADIAN POTENSIAL

CIDERA

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien
Kejadian Tidak Cidera (KTC) adalah insiden yang sudah terjadi ke pasien tapi tidak
timbul cidera.
Kejadian Potensial Cidera (KPC) adalah kejadian yang berpotensi menimbulkan cidera
tetapi tidak menimbulkan cidera
 BAB III
TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO

A. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO LINGKUNGAN

Manajemen risiko lingkungan di Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada diterapkan pada
seluruh kegiatan yang menimbulkan dampak risiko infeksi terhadap lingkungan

Kegiatan penerapan manajemen risiko lingkungan

a. Penilaian persyaratan bangunan, sarana dan prasarana Rumah Sakit

- Bangunan Rumah Sakit terdiri dari bangunan dengan konstruksi kuat, tidak
berjamur, tidak berdebu tidak berbau, tidak panas
- Lingkungan
seluruh ruangan
Rumahtidak
Sakit
lembab
tidak panas, ventilasi cukup, pencahayaan cukup,
- Terdapat fasilitas pemadam kebakaran dan petunjuk jalur evakuasi dan pintu
darurat jika terjadi kecelakaan
- Tata ruang
o Zona ruang dengan
Risiko rendah :
1. Area Kantor
2. Tanpa pasien/ area resiko rendah yang tidak terdaftar dimanapun

Risiko sedang
1. Laundry
2. Cafetaria
3. Dietary
4. Manajemen Materia
5. Counter/ loby/ drop station penerimaan/ pemulangan pasien
6. MRI
7. Obat-obat nuklir
8. Echocardiography
9. Koridor umum (yang dilewati pasien, suplai dan linen)

Risiko Tinggi
1. UGD
2. Radiologi
3. Recovery Room
4. Ruang Maternitas/ VK
 5. High Dependency Unit
6. Kamar Bayi
7. Pediatrik
8. Lab Mikrobiologi
9. Farmasi
10. Dialisis
11. Endoskopi
12. Area Bronchoskopi

Risiko Tinggi
1. Unit Onkologi
2. Terapi Radiasi
3. Area Klinis
4. Chemo Infus
5. Transplant
6. Pharmacy admixture – Ruang bersih
7. Kamar operasi
8. CSSD
9. Kateterisasi jantung
10. Ruang prosedur pasien rawat jalan
11. Area anastesi & pompa jantung
12. Newborm intensive care unit (NICU)
13. Intensive care unit
14.
o Penataan ruangan memperhatikan zona risiko penularan

b. Identifikasi risiko kondisi lingkungan

Setiap unit kerja melakukan identifikasi risiko kondisi lingkungan antara lain:
1. Sarana
o Kerusakan bangunan atau sarana prasarana
o Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar, sampah medis
tidak tersedia, toilet rusak, dll
2. Kondisi pencahayaan, penghawaan, kelembaban, peralatan, dsb
3. Kebersihan ruangan dan fasilitas
 4. Limbah, misalnya sarana pembuangan limbah yang penuh, paparan
limbah pada lingkungan dll.

c. Tatalaksana penerapan manajemen risiko lingkungan

1. Toilet dan Kamar Mandi,
o Tersedia dalam keadaan bersih
o Lantai kedap air dan mudah dibersihkan
o Terpisah antara toilet laki laki dan perempuan
o Tidak terdapat perindukan nyamuk
2. Pembuangan sampah,
o Tersedia fasilitas tempat sampah organik dan non organik di setiap
ruangan
o Tempat sampah tertutup
o Sampah/ limbah non infeksius padat ditampung dalam kantong warna
hitam. Sampah infeksius ditampung dalam kantong warna kuning.
o Sampah setiap hari dibuang di tempat penampungan sampah
sementara
3. Penyediaan air minum dan air bersih,
o Tersedia air bersih
o Tersedia air minum untuk karyawan sesuai kebutuhan
4. Hygiene dan sanitasi makanan
o Kebersihan peralatan makan di Rumah Sakit
5. Pengolahan limbah
o Limbah cair ditampung dalam IPAL Rumah Sakit
6. Pengolahan limbah medis
o Limbah medis tajam ditampung dalam safety box
o Limbah medis padat ditampung dalam tempat sampah medis dengan
kantong warna kuning
o Limbah medis padat selanjutnya ditampung pada penampungan
sementara untuk dikirim ke tepat pemusnahan
7. Pengelolaan linen
o Dilakukan pemisahan linen yang infeksius dan non infeksius
o Linen / kain yang terkontaminasi dilakukan proses desinfeksi
o Linen / kain secara berkala dikumpulkan dan dikirim ke tempat
pencucian
8. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
o Dilakukan pengamatan terhadap serangga nyamuk, kecoa dan tikus
o Kebersihan ruangan dijaga untuk mencegah binatang pengganggu
o Dilakukan pemberantasan jika terdapat binatang pengganggu
9. Dekontaminasi dan sterilisasi
o Dekontaminasi bed pasien, meja pasien, dinding sekitar pasien yang
terkena cairan tubuh pasien atau pasien yang menular melalui airbone.
o Sterilisasi ruang steril seperti ruang OK
o Seluruh peralatan yang terkontaminasi dilakukan proses
dekontaminasi dan sterilisasi
 o Proses dekontaminasi dilaksanakan segera setelah proses
pelayanan, sterilisasi dilakukan di ruang sterilisasi

10.Promosi hygiene dan sanitasi

o Tersedia promosi untuk menjaga kebersihan ruangan,
membuang sampah, kebersihan kamar mandi dan cara
mencuci tangan, etika batuk.
d. Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan
Pemantauan penerapan manajemen risiko lingkungan dilaksanakan
oleh petugas sanitasi

B. TATALAKSANA MANAJEMEN RESIKO PELAYANAN KLINIS

Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:
1. Identifikasi risiko

Masing-masing unit pelayanan di Rumah Sakit menyusun daftar

risiko yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang
bisa didapatkan dari:
- Hasil temuan pada audit internal
- Keluhan pasien/pelanggan Rumah Sakit
- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di
unit pelayanan tersebut

Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Rumah Sakit:

Unit Layanan Risiko

Loket - Tertular penyakit dari pasien dengan punularan
melalui airbone (TBC, Difteri)
Pendaftaran dan
Rekam Medis - Risiko menjadi agen penular infeksi yang tertinggal di
status rekam medis
Poliklinik, Rawat
Inap dan UGD - Risiko tidak terdokumentasi hasil monitoring phlebitis,
infeksi saluran kemih, infeksi daerah operasi,
ventilator associated pneumonia

Rawat inap dan - Risiko tertular atau terkena pajanan cairan B3 dan
cairan tubuh jikan tidak mengenakan APD
rawat jalan - Risiko tertular dan menularkan infeksi ke pasien,
petugas lain dan keluarga
- Risiko infeksi daerah operasi jika tidak menggunakan
peralatan steril
- Risiko terjadinya HAI’s (Healthcare Associated
Infections)/ Infeksi nosocomial seperti phlebitis, infeksi
 saluran kemih, infeksi daerah operasi, ventilator
associated pneumonia
- Risiko tertusuk jarum jika menutup spuit
menggunakan dua tangan
- Risiko tertusuk jarum pada petugas kebersihan jika
pembuangan benda tajam tidak sesuai standar
prosedur operasional
Farmasi - Risiko pendistribusian obat dan alat medis kadaluarsa

Laboratorium - Risiko tertusuk jarum saat menutup spuit jika menutup

spuit dengan dua tangan
- Risiko terpapar cairan B3 dan cairan tubuh pasien
infeksius
- Risiko tertular penyakit jika tidak menggunakan APD
sesuai indikasi
Radiologi - Risiko terpapar cairan B3 dan cairan tubuh pasien
infeksius
- Risiko tertular penyakit jika tidak menggunakan APD
sesuai indikasi

Kamar Jenazah - Risiko terpapar cairan B3 dan cairan tubuh pasien

infeksius
- Risiko tertular penyakit jika tidak menggunakan APD
sesuai indikasi
- Risiko terpapar cairan B3 dan cairan tubuh pasien
infeksius
- Risiko tertular penyakit jika tidak menggunakan APD
sesuai indikasi
- Risiko terpapar cairan B3 dan cairan tubuh pasien
infeksius
- Risiko tertular penyakit jika tidak menggunakan APD
sesuai indikasi

Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir

identifikasi manajemen risiko Rumah Sakit dan dilaporkan kepada Tim
Mutu Rumah Sakit

2. Analisis risiko ( Risk Assessment)

Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh

Tim Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat
kegawatan dari risiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam Formulir terlampir
 3. Evaluasi risiko

Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih

berdasarkan kegawatan risiko. Evaluasi dilakukan dengan
mencari penyebab masalah menggunakan Analisis Akar
Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan
apakah memerlukan tindakan perbaikan (treatment) ataukah
tidak.

4. Tindakan atau perbaikan

Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu

merekomendasikan rencana tindakan perbaikan dan
monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap tindakan
perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Rumah Sakit Tk. II
Kartika Husada dan dikomunikasikan kepada petugas Rumah
Sakit Tk. II Kartika Husada lainnya.

C. MANAJEMEN RESIKO PELAKSANAAN PROGRAM PPI

Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi
kegiatan
1. Identifikasi risiko
Risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain:

Program Risiko
Surveilans - Tidak tersedia lembar monitoring phlebitis, isk,
vap, ido di rekam medis
- Tidak tersedia persediaan lembar monitoring
phlebitis, isk, vap, ido di rawat inap
- Tidak tercantum lembar surveilans phlebitis,
isk, vap, ido di dalam rekam medis pasien rawat
inap yang mendapatkan perawatan pemasangan
intravena line, pemasangan urin kateter,
pemasangan ventilator, pasien post op di RS Tk.
II Kartika Husada
- Tidak terdokumentasi hasil pemantauan
langsung di lembar surveilans phlebitis, isk, vap,
ido
- Tidak lengkap dalam pengisian identitas pasien
- Lembar surveilans rusak
- Lembar surveilans hilang
 - Hari rawat bertambah
- Bahan habis pakai banyak terpakai
- Risiko rawat inap kembali karna kasus infeksi
Kewaspadaan - Tidak tersedia SDM yang akan di monitoring
- Tidak tersedia sarana prasarana yang akan
Isolasi dinilai
- Kondisi sarana prasarana yang di monitoring
dalam kondisi rusak/ tidak dapat digunakan
- Tidak aman petugas dalam melakukan
kegiatan asuhan keperawatan kepada pasien
Pendidikan - Keterbatasan anggaran
-
Pelatihan
Kejadian Luar - Tidak tersedia ruang khusus sementara untuk
penanggulangan pada ledakan kasus penyakit
Biasa tertentu
- Tidak tersedia bed khusus sementara untuk
penanggulangan pada ledakan kasus penyakit
tertentu
- Tidak terbentuk tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
- Tidak berjalannya proses pelaporan dalam
waktu 2x24 jam
Program ICRA - Tidak lancar proses koordinasi sebelum
kegiatan proyek antara PPI, K3, URDAL,
Bangunan Karumkit, pihak proyek
- Kegiatan proyek melebihi tanggal target yang
ditentukan
- Proses pelayanan dirumah sakit terhambat
- Penyebaran debu kepada pasien dan
pengunjung
- Kebisingan akibat kegiatan proyek terhadap
pasien
- Risiko tertusuk paku atau benda tajam yang
dihasilkan dari kegiatan proyek pada petugas
RS, pengunjung, pasien
- Risiko kerusakan pada alat medis yang ada di
lingkungan sekitar kegiatan proyek
- Tidak terdeteksi jenis kuman, peta kuman dan
jumlah kuman yang terdapat pada unit kerja
- Tidak dapat menentukan strategi penurunan
risiko infeksi yang terjadi akibat kuman
lingkungan

Program Cuci - Tidak tersedia fasilitas cuci tangan untuk

pasien
Tangan - Tidak tersedia fasilitas cuci tangan untuk
petugas
- Tidak teredukasi cara cuci tangan 6 langkah
kepada petugas, pengunjung dan pasien
 - Terjadinya infeksi silang pada pasien, petugas
dan pengunjung
Program antibiotic - Pemberian antibiotic dosis tinggi kepada
pasien yang tidak membutuhkan antibiotic
yang rasional - Pasien resisten terhadap antibiotic
- Pemberian antibiotic tingkat tinggi tanpa
melakukan kultur

2. Analisis risiko
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian
dilakukan analisis oleh Tim Mutu. Analisis risiko
dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari
risiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam
Formulir terlampir

3. Evaluasi risiko
Risiko yang teridentifikasi dianalisi menggunakan
formulir FMEA dan analisis penyebab dengan
menggunakan metode RCA (Root Caused
Analysis).Tingkat risiko yang memiliki nilai yang tinggi
merupakan prioritas untuk dilakukan pemecahan
masalah. Identifikasi risiko dilaporkan kepada Tim
Mutu Rumah Sakit.

4. Tindakan perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu
merekomendasikan rencana tindakan perbaikan dan
monitoring terhadap tindakan perbaikan. Setiap
tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada
Kepala Rumah Sakit dan dikomunikasikan kepada
petugas Puskesmas lainnya
 Identifikasi resiko dapat dikategorikan berdasarkan
dampak sesuai dengan jenis-jenis insiden keselamatan pasien
sebagaimana dicontohkan dalam table berikut :
Error Kategori Hasil
Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
kesalahan (KPC)
B Kesalahan penempatan pasien yang menular
melalui airbone tetapi tidakk ada pasien
disebelah kanan dan kirinya (KNC)
C Kesalahan pembuangan benda tajam ke tempat
Error, No sampah infeksius tetapi tidak membahayakan
Harm petugas kebersihan (KTC)
D Penggunaan masker yang telah dipakai dari
ruang isolasasi airbone ke pasien yang tidak
menular tetapi tidak membahayakan pasien
(KTC)
E Kesalahan pembuangan limbah benda tajam
sehingga terjadi kejadian tertusuk jarum pada
petugas kebersihan (KTD)
F Alat instrument untuk operasi atau ganti verban
tidak steril sehingga luka post op pasien infekis
Error, Harm dan menambah hari rawat pasien
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan pasien
tertular infeksi dari pasien lain (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa
pasien (KTD)
Error I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
Death (sentinel)

1. ANALISA RESIKO
a. Analisa

Analisa dilakukan dengan menentukan skore resiko atau insiden

tersebut untuk snentukan prioritas penanganan a. Peluang

TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI

1 Sangat jarang/rare ( > 5 tahun / kali )
2 Jarang/unlikely ( > 2-5 tahun / kali )
3 Mungkin/Possible 1 - 2 tahun / kali )
4 Sering/likely ( beberapa kali / tahun )
5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu /
bulan)
b. Dampak
DESKRIPSI
TINGKAT
PELUANG DAMPAK
RESIKO
/ FREKUENSI
1 Tidak significant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan, mis iuka
lecet
 Dapat diatasi dengan
P3K
3 Moderat  Cedera sedang, mis Iuka
robek
 Berkurangnya fungsi
motoric/ sensorik/
psikologis /intelektual
(reversible), tidak
berhubungan dengan
penyakit)
 Setiap kasus yang
memperpanjang
perawatan
4 Mayor  Cedera luas/ berat,
mis cacat, lumpuh
 Kehilangan
fungsi motoric/ sensorik/
psikologis/ intelek tual
(ireversibel), tidak
berhubungan dengan
penyakit
5 Katatropik  Kematian yang tidak
berhubungan dengan
perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya.

2. EVALUASI RESIKO
Resiko yang sudah dianalisa akan dievaluasi lebih lanjut sesuai
skor dan grading yang di dapat :

SKOR RESIKO = DAMPAK x PELUANG

LEVEL TOTAL SKOR

Rendah 1- 3
Sedang 4- 6
Tinggi 8-12
Extreme 15- 25

3. KELOLA RESIKO
LEVEL TINDAKAN
Ekstrem Memerlukan tindakan segera, paling lambat 2 x 24 jam
Tinggi Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, sampai 2
minggu
Sedang Dilakukan penelitian sederhana paling lama 2
minggu. Sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya dan
kelola resiko. Traget waktu pengendalian sampai 6 minggu
Rendah Dilakukan penelitian sederhana paling lama 1
minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin. Target waktu
pengendalian sampai 12 minggu

Respon Manajemen
Setelah resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi dan dianalisa, tim
manajerial akan memulai memformulasikan strategi penanganan resiko yang
tepat. Strategi ini didasarkan kepada sifat dan dampak potensial dari resiko
itu sendiri. Adapun tujuan dan strategi ini adalah untuk memindahkan
dampak potensial resiko sebanyak mungkin untuk meningkatkan control
terhadap resiko.
Ada lima strategi alternative untuk menangani resiko :
1. Menghindari resiko
2. Mencegah resiko dan mengurangi kerugian
3. Meretensi resiko
4. Mentransfer resiko
5. Asuransi
 BAB IV
PENUTUP

Rumah Sakit adalah sarana upaya kesehatan yang

menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan. Rumah Sakit merupakan
salah satu tempat bagi masyarakat untuk mendapatkan pengobatan dan
pemeliharaan kesehatan dengan berbagai fasilitas dan peralatan kesehatan.
Potensi bahaya di Rumah Sakit, selain penyakit infeksi, juga ada potensi
bahaya lain yang mempenagruhi situasi dan kondisi di Rumah Sakit. Semua
potensi bahaya tersebut jelas mengancam jiwa bagi kehidupan karyawan,
pasien maupun pengunjung yang ada di lingkungan Rumah Sakit. Mengelola
resiko harus dilakukan secara komprehensif melalui pendekatan manajemen
resiko.

Pontianak, 20 Desember 2019

Ketua Komite PPI
RS Tk. II Kartika Husada

dr. Mahyudi, Sp. M, M.Kes

Letkol Ckm NRP 11010008240973
LAMPIRAN I

PROSES MANAJEMEN RESIKO

LAMPIRAN III

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KTD, KNC,KPC

dan KEJADIAN SENTINEL RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

I. DATA PASIEN
Nama : ...................................................................
No. Register : ...................... Ruangan ............................

Umur : ( ) 0 - 1 bulan ( ) > 1 bl – 1 th

( ) > 1 th - 5 th ( ) > 5 th – 15 th
( ) > 15 th – 30 th ( ) > 30 th – 65 th

Jenis Kelamin : ( ) Laki – laki ( ) Perempuan

Penanggung jawab pasien : ( ) Pribadi ( ) Asuransi
swasta
( ) Askes Pemerintah ( ) BPJS

Tanggal masuk Rumah Sakit : ............................. Jam

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................... Jam
2. Insiden :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
3. Kronologi insiden
..............................................................................................................
..............................................................................................................
 ..............................................................................................................
4. Jenis Insiden : ( ) Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near Miss)
( ) Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No Harm)
( ) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
( ) Kejadian Sentinel

5. Orang yang pertama melaporkan insiden :

( ) Karyawan : Dokter/Perawat/Bidan/Petugas Lain
( ) Pasien
( ) Keluarga/Pendamping Pasien
( ) Pengunjung
( ) Lain-lain (sebutkan) ...........................................

6. Insiden terjadi pada :

( ) Pasien
( ) Lain-lain ....................
Misal: karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga Pasien

7. Insiden menyangkut pasien :

( ) Pasien Rawat Jalan
( ) Pasien Rawat Inap
( ) Pasien UGD
( ) Pasien Kebidanan dan Bayi Baru Lahir
( ) Pasien Anak
( ) Pasien IMS/VCT
( ) Pasien TB Dots
( ) Pasien KIA- KB
( ) Pasien Pemeriksaan Laboratorium
( ) Pasien Lain-lain

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian ............................................ (tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien :

(sesuai kasus penyakit / spesialisasinya)
( ) Penyakit dalam dan sub spesialisasinya
 ( ) Penyakit anak dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit bedah dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit obgin dan subspesialisasinya (
) Penyakit THT dan sub spesialisasinya ( )
Penyakit Mata dan sub spesialisasinya ( )
Penyakit Saraf dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Kulit dan Kelamin dan sub spesialisasinya
( ) Penyakit Jantung dan sub spesialisasinya ( )
Penyakit Jiwa dan sub spesialisasinya
( ) Lain-lain (sebutkan)...................................

10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden :

Unit kerja penyebab ...........................................................................

11. Akibat insiden terhadap pasien :

Kematian
Cedera irreversible/cedera berat
Cedera Reversibel/cedera sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh Tim, terdiri dari :

..............................................................................................................
Dokter Perawat
Petugas
lainnya
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
YaTidak

Apabila ya,
Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

Pembuat : ........................ Penerima : .......................

laporan . laporan ..
Paraf : ........................ Paraf : .......................
Tgl. Laporan : ........................ Tgl. Laporan : .......................

Grading Resiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor) :

Biru Hijau Kuning Merah
Lampiran IV

FORM PENILAIAN RESIKO

NO : ...................

BAGIAN : ...............................................................
UNIT : ...............................................................

Deskripsi resiko/insiden/complain/temuan audit :

Resiko terindentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena resiko dan bagaimana ? (missal : dokter,
perawat, staff, pengunjung, gedung, reputasi Puskesmas) :

Akar masalah :

Tindakan pengendalian resiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan,

kesiapan staf, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ...................................................................................................................
.
2. ...................................................................................................................
.
3. ...................................................................................................................
.
Peringkat resiko saat ini : peluang x dampak = .............. x ............ =
1. Ekstrem 2. High 3. Medium 4. Low

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi resiko (misal : perubahan

dalam pelaksanaan, peralatan, kesiapan staf, lingkungan, kebijakan /
prosedur, pelatihan, dokumentasi
 Formulir Analisis FMEA
Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Wongsorejo

RPN
FAILURE FREKUENSI KEMUDAHAN
KEGAWATAN (OCC SOLUSI VALIDASI
No (Kegagalan/ PENYEBAB EFEK TERJADINYA TERDETEKSI
(SV) x SV x SOLUSI
Kesalahan) (OCC) (DT)
DT)

Keterangan:
- Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
- Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
- Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi