Anda di halaman 1dari 15

Bunuh Diri pada Skizofrenia

Bunuh diri merupakan penyebab tersering kematian pada skizofrenia dan


merupakan penyebab utama kematian sebelum usia 40 tahun pada penyakit ini
(Harris & Barraclough, 1997). Seperti semua penyakit jiwa yang berat, terdapat
peningkatan kejadian bunuh diri dibandingkan dengan populasi umum dan
kematian oleh bunuh diri bahkan lebih sering ditemukan pada subkelompok
pasien tertentu. Dalam bab ini, kami membahas beberapa gambaran bunuh diri
yang sangat penting pada skizofrenia dengan fokus pada deteksi dan
penatalaksanaannya. Terdapat lebih sedikit kepustakaan mengenai banyak aspek
bunuh diri pada skizofrenia dibandingkan dengan yang diharapkan dan kami akan
memperhitungkan mengapa hal ini terjadi. Selain itu, terdapat preokupasi tekanan
yang populer dengan risiko bahaya dan bahkan perilaku yang pembunuhan pada
bagian orang-orang dengan psikosis. Kami akan membahas risiko relatif bunuh
diri, pembunuhan dan pembunuh-bunuh diri dalam populasi ini.
Kami akan meninjau demografi bunuh diri (usia dan jenis kelamin), prediksi
risiko bunuh diri, dan penatalaksanaannya. Dengan membedakan antara upaya
bunuh diri, bunuh diri yang sebenarnya, dan tindakan yang mencederai diri sendiri
namun tidak bunuh diri, kami akan mengevaluasi tingkat keseriusan pada bagian
orang-orang yang bunuh diri dengan skizofrenia. Kami juga akan meneliti
hubungan antara risiko bunuh diri dan gejala-gejala lainnya dari penyakit ini
seperti perilaku yang kacau. Kepustakaan mengenai hubungan antara kesadaran
akan penyakit (yaitu, insight), gangguan kognitif, penyalahgunaan zat dan
komorbiditas medis juga akan dipertimbangkan. Terakhir, setelah pertimbangan
penuh mengenai faktor risiko untuk bunuh diri, kami akan mempertimbangkan
penatalaksanaannya. Jelas sekali, terdapat penatalaksanaan farmakologis yang
diterima untuk bunuh diri pada skizofrenia, yaitu clozapine, yang jarang
digunakan. Kami akan memperhitungkan alasan untuk rendahnya angka
penggunaan ini dan meneliti intervensi nonfarmakologis untuk skizofrenia.

Prediktor demografi untuk risiko bunuh diri


Skizofrenia berkaitan dengan peningkatan mortalitas dengan segala
penyebab, dan bunuh diri merupakan kontributor utama untuk kematian dini
orang-orang dengan skizofrenia. Setidaknya 90% dari individu yang meninggal
dengan bunuh diri memiliki gangguan jiwa pada waktu kematian, dengan 10%
dari semua orang yang berhasil menyelesaikan bunuh diri menderita skizofrenia
(Mann, 2002). Lebih dari 50% dari semua orang dengan skizofrenia mencoba
bunuh diri pada titik waktu yang sama dalam kehidupannya dan sebagian
memperkirakan angka ini hingga setinggi 75% (Caldwell & Gotteman, 1990).
Angka gagasan bunuh diri sangat tinggi dibandingkan angka upaya bunuh diri.
Sebagai akibatnya, adalah suatu kesimpulan yang beralasan bahwa bunuh diri,
pada beberapa tingkatan keparahan dan keinginan, ditemukan dimana-mana pada
skizofrenia dan harus diatasi pada setiap pasien pada setiap kontak klinis.
Angka bunuh diri yang paling sering dijadikan acuan bagi orang-orang
dengan skizofrenia adalah 10%, berdasarkan tinjauan oleh Miles (1977). Namun,
bukti yang lebih baru mendukung suatu angka bunuh diri yang berhasil
disepanjang hidup yang agaknya lebih rendah yaitu sekitar 5% (Palmer dkk, 2005;
Hor & Taylor, 2010). Sekitar 50% dari orang yang bunuh diri dan pembunuh yang
dilakukan oleh individu dengan skizofrenia terjadi pada saat atau segera setelah
episode psikosis pertama, yang kadangkala sebelum dimulainya penatalaksanaan
(nielssen dkk, 2012). Pasien yang berusia muda yang paling berisiko ini biasanya
adalah pria, dengan sebagian bukti akan adanya tingkat pendidikan yang lebih
tinggi, yang mungkin meningkatkan kekhawatiran mereka mengenai dampak
negatif penyakit mereka yang akan mempengaruhi masa depan mereka (kami
kembali ke pembahasan ini di bagian berikut). Periode waktu utama lainnya yang
merupakan waktu peningkatan risiko bunuh diri adalah setelah pemulihan parsial
dari episode penyakit yang pertama kalinya (Bakst dkk, 2009). Oleh karena itu,
salah satu intervensi dini yang sangat penting dibutuhkan, selain mengurangi
psikosis dan meningkatkan pemulihan fungsional, adalah mengurangi risiko
bunuh diri pada kelompok yang sangat berisiko tinggi ini.

Tabel 12.1 Faktor risiko bunuh diri pada orang dengan skizofrenia
Prediksi/ Penilaian risiko bunuh diri
Tidak terdapat satu indikator tunggal untuk risiko bunuh diri (Tabel 12.1).
Oleh karena itu, psikiater dan ahli kesehatan jiwa lainnya harus berfokus pada
menilai pasien untuk adanya atau tingkat keparahan beberapa faktor risiko dan
kemudian memberikan intervensi yang sesuai untuk mengurangi risiko pasien.
Banyak dari faktor risiko ini yang sering ditemukan pada semua orang, termasuk
orang dengan skizofrenia. Para dokter harus mempertimbangkan faktor risiko
demografi (usia, jenis kelamin, pendidikan), faktor risiko genetik dan familial
(riwayat bunuh diri pada keluarga), faktor terkait penyakit (gangguan mood atau
psikotik, penyalahgunaan zat, adanya gagasan bunuh diri, riwayat dan tingkat
keparahan upaya bunuh diri, impulsivitas, insomnia, dan keputusasaan) dan
adanya stresor psikososial seperti kemiskinan dan isolasi sosial.
Sebagaimana yang disebutkan diatas, pada pasien-pasien dengan
skizofrenia, faktor risiko demografi yang paling penting adalah usia dan jenis
kelamin laki-laki (De Hert dkk, 2001). Faktor risiko terkait penyakit yang paling
kuat adalah jumlah upaya sebelumnya, adanya gejala-gejala depresi,
penyalahgunaan zat,d an halusinasi aktif tertentu sebagaimana yang dijelaskan di
bagian bawah (Fenton, 2000). Meskipun insight telah diusulkan sebagai faktor
risiko yang kuat, karena pasien dengan kewaspadaan yang tinggi mungkin lebih
realistik mengenai prognosis mereka, suatu metaanalisis terbaru tidak dapat
menemukan bukti untuk mendukung hipotesis ini (Lopez- Morinago dkk, 2012).
Bukannya menilai insight sebagai suatu faktor risiko, metaanalisis terhadap data
pada penelitian sebelumnya mengaitkan depresi dan yang lebih kuat,
keputusasaan (Kim dkk, 2003), sebagai faktor risiko untuk bunuh diri pada
stadium awal penyakit ini. Kami akan kembali ke faktor-faktor lainnya yang
mungkin sama pentingnya dengan insight di bagian berikutnya.
Penilaian depresi dan keputusasaan bersifat penting secara klinis. Hanya
karena depresi dianggap sebagai faktor yang bersifat eksklusi untuk diagnosis
skizofrenia pada DSM, hal ini tidak berarti bahwa depresi bukan merupakan
faktor utama pada skizofrenia. Faktanya, 50% dari orang-orang dengan
skizofrenia mengalami setidaknya satu episode depresi mayor disepanjang
perjalanan penyakit mereka dan risiko mereka untuk bunuh diri selama episode ini
meningkat (Hawton dkk, 2005). Keputusasaan merupakan faktor risiko yang
konsisten untuk bunuh diri diseluruh kondisi neuropsikiatri dan keberadaannya
apda skizofrenia serupa dengan yang ada pada kondisi lainnya (kim dkk, 2003).
Penilaian depresi mayor dan keputusasaan mudah untuk dilakukan dengan
tindakan pelaporan sendiri yang sederhana atau beberapa pertanyaan wawancara.
Suatu faktor risiko utama untuk bunuh diri pada skizofrenia adalah gejala
yang cukup khas pada kondisi psikotik yaitu halusinasi perintah. Baik pasien yang
mengalami depresi dan skizofrenia dapat mengalami gejala-gejala ini, yang terdiri
atas suara yang berbicara secara langsung pada pasien. Suara-suara ini dapat
apakah itu menyuruh pasien untuk melukai atau membunuh dirinya sendiri atau
suara tersebut bisa saja hanya bersifat kasar atau menghina sehingga pasien
mempertimbangkan untuk membunuh diri mereka sendiri untuk terlepas darinya.
Sebagai akibatnya, pada pasien-pasien yang memiliki riwayat halusinasi perintah
yang disertai dengan respon obat yang positif, kepatuhan terhadap pengobatan
menjadi tujuan klinis utama untuk mencegah rekurensi gejala-gejala ini.
Menariknya, halusinasi perintah telah dilaporkan berkaitan dengan upaya bunuh
diri hanya pada upaya-upaya sebelumnya (harkavy-Friedman dkk, 2003).
Kombinasi delusi paranoid dan halusinasi perintah juga telah diajukan dapat
memperkuat risiko bunuh diri dengan cukup besar, namun tidak jelas apakah
halusinasi perintah saja bertanggung jawab atas semua peningkatan risiko ini.
Adanya halusinasi perintah juga berkaitan dengan tindakan-tindakan yang
mencederai orang lain juga, yang mengesankan bahwa halusinasi perintah perlu
diperhatikan secara serius dalam semua kasus.
Faktor risiko lainnya yang kuat mencakup riwayat bunuh diri pada keluarga
dan penyalahgunaan zat penyerta, terutama penyalahgunaan alkohol (Hor &
Taylor, 2010). Riwayat bunuh diri pada keluarga telah diteliti pada seluruh kondisi
neuropsikiatri, dengan pertanyaannya adalah apakah kekeluargaan bunuh diri
didasarkan pada faktor-faktor genetik atau lingkungan. Terpapar pada bunuh diri
yang dilakukan oleh orang tua atau kerabat memperlihatkan memiliki pengaruh
pembelajaran yang multipel, yang bisa baik itu meningkatkan (melalui model
bunuh diri sebagai suatu strategi pemecahan masalah yang dapat diterima), atau
mengurangi (melalui paparan terhadap dampak yang tidak diharapkan pada yang
lainnya) risiko. Karena bunuh diri pada anggota keluarga jelas meningkatkan
risiko, pengaruh penghindaran bunuh diri tampak tidak memperlihatkan pengaruh
yang besar.
Baik tindakan bunuh diri maupun yang mencederai diri sendiri meningkat
prevalensinya selama periode intoksikasi. Intoksikasi dan penyalahgunaan zat
merupakan faktor risiko untuk bunuh diri pada populasi umum dan risikonya
adalah hampir sebanding pada orang-orang dengan skizofrenia. Karena prevalensi
penyalahgunaan zat pada skizofrenia mungkin meningkat, risiko bunuh diri yang
berkaitan dengan penyalahgunaan zat juga dapat meningkat. Selain itu, karena
beberapa penelitian menyatakan bahwa perilaku pembunuhan juga dapat berkaiatn
dengan penyalahgunaan zat, risiko ini juga mungkin akan meningkat (Swinson
dkk, 2011). Penyalahgunaan zat pada skizofrenia saat ini terjadi pada sebanyak
50% kasus dengan penyakit ini. Namun, hanya sekitar satu pertiga psikiater yang
menunjukkan bahwa mereka secara rutin menilai orangtuan mereka untuk
penyalahgunaan zat (West dkk, 2005). Sebagai hasilnya, penilaian dan
penatalaksanaan penyalahgunaan zat adalah area dimana penatalaksanaan
kemungkinan dapat mengurangi risiko bunuh diri.
Satu perspektif terhadap bunuh diri pada skizofrenia yang belum
mendapatkan perhatian yang cukup besar adalah peran stres kehidupan dini (ELS)
terhadap bunuh diri pada skizofrenia. Pada depresi mayor, ELS telah terbukti
merupakan faktor lingkungan yang mendominasi yang berkaitan dengan
peningkatan bunuh diri sebagaimana yang tercatat pada bab lainnya dalam volume
ini. Karen ELS baru-baru ini telah teridentifikasi sebagai faktor risiko yan
gberpotensi untuk terjadinya penyakit ini, ini mungkin juga merupakan faktor
yang penting yang menyebabkan peningkatan risiko bunuh diri pada skizofrenia.
Berkebalikan dengan penelitian terhadap ELS dan bunuh diri pada depreis, suatu
pencarian kepustakaan terhadap topik ini pada skizofrenia menghasilkan suatu
sasaran tunggal saja. Dalam penelitian ini, ELS berkaitan dengan peningkatan
baik itu bunuh diri dan beberapa kaitannya (Rosenberg dkk, 2007). Sebaliknya,
pengaruh ELS terhadap outcome kognisi dan fungsional telah diteliti secara cukup
besar dengan lebih rinci. Sebagai akibatnya, kesenjangan cakupan penelitian ini
mengesankan bahwa dibutuhkan lebih banyak upaya lagi. Dalam keadaan tidaka
danya informasi untuk keadaan sebaliknya, penilaian terhadap trauma masa kanak
tampaknya akan diindikasikan pada skizofrenia. Apakah hasil penilaian
mengarahka pada arah remediasi kognitif atau pencegahan bunuh diri, penilaian
trauma masa kanak yang dilaporkan sendiri merupakan suatu sumber informasi
yang sangat bernilai yang membutuhkan sedikit beban untuk dikumpulkan.
Suatu hubungan ELS pada skizofrenia lainnya yang penting adalah temuan
bahwa ELS memiliki beberapa dampak lain yang tidak diharapkan pada orang-
orang dengan skizofrenia dalam melakukan fungsinya (McCabe dkk, 2012). ELS
berkaitan dengan peningkatan depresi, impulsivitas, dan penyalahgunaan zat.
Sebagaimana yang dinyatakan diatas, semua faktor-faktor ini juga meningkatkan
risiko bunuh diri secara independen. Sebagai akibatnya, trauma masa kanak
dengan beragam bentuk merupakan faktor risiko yang penting untuk outcome
bunuh diri yang tidak diharapkan pada skizofrenia dan harus menjadi bagian dari
penilaian awal semua pasien.

Metode upaya bunuh diri


Diyakini bahwa orang-orang dengan skizofrenia cenderung lebih
berkemungkinan untuk mencoba bunuh diri dengan cara yang lebih berpotensi
tinggi untuk mengalami kematian dibandingkan individu yang bunuh diri lainnya.
Namun, terdapat kurangnya bukti yang objektif untuk mendukung kesimpulan ini
sebagaimana yang dibuktikan oleh bukti empiris yang sangat terbatas berkenaan
dengan metodenya. Saatu penelitian berskala kecil melaporkan tidak terdapat
perbedaan atnara pasien-pasien dengan skizofrenia dan gangguan penyesuaian
dalam hal kekejaman tindakan mereka yang mencederai diri sendiri (Symonds
dkk, 2006). Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk memahami situasi ini, karena
keadaan ini mungkin dipengaruhi oleh perbedaan demografi yang telah ditetapkan
dengan baik, seperti peningkatan risiko upaya bunuh diri pada pria dengan
skizofrenia dan kecenderungan bagi pria untuk menggunakan metode dengan
letalitas yang lebih tinggi dalam upaya bunuh dirinya.
Juga penting untuk dipertimbangkan bahwa tidak semua perilaku yang
mencederai diri sendiri bersifat bunuh diri. Upaya bunuh diri merupakan suatu
perilaku yang mencederai diri sendiri yang mana seseorang bermaksud untuk mati
dan menggunakan suatu metode yang mereka yakini berpotensi mematikan (baik
itu benar atau salah). Hal ini dibedakan dari perilaku yang mencederai diri sendiri
yang tidak bersifat bunuh diri, atau parasuicide, yang mana seseorang mencederai
diri mereka sendiri tanpa maksud menyebabkan kematian sementara
menggunakan metode yang mereka yakini tidak akan bersifat mematikan.
Perilaku mencederai diri sendiri yang tidak bersifat mematikan lebih sering
ditemukan pada orang-orang dengan gangguan penyesuaian dan gangguan
kepribadian.

Kognisi, Edukasi, dan bunuh diri


Gangguan kognitif merupakan hal yang penting pada skizofrenia dan
ditemukan hampir pada semua kasus. Tingkat gangguan kognitif yang lebih tinggi
berkaitan dengan kecacatan yang lebih besar pada fungsi sehari-hari, fungsi
premorbid yang lebih buruk, dan gejala negatif yang lebih berat. Menariknya,
teori bahwa insight dan kewaspadaan yang lebih besar terhadap penyakit
meningkatkan risiko bunuh diri akan mengesankan bahwa lebih tingginya fungsi
kognitif mungkin memberikan risiko yang lebih besar untuk bunuh diri. Penelitian
terhadap pertanyaan ini agaknya membagi hasilnya. Beberapa penelitian
(misalnya, Delaney dkk, 2012) telah menemukan bahwa fungsi kognitif yang
lebih baik berkaitan dengan peningkatan risiko untuk mengalami bunuh diri dan
penelitian lainnya tidak menemukan adanya perbedaan (misalnya, Barret dkk,
2011). Tidak ada penelitian hingga saat ini yang telah menemukan bahwa fungsi
kognitif yang lebih buruk berkaitan dengan peningkatan risiko bunuh diri. Sebagai
akibatnya, gangguan kognitif pada penilaian neuropsikologis formal tidak
memberikan informasi yang cukup dapat diandalkan untuk prediksi risiko bunuh
diri.
Cara lainnya untuk menunjukkan kemampuan kognitif adalah memeriksa
tingkat penapaian pendidikan pada bagian orang dengan skizofrenia. Banyak
orang dengan skizofrenia yang mengalami penurunan pencapaian dibandingkan
dengan kerabatnya. Pada waktu yang sama, beberapa individu dengan skizofrenia
menyelesaikan perkuliahan dan bahkan menamatkan pendidikannya, sehingga
penyakit ini tidak menghindarkan tingginya tingkat pencapaian pada semua kasus.
Satu kemungkinan risiko yang berkaitan dengan tingginya tingkatan pencapaian
pendidikan adalah bahwa individu dengan tingkat penapaian ini berkemungkinan
memiliki tingkat kewaspadaan mengenai dampak penyakit mereka yang lebih
tinggi dan telah mengalami paparan terhadap fungsi yang tinggi pada bagian
lainnya dan diri mereka sendiri. Oleh karena itu, lebih tingginya pendidikan
cenderung merupakan faktor risiko yang menengah untuk bunuh diri pada orang-
orang dengan skizofrenia (Bakst dkk, 2009).
Suatu gagasan yang terkait adalah mengenai fungsi premorbid. Sebagian
bertumpang tindih dengan pendidikan, fungsi premorbid ditunjukkan dalam hal
penyesuaian sosial, edukasi dan perilaku sebelum onset penyakit. Fungsi
premorbid yang lebih buruk berkaitan dengan outcome yang lebih buruk setelah
onset penyakit dan juga berkaitan dengan usia onset yang lebih dini. Telah
terdapat laporan yang mengesankan bahwa fungsi premorbid yang lebih buruk
berkaitan dengan peningkatan risiko bunuh diri (Stephen dkk, 1999). Temuan ini
tampaknya sedikit bersifat paradoks dalam konteks laporan mengenai pencapaian
pendidikan yang lebih tinggi yang memprediksi peningkatan risiko bunuh diri dan
membutuhkan beberapa analisis yang lebih seksama.
Pada sebuah sampel yang besar yang terdiri atas pasien dengan perjalanan
awal yang dipilih dari registri nasional pasien-pasien dengan episode pertama
yang dipantau hingga sekitar 5 tahun selanjutnya, beberapa dari pertanyaan yang
bersifat paradoks ini sebagian terjawab (Bakst dkk, 2010). Dalam sampel ini,
faktor risiko utama yang terbesar untuk upaya bunuh diri setelah masuk rumah
sakit pertama kalinya untuk perawatan psikiatri adalah upaya bunuh diri
sebelumnya selama episode sebelumnya atau episode saat ini. Namun, terdapat
kombinasi faktor risiko lainnya yang memprediksi peningkatan risiko. Tingkat
pencapaian pendidikan yang sangat rendah (gagal menyelesaikan sekolah
menengah) berkaitan dengan risiko bunuh diri yang lebih besar pada perempua
dibandingkan tingkat pencapaian yang lebih tinggi, sementara pencapaian tingkat
pendidikan yang cukup tinggi ( lebih tinggi dibandingkan pendidikan universitas)
juga berkaitan dengan peningkatan risiko bunuh diri (pada kedua jenis kelamin).
Menariknya, baik pada perempuan maupun laki-laki, tingginya tingkat pendidikan
berkaitan dengan peningkatan risiko bunuh diri hanya dalam konteks beberap
abukti adanya disfungsi sosial (tidak pernah menikah atau mengalami hubungan
sosial yang setara). Oleh karena itu, fungsi intelektual yang lebih baik dalam
konteks keterbatasan fungsional lain mungkin berinteraksi untuk meningkatkan
risiko.
Terdapat cukup banyak penelitian terbaru mengenai dua aspek skizofrenia
yang sebelumnya kurang diteliti: kecacatan dan determinannya, yang mencakup
defisit kognitif, dan komplikasi medis skizofrenia dan penatalaksanaannya,
dengan fokus yang spesifik terhadap sindroma metabolik. Disabilitas setelah
diagnosis merupakan suatu aturan pada orang dengan skizofrenia, dengan
sebagian besar kasus gagal untuk mencapai tolok ukur fungsional secara konsisten
pada doman sosial, vokasional atau residensial. Karena disabilitas seringkali
merupakan konsekuensi atas gangguan kognitif, pencapaian pendidikan yang
lebih rendah dan aspek fungsi premorbid yang buruk lainnya, adalah suatu
kemungkinan bahwa disabilitas dapat meningkatkan risiko bunuh diri melalui
meningkatkan stres psikologis dan isolasi.
Meskipun premis ini tampak beralasan dalam hal kaskade faktor risiko
(isolasi, stres, fungsi premorbid yan gburuk), tidak terdapat bukti yang
menyatakan bahwa disabilitas itu sendiri dapat meningkatkan risiko bunuh diri.
Menariknya, tanda penerimaan pensiun atau kompensasi kecacatan lainnya
berkaitan dengan penurunan bunuh diri relatif terhadap orang-orang skizofrenia
secara umum (Kiviniemi dkk, 2011). Oleh karena itu, penurunan stres finansial,
yang juga membantu mencegah tidak adanya rumah dan komplikasi kecacatan
lainnya mungkin dapat mengurangi keputusasaan dan menyebabkan penurunan
risiko bunuh diri. Sebagai hasilnya, hanya gagal mencapai tolok ukur fungsional
tidak begitu saja tampak menyebabkan peningkatan risiko bunuh diri dan
mendapatkan kompensasi berkaitan dengan penurunan risikonya.

Sindroma metabolik, obesitas, dan bunuh diri


Sindroma metabolik dan perubahan berat badan yang terkait sering
ditemukan pada skizofrenia dan berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas yang
cukup besar pada penyakit. Faktanya, harapan hidup yang memendek pada
pasien-paasien dengan skizofrenia setelah episode pertama sangat berkaitan
dengan sindroma metabolik dan risiko kardiovaskular yang terkait (Newcomer &
hennekens, 2007). Sejumlah obat-obatan psikotropika yang digunakan untuk
skizofrenia menyebabkan penambahan berat badan, dan berkaitan dengan
komplikasi-komplikasi seperti diabetes.
Apa yang lebih sedikit lagi diketahui adalah apakah obesitas dan komplikasi
metabolik memiliki pengaruh yang tidak langsung terhadap mortalitas melalui
peningkatan risiko bunuh diri.
Telah terdapat beberapa penelitian epidemiologi yang besar yang
memperlihatkan hubungan antara obesitas dan penurunan angka keberhasilan
bunuh diri pada populasi umum, meskipun terdapat peningkatan angka depresi
diantara individu yang mengalami obesitas (lihat Magnusson dkk, 2006, untuk
sebuah penelitian dengan lebih dari satu juga partisipan). Mekanisme hubungan
ini tidak terlalu jelas, namun pengulangan yang konsisten menggarisbawahi
validitas temuan ini. Pada saat ini, terdapat informasi minimal yang tersedia untuk
mengatasi masalah apakah hubungan yang serupa ini ditemukan pada orang-orang
dengan skizofrenia, sebagaimana yang diperlihatkan oleh tidak adanya publikasi
saat ini dalam kepustakaan psikiatri dengan bahasan Inggris. Penelitian lebih
lanjut dibutuhkan untuk memahami apakah temuan ini meluas ke subpopulasi
orang dengan skizofrenia. Mengingat meningkatnya angka obesitas pada orang
dengan skizofrenia, ini akan menjadi pertanyaan penelitian yang mudah untuk
diatasi.
Faktor-faktor protektif juga penting dan pada populasi umum dapat
mencakup faktor-faktor seperti kewajiban terhadap keluarga, keyakinan agama,
ketakutan akan kematian, atau bukti perencanaan di masa yang akan datang.
Faktor-faktor ini dapat bersifat operatif juga pada skizofrenia. Namun, domain
fungsi sehari-hari merupakan area dimana orang dengan skizofrenia tampak tidak
beruntung. Hubungan keluarga cenderung dipaksakan atau dihentikan
dibandingkan pada populasi umum. Perencanaan di masa yang akan datang dan
kemampuan untuk menghadapi outcome di masa yang akan datang, termasuk
outcome penyakit yang tidak diharapkan, terganggu pada orang-orang dengan
skizofrenia. Oleh karena itu, faktor yang biasanya bersifat protektif pada populasi
umum membutuhkan keterampilan yang terganggu pada skizofrenia dan mungkin
berurang potensinya untuk benar-benar melindungi orang dengan skizofrenia.
Karena gangguan kognitif tampak tidak berkaitan dengan peningkatan risiko
bunuh diri, saat ini tidak jelas apakah defisit dalam perencanaan ini dan mengatasi
bentuk risiko bunuh diri di masa yang akan datang pada orang dengan skizofrenia.
Meskipun faktor risiko ini semuanya telah diteliti pada penelitian-penelitian
yang berbeda, terdapat satu uji klinis acak mengenai penatalaksanaan untuk bunuh
diri pada skizofrenia, yaitu Uji klinis International Suicide Prevention
(InterSePT). Kami akan menggambarkan hasil penelitian intervensi dibawha,
namun hasil prediktif penelitian ini juga cukup informatif (Potkin dkk, 2003).
Pasien (N=980) dipilih untuk penelitian ini berdasarkan gagasan bunuh diri.
Prediktor historis peningkatan risiko untuk upaya bunuh diri dalam periode 24
bulan merupakan hal yang bersifat diagnostik untuk gangguan skizoafektif
(dibandingkan dengan skizofrenia), riwayat penggunaan alkohol atau
penyalahgunaan obat pada saat ini atau di awal, merokok tembakau, jumlah total
upaya bunuh diri disepanjang kehidupan, dan jumlah rawat inap untuk mencegah
bunuh diri pada 36 bulan sebelumnya. Gambaran klinis yang prediktif mencakup
skor awal yang lebih besar pada skala InterSePT untuk ide bunuh diri, skala
Ansietas Covi, Skala Depresi Calgari CDS), dan tingkat keparahan
parkinsonisme. Analisis multivariat selanjutnya memperlihatkan jumlah rawat
inap pada 36 bulan sebelumnya, CDS awal, tingkat keparahan Parkinson, riwayat
penyalahgunaan obat, dan upaya bunuh diri di sepanjang hidup emrupakan
prediktor terbaik untuk percobaan bunuh diri pada 24 bulan selanjutnya. Data ini
bersifat penting, karena data ni merupakan suatu penelitian terhadap individu yang
telah bertahan atas rangkaian perjalanan awal penyakit mereka meskipun telah
terdapat bunuh diri yang persisten. Meskipun pasien usia lanjut denagn
skizofrenia memiliki sedikit penurunan risiko untuk bunuh diri dibandingkan
dengan pasien dengan episode pertama, risiko untuk bunuh diri tidak hilang
seiring dengan berjalannya waktu dan secara persisten pasien yang bunuh diri
masih tetep berisiko tinggi untuk berhasil bunuh diri.

Penatalaksanaan farmakologi untuk bunuh diri: clozapine dalam penelitian


InterSePT
Jelas sekali, terdapat suatu penatalaksanaan farmakologi yang disetujui
penggunaannya untuk bunuh diri pada skizofrenia, yaitu clozapine, yang jarang
digunakan untuk indikasi ini dan yang lainnya. Kami akan memperhitungkan
alasan akan rendahnya angka penggunaan ini dan meneliti intervensi
nonfarmakologi untuk skizofrenia. Metode paling efektif yang tervalidasi seara
empiris yang digunakan untuk pengurangan risiko bunuh diri pada skizofrenia
adalah keberhasilan penatalaksanaan psikosis, terutama halusinasi, dengan obat
antipsikotik. Terdapat bukti bahwa penatalaksanaan psikosis dan penyakit
penyerta lainnya umumnya mengurangi risiko bunuh diri (Hor dan Taylor, 2010).
Secara khusus, clozapine disetujui penggunaannya pada tahun 2002 untuk
mengurangi risiko perilaku bunuh diri berulang pada pasien-pasien dengan
skizofrenia atau gangguan skizoafektif, berdasarkan hasil uji klinis InterSePT.
Clozapine memiliki beberapa keuntungan lainnya yang telah ditetapkan, termasuk
keunggulan untuk gejala-gejala positif (halusinasi dan delusi) pada pasien yang
resisten terhadap pengobatan, risiko yang lebih rendah untuk diskinesia tardif dan
supresi diskinesia tardif yang telah ditetapkan, kualitas kehidupan yang lebih
tinggi dan waktu untuk penghentian yang lebih lama dan pengurangan terjadinya
kekambuhan.
Uji klinis InterSePT (Meltzer dkk, 2003) merupakan suatu pencapaian yang
sangat besar dan masih tetap penanda yang tinggi untuk penelitian kolaboratif
yang melibatkan industri farmasi dan akademi pada skizofrenia. Dalam uji klinis
ini, pasien dengan risiko bunuh diri yang tinggi, termasuk rawat inap terbaru
untuk upaya bunuh diri dan gagasan bunuh diri, diidentifikasi dan diacak untuk
masuk dalam penatalaksanaan dengan dua obat antipsikotik dengan bukti yang
jelas akan efektivitas untuk penatalaksanaan psikosis. Pasien-pasien diacak untuk
mendapatkan salah satu dari dua penatalaksanaan dan rangkaian bunuh diri
mereka selama 2 tahun diteliti. Bahkan dengan risiko bunuh diri disepanjang
hidup sebesar 5 – 10% dan 50% upaya bunuh diri, uji klinis ini mungkin kurang
kuat untuk mendeteksi pengaruh penatalaksanan terhadap outcome ini. Sebagai
hasilnya, gagasan bunuh diri yang signifikan, yang dinilai dengan dewan yang
terdiri atas para dokter yang berpengalaman, merupakan ukuran outcome, sejalan
dengan outcome mayor lainnya termasuk upaya bunuh diri dan bunuh diri.
Pasien yang diacak untuk mendapatkan clozapine secara signifikan
memiliki perilaku bunuh diri yang lebih sedikit dibandingkan dengan olanzapine
(rasio hazard, 0.78; interval kepercayaan 95%, 0.58 – 0.97; P = 0.03). Lebih
sedikit pasien yang diobati dengan clozapine yang berupaya bunuh diri (34
berbanding 55; p = 0.03), dan lebih sedikit yang membutuhkan rawat inap (85
berbanding 107; p = 0.05) atau mendapatkan intervensi (118 berbanding 155; p =
0.01) untuk mencegah bunuh diri. Selain itu, terdapat penurunan penatalaksanaan
secara bersamaan dengan antidepresan (221 berbanding 258; p = 0.01). Food and
Drug Administration AS menerima clozapine untuk penatalaksanaan bunuh diri
pada skizofrenia, satu-satunya indikasi yang pernah diterima.
Sayangnya, tidak terdapat perubahan dalam hal penggunaan clozapine sejak
dilakukannya penelitian InterSePT ini, meskipun telah terdapat indikasi dari FDA,
dan penggunaan obat ini jauh lebih sedikit dibandingkan yang diharapkan
dibandingkan dengan jumlah pasien yang dapat mendapatkan keuntungan darinya.
Clozapine membawa beberapa risiko serius yang jelas membatasi penggunaannya
dalam praktik klinis. Terdapat risiko sebesar 0.7 – 1% untuk mengalami
agranulositosis (honigfeld dkk, 1998), suatu kondisi yang mana jumlah sel darah
putih yang memerangi infeksi berkurang. Kondisi ini umumnya dapat dibalikkan
jika teridentifikasi lebih dini dan paling sering terjadi selama 6 bulan pertama
penatalaksanaan, dan oleh karena itu terdapat suatu sistem nasional yang
diharuskan untuk melakukan pemantauan di AS. Untuk meresepkan clozapine,
seorang dokter harus mendaftar pada registri clozapine nasional. Jumlah sel darah
putih harus dilaporkan ke registri dan farmasi setiap minggu untuk 6 bulan
pengobatan pertama, dan kemudian setiap bulan selama durasi penatalaksanaan.
Meskipun sistem ini memungkinkan deteksi dini perubahan pada jumlah sel darah
putih, dalam prakik ini menciptakan suatu hambatan yang dirasa signifikan untuk
penatalaksanaan. Clozapine membawa risiko efek samping metabolik yang serupa
dengan olanzapine dan lebih besar dari antipsikotik generasi kedua lainnya. Hal
ini mencakup risiko penambahan berat badan, hiperlipidemia dan peningkatan
glukosa darah yang dapat menyebabkan diabetes melitus.
Karena kekhawatiran akan keamanan ini selanin tantangan logistik yang
diciptakannya, Clozaril secara signifikan kurang dimanfaatkan dalam praktik
klinis. Faktanya, 35 – 40% pasien dengan skizofrenia merupakan kandidat untuk
mendapatkan penatalaksanaan dengan Clozaril karena resistensi terhadap
penatalaksanaan atau upaya bunuh diri, namun clozapine hanya 4.4% dari hasil
pemasaran (Meltzer, 2012). Meskipunt erdapat risiko ini, beberapa penelitian telah
memperlihatkan penurunan mortalitas akibat penyebab apapun secara signifikan
pada pasien yang diobati dengan clozapine, dan diperkirakan bahwa satu pertiga
dari sekitar 5000 kematian akibat bunuh diri setiap tahunnya pada orang dengan
skizofrenia dan gangguan skizoafektif dapat dicegah dengan penggunaan
clozapine (Meltzer, 2012). Ketika risiko relatif clozapine dan bunuh diri
dibandingkan satu sama lain, keseimbangan jelas mendukung penggunaan
clozapine. Penerimaan pasien terhadap clozapine bukan hambatan terhadap
penggunaannya, sebagaimana penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa
kepatuhan terhadap clozapine tidak lebih rendah dibandingkan terhadap obat-obat
lainnya. Penggunaan yang rendah ini tampak lebih merupakan hasil dari pilihan
dokter dibandingkan bukti objektif mengenai keuntungan biaya relatif obat ini.

Psikoterapi untuk bunuh diri


Intervensi terapi perilaku kognitif (CBT) telah menunjukkan harapan untuk
penatalaksanaan gejala-gejala psikotik persisten atau residu pada orang dengan
skizofrenia. Karena gagasan bunuh diri merupakan domain pikiran yang cukup
relevan dengan target intervensi CBT (persisten, intrusif, menimbulkan masalah),
intervensi CBT telah dicobakan untuk gagasan bunuh diri. Dalam sebuah
penelitian terhadap 90 pasien kronis, CBT terbukti mengurangi ide bunuh diri,
baik pada waktu segera maupun pada follow up (Bateman dkk, 2007). Namun,
pada penelitian selama 18 bulan terhadap pasien dengan episode pertama, tidak
terdapat manfaat CBT pada gagasan atau upaya bunuh diri (Tarrier dkk 2006).
Oleh karena itu, bukti untuk penatalaksanaan CBT jelas bercampur aduk dan pasti
tidak boleh dianggap sebagai terapi yang efektif jika dilakukan sendiri saja.

Kesimpulan
Perilaku bunuh diri merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar
dan skizofenia sangat dipengaruhi oleh bunuh diri. Pemantauan bunuh diri secara
dini dan kontinyu adalah hal yang penting dan kelompok yang berisiko tinggi
mudah teridentifikasi. Risiko bunuh diri diobati dengan cara yang sama dengan
bagaimana gejala lainnya diobati, dengan obat antipsikotik. Penggunaan clozapine
mengejutkan sangat rendah dan kerugian clozapine lebih sedikit dibandingkan
risiko bunuh diri. Pertimbangan yang lebih serius untuk penggunaan clozapine
yang lebih banyak tampak merupakan suatu anjuran yang konsisten terhadap
seluruh sumber yang berbeda dan meskipun terdapat fakta bahwa risiko bunuh
diri memuncak secara dini, risiko ini tidak pernah benar-benar hilang.