132

LAMPIRAN
 133

Lampiran 1. Formulir Persetujuan

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Bersedia menjadi responden dalam penelitian yang
berjudul “ACTION RESEARCH : PENINGKATAN
PERILAKU SAFETY INJECTION PADA MAHASISWA
PROFESI DOKTER DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi
pelaksanaan safety injection pada mahasiswa di RSUD
Panembahan senopati Bantul.
Dengan alasan apapun apabila saya menghendaki maka
saya berhak membatalkan surat persetujuan ini. Demikian surat
persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur
paksaan.

......................,............................
Yang Menyatakan Mengetahui
Peneliti

( ) I Nyoman Roslesmana
 134

Lampiran 2
PEDOMAN WAWANCARA TERHADAP MAHASISWA
PROFESI PENDIDIKAN DOKTER
1. Apakah anda pernah tertusuk jarum suntik dan benda
tajam ketika melakukan tindakan?
2. Benda tajam apa yang menusuk ketika melakukan
tindakan?
3. Ceritakan pengalaman ketika anda tertusuk jarum suntik
dan benda tajam dalam melakukan tindakan!
4. Apakah RSUD Panembahan Senopati Bantul telah
mempunyai mekanisme penanganan kejadian tertusuk
jarum suntik dan benda tajam lainnya?
5. Apakah APD selalu tersedia di setiap instalasi?
6. Faktor apakah yang menurut anda berpengaruh terhadap
kejadian tertusuk jarum suntik dan benda tajam ketika
melakukan tindakan?
7. Apakah ada mekanisme pengontrolan dan antisipasi
terhadap kejadian tertusuk jarum suntik dan benda tajam
ketika melakukan tindakan?
 135

Lampiran 3
PEDOMAN WAWANCARA TERHADAP KEPALA RUANG
1. Apakah RSUD Panembahan Senopati Bantul telah
mempunyai mekanisme penangan kejadian tertusuk jarum
suntik dan benda tajam lainnya?
2. Apakah APD selalu tersedia di ruangan?
3. Faktor apakah yang menurut anda berpengaruh terhadap
kejadian tertusuk jarum suntik dan benda tajam lainnya
ketika melakukan tindakan?
4. Apakah ada mekanisme pengontrolan dan antisipasi
(termasuk sosialisasi dan orientasi) terhadap kejadian
tertusuk jarum suntik dan benda tajam lainnya ketika
melakukan tindakan?
 136

Lampiran 4
KUESIONER
PENGTAHUAN SHARP SAFETY PADA MAHASISWA
PROFESI DOKTER DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Petunjuk Pengisian
1. Bacalah setiap pernyataan pada kuesioner dengan teliti.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar
dengan memberi tanda (x).
3. Kuesioner yang telah lengkap mohon dikembalikan
kepada peneliti.

Identitas Responden
Nama : .....................................
Usia : .....................................
Jenis Kelamin : a) Laki-laki
b) Perempuan
Stase : .....................................
Mengambil : a) Langsung setelah S1
Pendidikan Klinis b) Menunda
Periode Pendidikan : .....................................
Klinis
Pertanyaan

1. Kapan petugas harus melakukan hand hygiene dalam

melakukan injeksi?
a) Sebelum persiapan alat
b) Sesudah persiapan alat
 137

c) Sebelum memakai handscoen

d) Setiap berganti pasien
e) Semua benar
2. Manakah pernyataan mengenai spuit di bawah ini yang
paling tepat?
a) Selalu gunakan spuit yang sudah disterilkan
b) Selalu gunakan spuit baru yang belum terbuka
c) Spuit dapat digunakan berulang kali
d) Satu pasien, satu spuit, walaupun obat berbeda
e) Semua benar
3. Manakah tindakan pencegahan tertusuk benda tajam yang
paling tepat?
a) Mematahkan ampul setelah memakai handscoen
b) Mematahkan ampul dengan barrier yang cukup
bersih
c) Mematahkan ampul dengan barrier yang cukup tebal
d) A dan c benar
e) A, b dan c benar
4. Kapan harus mengganti handscoen dalam hal melakukan
injeksi?
a) Setelah handscoen cukup kotor
b) Setiap berganti pasien
c) Setiap terkontaminasi cairan tubuh
d) Setiap 4 jam sekali
e) Semua benar
5. Apakah recapping boleh dilakukan?
a) Tidak.
b) Ya, dengan teknik satu tangan
c) Ya, dengan teknik apapun
d) Ya, yang penting berhati-hati
e) Semua jawaban salah
6. Kemana petugas harus membuang spuit dan benda tajam
lainnya?
a) Tempat sampah biasa
b) Tempat sampah medis
c) Safety box
d) Tempat manapun yang tersedia
e) Semua benar
 138

7. Manakah pernyataan mengenai bahaya needlestick injury

yang benar?
a) HBV, HCV, dan HIV memiliki potensi resiko yang
sama
b) HCV lebih berisiko dibanding HBV
c) HIV lebih berisiko dibanding HBV
d) HBV lebih berisiko dibanding HIV
e) Semua salah
8. Apa penanganan pertama bagi needlestick injury?
a) Bersihkan luka dengan alkohol 70%
b) Tutup luka dengan kasa sampai darah berhenti
keluar
c) Cuci bagian terpapar dengan sabun antiseptik dan
air mengalir
d) Luka harus dijahit
e) Semua benar
9. Bagaimakah penanganan lanjutan needlestick injury?
a) Ke intalasi laboratorium untuk diperiksa status
infeksinya
b) Ke poli penyakit dalam untuk konseling
c) Ke instalasi gawat darurat untuk dinilai statusnya
d) Ke komite kesehatan dan keselamatn kerja untuk
pelaporan terlebih dahulu
e) Semua benar
10. Jika dalam kejadian needlestick injury, status paparannya
tidak diketahui, apa yang harus dilakukan?
a) Langsung profilaksis HBV, HCV, HIV
b) Profilaksisi HBV saja
c) Periksa dulu status HIV, HBV, HCV yang terpapar
d) Lakukan konseling ke poli penyakit dalam
e) Semua salah.
 139

Lampiran 5
PEMBUATAN KODE (CODING)
Pertanyaan Open Coding Axial Coding Tema
 140

Apakah A1 : Mahasiswa 1. Mahasisw

anda pernah profesi dokter a profesi
tertusuk  Belum ada yang dokter
jarum pernah pernah berisiko
suntik dan mengalami mengalami mengalam
benda tajam dan belum sharp injury, i sharp
ketika pernah ada yang injury
melakukan melihat pernah melihat 2. Penyebab
tindakan? sharp injury. kejadian sharp terjadinya
A2 : injury, ada sharp
 Belum yang belum injury
pernah pernah multifakt
mengalami mengalami orial.
sharp injury maupun 3. Upaya
B1 : melihat sharp kontrol
injury. terhadap
 Belum sharp
pernah injury
mengalami harus
dan belum ditingkatk
pernah an.
melihat
sharp injury.
C1 :
 Belum
pernah
mengalami
dan belum
pernah
melihat
sharp injury.
D1 :
 Belum
pernah
mengalami
dan belum
pernah
melihat
 141

Benda E1 : Benda tajam

tajam apa yang pernah
yang  Tergores melukai
menusuk kena patahan mahasiswa
ketika ampul pendidikan
melakukan F1 : profesi dokter
tindakan?  Tertusuk adalah patahan
lancet GDS ampul dan
H1 : lancet

 Pecahan
ampul
lidocain
 142

Ceritakan E1 : Penyebab
pengalaman terjadinya
ketika anda  Saat sharp injury
tertusuk mematahkan saat itu adalah :
jarum tidak sadar
suntik dan  Sadar terasa 1. Tidak sadar
benda tajam perih saat 2. Kurang
dalam cuci tangan hati-hati
melakukan F1 : 3. Faktor alat
tindakan! 4. Tidak
 Penutup memakai
lancet keras APD
 Saat menarik
reflek ada
gerakan
kembali
 Tertusuk oleh
gerakan
kembali
H1 :
 Mematahkan
ampul belum
memakai
handscoen
 Mematahkan
ampul tanpa
barrier
 Saat itu
terburu-buru
 Setelah
kejadian luka
di dep kasa
 143

Berapa KP : Kejadian sharp

banyak injury di IGD
angka  Kejadian kurang dari 1%
kejadian sharp injury
sharp di IGD
injury yang kurang dari
terjadi di 1%
IGD?  Kejadian
sharp injury
lebih sering
di bangsal
 Petugas yang
sering
terkena sharp
injury adalah
mahasiswa
praktik dan
perawat.
 Tatalaksana
sharp injury
dilakukan di
IGD.
 144

Apakah KP : 1. RSUD
RSUD Panembaha
Panembaha  Mekanisme n Senopati
n Senopati penanganan sudah
Bantul telah sharp injury mempunyai
mempunyai diatur oleh SOP
mekanisme PPI penangan
penangan  Korban sharp injury
kejadian dibawa ke 2. Mahasiswa
tertusuk IGD untuk Profesi
jarum tatalaksana Dokter
suntik dan  Korban akan sudah
benda tajam diperiksa disosialisasi
lainnya? status kan tentang
laboraoriumn SOP
ya pencegahan
 Pada korban dan
dengan hasil penanganan
laboratorium sharp injury
positif akan 3. Sosialisasi
dilakukan hanya
maintenance secara
selama tiga general
tahun. 4. Mahasiswa
A1 : Profesi
Dokter
 Belum tahu
sudah lupa
secara pasti
tentang
 Hanya
sosialisasi
melihat
SOP
kebiasaan
tersebut
dilapangan
A2 :
 Punya
 Belum tahu
secara pasti
 Sudah
pernah
disosialisasi
 145

Apakah KP : Masalah APD :

APD selalu
tersedia di  Syarat 1. DIKLAT
ruangan? DIKLAT, mensyaratka
mahasiswa n
harus Mahasiswa
membawa membawa
APD sendiri. APD sendiri
 DI IGD, APD 2. IGD
disediakan berkomitme
Rumah Sakit n APD
 IGD disediakan
berkomitmen Rumah
untuk Sakit
mengutamak 3. Di bangsal,
an patient praktikan
safety membawa
 Di IGD tidak APD
ada sendiri,
pembatasan Mahasiswa
APD Profesi
A1 : Dokter
memakai
 APD selalu APD
tersedia Rumah
A2 : Sakit
 APD selalu
tersedia
B1 :
 APD
memadai
C1 :
 APD
memadai
 Di bangsal,
praktikan
membawa
 146

Faktor KP : Faktor yang

apakah berpengaruh
yang  Melanggar terhadap sharp
menurut SOP injury
anda  Human error
berpengaru  Recapping 1. Melanggar
h terhadap  Cacat produk SOP
kejadian A1 : 2. Cacat
tertusuk produk
 Petugas yang 3. Kewaspadaa
jarum
teledor n diri yang
suntik dan
 Tidak tahu kurang
benda tajam
SOP 4. Human
lainnya
ketika  Menganggap error
melakukan remeh 5. Sarana
tindakan? pekerjaan prasarana
 Human error yang tidak
A2 : memadai

 Petugas
kurang hati-
hati
 Mati lampu
 Human error
B1 :
 Ketelitian
petugas
 Human error
C1 :
 Kesadaran
petugas
terhadap
keamanan
 Petugas
kurang hati-
hati
 Human error
D1 :
 147

Apakah ada KP : Mekanisme

mekanisme pengontrolan
pengontrola  Pengontrolan dan antisipasi
n dan antisipasi sharp injury
antisipasi dengan SOP
(termasuk  Sosialisasi 1. Dengan
sosialisasi SOP menerapkan
dan A1 : SOP
orientasi) 2. Sosialisasi
 Memakai dan
terhadap APD
kejadian pelatihan
 Membuang SOP
tertusuk sampah
jarum 3. Meningkatk
tajam ke an
suntik dan safety box
benda tajam kewaspadaa
A2 : n diri
lainnya
ketika  Memakai 4. Peningkatan
melakukan APD sarana
prasarana
tindakan?  Teknik yang
benar
B1 :
 Petugas lebih
berhati-hati
C1 :
 Sosialisasi
SOP
D1 :
 Melakukan
recapping
tidak dengan
dua tangan
D2 :
 Edukasi pada
klinisi
 Edukasi
antisipasi
 148

Apakah ada KP : 1. Evaluasi

evaluasi pelaksanaan
yang  Sosialisasi sharp safety
dilakukan SOP dan
oleh pihak dilakukan pencegahan
IGD secara sharp injury
terhadap general dilakukan
sosialisasi  Evaluasi oleh PIC
sharp dilakukan IGD
safety? oleh PIC 2. Pengumpula
data IGD n data
 Hasil dilakukan
evaluasi setiap tiga
menyebutkan bulan oleh
masih PIC IGD
banyak 3. Evaluasi
petugas dilakukan
recapping setiap
 Recapping semester
tidak boleh oleh PMKP
berdasarkan
standar
akreditasi
 Standar
akreditasi
tentang
recapping
belum
diketahui
semua
petugas.
 Jika hasil
evaluasi
buruk,
dilakukan
sosialisasi
ulang SOP
 Data
evaluasi
 149

Apa KP : 1. Hambatam
hambatan dalam
implementa  Hamabatan melakukan
si sharp implementasi sharp safety
safety di sharp safety adalah
IGD? adalah perbedaan
perbedaan persepsi
persepsi petugas
 Akan 2. Akan
dilakukan dilakukan
sosialisasi sosialisasi
ulang terkait ulanhg
perbedaan terkait
persepsi. masalah
tersebut