Lendang Kelor , 31 Desember 2019

KepadaYth.
Bapak kepala Gubenur Provinsi Nusa Tenggara Barat
di-
Mataram

SURAT PENGANTAR
NOMOR: 124/LKSA/NH-NW/XII/2019

No Jenis barang/surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Laporan pertanggung jawaban pengunaaan 1 (satu) Gabung Dikirm dengan
hormat untuk
dana bantuan APBD I Tahun Aggaran 2019
menjadikan
Melalui Lembaga Kesejahtraan Sosial Anak diperiksa.
Terima Kasih
(LKSA) Nurul Hikmah NW Lendang Kelor

Lendang Kelor, 31 Desember 2019

Ketua LKSA Nurul Hikmah NW

Unwanul Ardi, QH., S.Pd.I

Tembusan : Dikirim kepada :

1. Yth. Bapak kepala Dinas Sosial Provinsi Nusa Tenggara Barat

2. Yth. Bapak Bupati Kabupaten Lombok Tengah di Praya
3. Yth.Bapak Kepala Dinas Sosial di Praya
4. Arsip
I. Latar Belakang

Anak-anak adalah tunas bangsa,generasi masa depan pelanjut sejarah bangsa kita
dan pemimimpin di hari esok,karna itu harus dijaga pertumbuhan dan perkembangan jiwa
dan raganya agar kelak menjadi generasi yang cerdas yang bisa membangun bangsa
Indonesia secara moril dan materil.dan sudah menjadi tugas kita bersama untuk menjaga
kelestarian manusia Indonesia berikut lingkungan agar tercipta kehidupan yang dinamis dan
berkeadilaan 2ocial yang merata bagi seluruh warga Negara Indonesia.
Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak (LKSA) Nurul Hikmah NW Lendang Kelor adalah
salah satu lembaga 2ocial yang bergerak dibidang penyantunan kepada anak-anak
fakir,yatim,piatu dan anak terlantar yang berdomisili di sekitar Desa Murbaya,kecamatan
pringgarata,penyelenggaraan program ini adalah perwujudan untuk menjalankan tanggung
jawab 2ocial terhadap menjaga pertumbuhan dan perkembangan generasi bangsa,baik
secara fisik maupun psikis agar terpenuhi sebagaimana layaknya.
Dalam pelaksanaan program yang kami canangkan,kami dibantu oleh masyarakat
sekitar baik secara langsung ataupun secara tidak langsung dan terlebih pemerintah sangat
memperhatikan terhadap program kami ini yaitu dengan diberikannya kepada kami dana
bantuan APBD 1 melalui LKSA tahun anggaran 2019.
Dalam memberikan santunan kepada anak-anak asuh,kami selalu mengedepankan
tranparansi dan keadilan sesuai dengan kemampuan dana yang kami miliki,karna seluruh
dana yang kami terima akan dipertanggung jawabkan kepada Masyarakat,dan pemerintah
dalam hal ini instansi yang terkait,guna terciptanya keuangan yang transparan dan tepat
sasaran.dengan latar belakang itulah pelaporan ini kami buat.

II. Tujuan
Adapun tujuan disusunnya laporan adalah :

1. Sebagai bahan pertanggung jawaban keuangan yang diterima kepada

Kementerian Sosial dan Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Lombok
Tengah atas telah diberikannya kepada kami dana bantuan Assistensi Sosial
Melalui LKSA tahun anggaran 2019.
2. Sebagai bahan Evaluasi guna memperbaiki program pada tahun anggaran
berikutnya
3. Sebagai perwuwujudan dari transparansi pengelolaan keuangan yang tepat
sasaran dan tepat guna
4. Terciptanya keuangan yang sehat

Lendang Kelor,31 Desember 2019

Ketua LKSA Nurul Hikmah NW

Unwanul Ardi, QH., S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Unwanul Ardi, QH., S.Pd.I

Jabatan : Ketua LKSA/PA Nurul Hikmah NW Lendang Kelor

Alamat : Lendang Kelor Desa Murbaya Kec. Pringgarata Kab. Lombok Tengah

HP. : 087752424887

Dengan ini menyatakan bahwa :

Penerimaan Bantuan Sosial/Hibah sebesar Rp. 22.000.000,- (Dua Puluh Dua Juta
Rupiah) untuk kebutuhan dasar LKSA/PA Nurul Hikmah NW Lendang Kelor dan telah
digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang tercantum dalam Proposal.

Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan / kesalahan dan Kerugian Daerah atas
penggunaan dana Bantuan Sosial / Hibah tersebut, saya bersedia untuk bertanggung jawab,
mengembalikan / menyetor kerugian daerah tersebut ke rekening Kas Daerah dan dikenakan
sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lendang Kelor,31 Desember 2019

Ketua LKSA Nurul Hikmah NW

Unwanul Ardi, QH., S.Pd.I

 LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Unwanul Ardi, QH., S.Pd.I

Jabatan : Ketua LKSA Nurul Hikmah NW Lendang Kelor
Alamat : Lendang Kelor Desa Murbaya Kec. Pringgarta Kab. Lombok Tengah
HP. : -

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Hibah telah digunakan sesuai dengan usulan tertulis di RAB serta tidak untuk
keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Hibah dimaksud adalah sebagai berikut :

NO URAIAN PENGGUNAAN RAB REALISASI

(Rp.)
1 Biaya laporan 450.000 di pergunakan dgn baik
2 Biaya listrik 159.000 di pergunakan dgn baik
3 Biaya Permakanan per- 30 Setember 4.593.000 di pergunakan dgn baik
2019
4 Biaya Permakanan per- 31 Oktober 5.543.500 di pergunakan dgn baik
2019
5 Biaya Permakanan per- 30 November 6.255.000 di pergunakan dgn baik
2019
6 Biaya Permakanan per-31 Desember 4.999.500 di pergunakan dgn baik
2019
Jumlah 22.000.000

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi
dan / atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-Undangan
yang berlaku.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lendang Kelor,31 Desember 2019

Ketua LKSA Nurul Hikmah NW

Unwanul Ardi, QH., S.Pd.I