AKREDITASI PUSKESMAS 2015

I. KETENTUAN KELULUSAN AKREDITASI PUSKESMAS

Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX Akreditasi
< 75% < 75% < 20% < 60% < 60% < 20% < 60% < 20% < 20% TIDAK
≥ 75% ≥ 75% ≥ 20% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 20% ≥ 60% ≥ 20% ≥ 20% DASAR
≥ 75% ≥ 75% ≥ 40% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 40% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 40% MADYA
≥ 80% ≥ 80% ≥ 60% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 60% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 60% UTAMA
≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% PARIPURNA

II. INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS 2015

Bab Nama Bab EP (776)

I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 59
II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 121
III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko 32
IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) 53
V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM) 101
VI. Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) 29
VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 151
VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis 172
IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) 58

III. TELAAH DOKUMEN (2 JAM 45 MENIT) & TELUSUR SISTEM (12 JAM)

Dengan :
1. Pemetaan Dokumen
2. Bertanya dengan ESENSI BAB (per bab antara 25-95 menit)
3. Telusur Sistem Manajemen (7 jam 30 menit) Wawancana Pimpinan, LS, LP, PJ, Pelaksana
(45 menit); Masyarakat 2 jam 45 menit
4. Melihat sistem admen, pelayanan UKM & pelayanan klinis
5. Melihat Fasilitas (1 jam), UKM, Pustu / Polindes
6. Klarifikasi & Exit Conference

Pegangan Survei - Pokja II - Oktober 2015 Page 1

 POKJA II

Bab Nama Bab EP Waktu Nilai Lulus

IV Upaya Kesehatan Masyarakat yg Berorientasi Sasaran 53 50 menit ≥ 60%
(UKMBS)
V Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan 101 90 menit ≥ 60%
Masyarakat (KMUKM)
VI Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) 29 25 menit ≥ 20%

No Esensi Bab IV Peta Dokumen Fakta

4.1 1. Apakah Rencana Kegiatan tiap Upaya Kesehatan
Masyarakat disusun berdasarkan Analisis Kebutuhan
Masyarakat ?
2. Apakah ada pembahasan konsultatif dengan masy &
sasaran untuk memperoleh umpan balik dari masy /
sasaran ?
3. Bagaimana peluang inovatif upaya Puskesmas?
Jelaskan!
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK penetapan rencana kegiatan UKM mengacu pedoman, 4.1.1. EP4 + Pedoman
hasil analisis kebutuhan & harapan masy / kelompok masy
/ individu sbg sasaran UKM; penetapan rencana kegiatan
Kemenkes RI
UKM)
4.1.1. EP7
Adakah SOP/Prosedurnya ? Sebutkan!
(SOP identifikasi kebutuhan & harapan masy / sasaran thd 4.1.1. EP1
UKM; koordinasi & komunikasi LP & LS;
pembahasan umpan balik)
4.1.1. EP6 + dokumen
ekstern Kemenkes RI
4.1.2. EP3
Tunjukkan Rencana!
(rencana kegiatan UKM; rencana perbaikan 4.1.1.EP3; 4.1.3. EP4
inovatif, evaluasi & tindak lanjut thd hasil
evaluasi)
Tunjukkan Kerangka Acuan!
(KA identifikasi kebutuhan & harapan masy / 4.1.1. EP1
kelompok masy / individe sbg sasaran UKM; KA 4.1.2. EP1
memperoleh umpan balik / asupan pelaksanaan
UKM;)
Tunjukkan Pedoman!
(metode; instrumen analisis kebutuhan masy / 4.1.1. EP2
sasaran UKM )
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Arsip!
(hasil analisis & identifikasi kebutuhan kegiatan 4.1.1. EP3;
UKM; pelaksanaan sosialisasi kegiatan kpd masy
/ kel. masy / sasaran; hasil identifikasi umpan 4.1.1. EP5; 4.1.2. EP2
balik, analisis & tindak lanjut thd hasil identifikasi

Pegangan Survei - Pokja II - Oktober 2015 Page 2

 umpan balik; perbaikan rencana pelaksanaan 4.1.2. EP4;
program kegiatan UKM; tindak lanjut & evaluasi 4.1.2. EP5
thd perbaikan yg dilakukan; identifikasi masalah / 4.1.3. EP1 + regulasi
perubahan regulasi dsb.; program & pedoman
program Kemenkes
identifikasi peluang perbaikan inovasi; 4.1.3. EP2
pembahasan melalui forum2 komunikasi dgn 4.1.3. EP3
masy / sasaran kegiatan UKM / LP & LS; bukti 4.1.3. EP5
sosialisasi kegiatan inovatif)

4.2 Bagaimana akses masy dan sasaran terhadap

UKM Puskesmas (apakah sesuai kebutuhan /ada
jadual kegiatan / ada kesepakatan penjadualan,
dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
masing-masing UKM / ada umpan balik dan
tindak lanjut terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta ada
keluhan masyarakat/sasaran)? Jelaskan!
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg media komunikasi untuk menangkap 4.2.6. EP1
keluhan masy / sasaran UKM; ttg media
komunikasi untuk umpan balik thd keluhan masy 4.2.6. EP2
/ sasaran UKM; ttg indikator & target capaian
kinerja UKM )
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu & 4.2.4. EP1
tempat pelaksanaan kegiatan; penyusunan jadual
& tempat pelaksanaan kegiatan ~kesepakatan
bersama dgn sasaran UKM dan / masy;
penyusunan jadual~kesepakatan bersama dgn LP 4.2.4. EP2
& LS; monitoring PJ UKM thd ketepatan waktu / 4.2.4. EP3
sasaran / tempat; SOP evaluasi PJ UKM thd 4.2.4. EP4
ketepatan waktu/sasaran & tempat)
Tunjukkan Rencana!
Rencana tindak lanjut thd evaluasi penyampaian 4.2.2. EP5
informasi UKM kpd sasaran/LP/LS; rencana 4.2.3. EP2
kegiatan program~dgn metode & teknologi yg
dikenal masy/sasaran; rencana tindak lanjut 4.2.5. EP3
mengatasi masalah & hambatan dlm pelaksanaan
kegiatan UKM)
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman! -

Pegangan Survei - Pokja II - Oktober 2015 Page 3

 Tunjukkan Bukti/Rekaman/Hasil!
(jadual kegiatan UKM~rencana kegiatan UKM; 4.2.1. EP1
data kepegawaian pelaksana UKM~kompetensi; 4.2.1. EP2
bukti pelaksanaan sosialisasi jadual & kegiatan; 4.2.1. EP3
bukti pelaksanaan kegiatan UKM Pusk~jadual yg 4.2.1. EP4
ditetapkan; bukti evaluasi & tindak lanjut thd 4.2.1. EP5
pelaksanaan kegiatan; penyampaian informasi 4.2.2. EP1
kpd masy / kel. masy / sasaran UKM;
penyampaian info kpd LP terkait; penyampaian 4.2.2. EP2; 4.2.2. EP3
informasi kpd LS terkait; evaluasi ttg pemberian 4.2.2. EP4
informasi kpd sasaran / LP / LS terkait; tindak 4.2.2. EP5
lanjut hasil evaluasi penyampaian informasi;
jadual pelaksanaan kegiatan UKM Pusk~mudah 4.2.3. EP1
diakses masy; hasil evaluasi ttg metode & 4.2.3. EP2
teknologi pelaksanaan program & tindak lanjut;
jadual sosialisasi, daftar hadir, notulen dlm 4.2.3. EP3
mengkomunikasikan program UKM kpd masy;
evaluasi thd akses masy &/sasaran thd kegiatan 4.2.3. EP4
UKM; bukti tindak lanjut thd evaluasi akses masy 4.2.3. EP5
& / sasaran thd kegiatan UKM; bukti perubahan 4.2.3. EP6
jadual (jika ada); bukti tindak lanjut evaluasi thd 4.2.4. EP5
ketepatan waktu, sasaran, tempat pelaksanaan
UKM; hasil identifikasi masalah & hambatan 4.2.5. EP1
pelaksanaan UKM; pelaksanaan analisis masalah 4.2.5. EP2
& hambatan & RTL; bukti pelaksanaan tindak
lanjut mengatasi masalah & hambatan 4.2.5. EP4
pelaksanaan UKM; evaluasi thd tindak lanjut 4.2.5. EP5
masalah & hambatan UKM; bukti analisis keluhan 4.2.6. EP3
masy/sasaran; bukti pelaksanaan tindak lanjut 4.2.6. EP4
thd keluhan; bukti penyampaian informasi ttg 4.2.6. EP5
umpan balik & tindak lanjut thd keluhan)

4.3 Bagaimana Evaluasi Kinerja UKM Puskemas

dilakukan? (Penetapan indicator dan target
pencapaian tiap-tiap UKM / Kewajiban
mengumpulkan data kinerja / Analisis terhadap
data kinerja / Tindak lanjut terhadap hasil
analisis data kinerja / Pendokumentasian hasil
analisis dan tindak lanjut penilaian kinerja)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg indikator & target capaian kinerja UKM; ) 4.3.1. EP1 + dokumen
ekstrenal Indikator &
target Dinkes K/K
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan! -

Pegangan Survei - Pokja II - Oktober 2015 Page 4

 Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman!
(Indikator & target capaian UKM) 4.3.1. EP1
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Hasil!
(hasil pengumpulan data berdasarkan indikator 4.3.1. EP2;
UKM yg ditetapkan; hasil analisis pencapaian 4.3.1. EP1;
indikator UKM; bukti pelaksanaan tindak lanjut (sarang laba-laba)
dlm bentuk upaya perbaikan thd hasil analisis; 4.3.1. EP4;
dokumen hasil analisis & tindak lanjut) 4.3.1. EP5

No Esensi Bab V Peta Dokumen Fakta

5.1 Bagaimana pertangggung jawaban PJ UKM dalam
mengelola UKM? (Penetapan tujuan, sasaran dan
tata nilai dan informasi kepada pihak terkait /
Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian
tujuan, pencapain kinerja, dan pelaksanaan /
Penggunaan sumber daya secara efisien dan
efektif / Minimalisasi risiko terhadap lingkungan /
Tanggung jawab dalam memfasilitasi
pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan sd evaluasi)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK persyaratan kompetensi PJ UKM Pusk; 5.1.1. EP1 + dokumen
penetapan PJ UKM; eksternal Pedoman
Penyelenggaraan UKM
Pusk
kewajiban mengikuti program orientasi bagi PJ & 5.1.1. EP2
pelaksana UKM baru; kewajiban PJ UKM & 5.1.2. EP1
pelaksana memfasilitasi peran serta masy) 5.1.6. EP1
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP pelaksanaan orientasi PJ & pelaksana UKM 5.1.2. EP3
~ KA; SOP PJ UKM membina pelaksana UKM; 5.1.4. EP1
SOP pemberdayaan masy; SOP pelaksanaan 5.1.6. EP2; 5.1.6. EP3
SMD; SOP komunikasi dgn masy & sasaran UKM; 5.1.6. EP4
SOP monitoring pelaksanaan kegiatan UKM)
Tunjukkan Rencana!
(rencana peningkatan kompetensi PJ UKM; 5.1.1. EP4
rencana PJ UKM & pelaksana dalam pencegahan 5.1.5. EP3
& minimalisasi risiko; rencana pemberdayaan 5.1.6. EP2
masy)
Tunjukkan KA!
(KA program orientasi PJ & pelaksanaa UKM 5.1.2. EP2

Pegangan Survei - Pokja II - Oktober 2015 Page 5

 baru; KA program kegiatan UKM-tujuan-sasaran- 5.1.3. EP1
tata nilai UKM; KA pembinaan : penjelasan ttg 5.1.4. EP2
tujuan, tahap pelaksanaan kegiatan & teknis
pelaksanaan~pedoman yg berlaku; KA 5.1.4. EP4
komunikasi ttg tujuan, tahapan, jadual kegiatan
UKM kpd LP & LS terkait; KA program dgn peran 5.1.4. EP6
LP & LS yg disepakati~pedoman UKM; KA 5.1.6. EP2
pemberdayaan masy dlm SMD / perencanaan /
pelaksanaan / monitoring / evaluasi UKM)
Tunjukkan Pedoman! -
Tunjukkan Bukti/Arsip/Rekaman!
(hasil analisis kompetensi PJ UKM; laporan 5.1.1. EP3; 5.1.2. EP3
pelaksanaan orientasi; hasil evaluasi & tindak 5.1.2. EP4
lanjut thd orientasi ; bukti pelaksanaan sosialisasi 5.1.3. EP2
/ komunikasi tujuan, sasaran, tata nilai kpd
pelaksana, sasaran, LP & LS; hasil evaluasi & 5.1.3. EP3
tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran & tata
nilai; bukti pelaksanaan pembinaan dari PJ kpd 5.1.4. EP1
pelaksana UKM; bukti pembinaan ttg tujuan, 5.1.4. EP2
tahapan kegiatan, teknis pelaksanaan~pedoman;
bukti pelaksanaan & jadual periodik pembinaan ~ 5.1.4. EP3
kesepakatan; tahapan, jadual UKM; bukti 5.1.4. EP4
sosialisasi tujuan, tahapan & jadual UKM; bukti
pelaksanaan koordinasi LP & LS; bukti evaluasi & 5.1.4. EP5; 5.1.4. EP7
tindak lanjut pelaksanaan komunikasi &
koordinasi LP & LS; hasil identifikasi risiko thd 5.1.5. EP1
lingkungan & masy akibat kegiatan UKM; hasil 5.1.5. EP2
analisis risiko; hasil evaluasi thd upaya 5.1.5. EP5
pencegahan & minimalisasi risiko; bukti 5.1.5. EP5
pelaporan KTD akibat risiko & tindak lanjut; 5.1.5. EP6
pelaksanaan SDM; hasil SMD) 5.1.6. EP3; 5.1.6. EP3

5.2 Apakah perencanaan kegiatan UKM mengacu

pada pedoman & kebutuhan masy ? Sebutkan!
Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan
RUK, yang dilakukan melalui kajian kebutuhan
masyarakat / Revisi perencanaan jika diperlukan
sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan! -
Adakab SOP/Prosedurnya? -
Tunjukkan Rencana!
(RUK dgn kejelasan kegiatan tiap UKM; RPK dgn 5.2.1. EP1; 5.2.1. EP2

Pegangan Survei - Pokja II - Oktober 2015 Page 6

 kejelasan kegiatan tiap UKM; RUK-RPK ~ sumber 5.2.1. EP3
biaya; RPK disusun dgn membahas hasil kajian 5.2.2. EP4
kebutuhan masy & hasil kajian kebutuhan &
harapan sasaran)
Tunjukkan KA!
(KA kegiatan tiap UKM) 5.2.1. EP4;
Tunjukkan Pedoman! -
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Arsip!
(jadual kegiatan tiap UKM; hasil kajian kebutuhan 5.2.1. EP5; 5.2.2. EP1
masy; hasil kajian dan harapan sasaran; hasil 5.2.2. EP2; 5.2.2. EP3
analisis kajian kebutuhan & harapan masy &
sasaran dipertimbangkan dlm penyusunan RUK;
jadual pelaksanaan kegiatan~usulan 5.2.2. EP5
masy/sasaran; hasil monitoring pelaksanaan 5.2.3. EP1
UKM; jadual & pelaksanaan monitoring; bukti 5.2.3. EP2; 5.2.3. EP3
pembahasan hasil monitoring; rekomendasi hasil 5.2.3. EP3
monitoring; hasil penyesuaian rencana; 5.2.3. EP4
dokumentasi hasil monitoring; dokumentasi 5.2.3.EP6; 5.2.3. EP7
proses & hasil pembahasan perubahan rencana )

5.3 Bagaimana pengorganisasian UKM? Jelaskan!

(Kejelasan tugas wewenang & tanggung jawab yg
dituangkan dlm uraian tugas PJ & pelaksana)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(ketetapan Ka Pusk ttg uraian tugas PJ UKM; 5.3.1. EP1
ketetapan Ka Pusk ttg uraian tugas pelaksana; SK 5.3.1. EP2; 5.3.3. EP1
ttg kajian ulang uraian tugas; ketetapan hasil 5.3.3. EP4
revisi uraian tugas berdasarkan usulan PJ UKM ~
hasil kajian)
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP kajian ulang uraian tugas) 5.3.3. EP1
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA! -
Tunjukkan Pedoman!
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Arsip!
(Uraian tugas PJ UKM; Uraian tugas pelaksana; isi 5.3.1. EP1; 5.3.1. EP2
dokumen uraian tugas berisi tugas, tanggung 5.3.1. EP3
jawab & wewenang; isi dokumen uraian tugas 5.3.1. EP4
meliputi tugas pokok & tugas integrasi; bukti 5.3.1. EP5
sosialisasi uraian tugas; bukti pendistribusian 5.3.1. EP6
uraian tugas; bukti sosialisasi uraian tugas pada 5.3.1. EP7
LP )

Pegangan Survei - Pokja II - Oktober 2015 Page 7

5.4 Bagaimana komunikasi dan koordinasi program
UKM dilakukan? Jelaskan
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg mekanisme komunikasi & koordinasi 5.4.2.EP1
program UKM; )
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP ttg mekanisme komunikasi & koordinasi 5.4.2.EP1
program UKM; )
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan KA!
(Peran LP & LS termuat dlm KA program) 5.4.1. EP4
Tunjukkan Pedoman!
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Hasil!
(hasil identifikasi pihak terkait & peran masing- 5.4.1. EP1 + dokumen
masing; eksternal Pedoman
Penyelenggaraan UKM
uraian peran LP untuk tiap program UKM; uraian 5.4.1. EP2; 5.4.1. EP3
peran LS untuk tiap program; bukti komunikasi 5.4.1. EP5
dlm pelaksanan pertemuan LP & LS; bukti 5.4.2. EP2
pelaksanaan komunikasi LP & LS; bukti 5.4.2. EP3
pelaksanaan koordinasi; hasil evaluasi, RTL & TL 5.4.2. EP4
thd pelaksanaan koordinasi LP & LS)

5.5 Bagaimana kebijakan dan prosedur dalam

pelaksanaan UKM? Jelaskan!
(Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur
yg menjadi acuan dlm penyelenggaraan kegiatan
UKM, pengendalian dokumen eksternal &
internal / Evaluasi kepatuhan pelaksanaan thd
peraturan, kerangka acuan, prosedur / Kebijakan
& Prosedur evaluasi kinerja)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK pengelolaan & pelaksanaan UKM Pusk; 5.5.1. EP1
monitoring pengelolaan & pelaksanaan UKM 5.5.2. EP1
Pusk; evaluasi kinerja UKM) 5.5.3. EP1
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP pengelolaan & pelaksanaan UKM; SOP 5.5.1. EP1; 5.5.1. EP3;
pengendalian dokumen eksternal; SOP 5.5.1. EP4
penyimpanan & pengendalian arsip perencanaan
& penyelenggaraan UKM; SOP monitoring 5.5.2. EP2
pengelolaan & pelaksanaan UKM; SOP evaluasi 5.5.3. EP2
kinerja; SOP evaluasi kinerja~hasil kinerja ) 5.5.3. EP4
Tunjukkan Rencana! -

Pegangan Survei - Pokja II - Oktober 2015 Page 8

 Tunjukkan Kerangka Acuan! -
Tunjukkan Pedoman!
(Panduan pengendalian dokumen kebijakan & 5.5.1. EP2
SOP)
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Hasil!
(bukti penyimpanan & pengendalian arsip 5.5.1. EP4
perencanaan & penyelenggaraan UKM; hasil 5.5.2. EP1
monitoring pengelolaan & pelaksanaan UKM;
jadual & pelaksanaan monitoring; hasil 5.5.2. EP2; 5.5.2. EP4
monitoring; hasil evaluasi thd kebijakan & 5.5.2. EP5
prosedur monitoring; hasil evaluasi kinerja UKM; 5.5.3. EP4
hasil evaluasi thd kebijakan & prosedur evaluasi 5.5.3. EP5
UKM)

5.6 Bagaimana akuntabilitas pengelolaan dan

pelaksanaan UKM di Pusk? Jelaskan!
(Akuntabilitas ditunjukkan melalui : monitoring
kinerja dan kegiatan UKM / Pengarahan Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab terhadap
pelaksana / penilaian kinerja yang dilaksanakan
secara periodik)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan! -
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan 5.6.1. EP1
program UKM;
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan Kerangka Acuan! -
Tunjukkan Pedoman! -
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Hasil!
(bukti pelaksanaan monitoring; hasil monitoring; 5.6.1. EP1; 5.6.1. EP1
hasil monitoring-RTL-bukti tindak lanjut hasil 5.6.1. EP2
monitoring; dokumentasi hasil monitoring & 5.6.1. EP3
tindak lanjut)

5.7 Apa hak dan kewajiban sasaran UKM? Sebutkan!

(Hak dan kewajiban sasaran / Aturan yang jelas
sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya
untuk memenuhi hak sasaran sesuai dengan visi,
misi, tujuan dari masing-masing UKM)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK hak & kewajiban sasaran; SK aturan, tata nilai, 5.7.1. EP1; 5.7.2. EP1
budaya dalam pelaksanaan UKM)
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!

Pegangan Survei - Pokja II - Oktober 2015 Page 9

 (SOP sosialisasi hak & kewajiban sasaran) 5.7.2. EP1
Tunjukkan Rencana! -
Tunjukkan Kerangka Acuan! -
Tunjukkan Pedoman! -
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Hasil!
(Bukti tindak lanjut, jika pelaksanaan tdk sesuai 5.7.2. EP4
dgn aturan, tata nilai & budaya)

No Esensi Bab VI Peta Dokumen Fakta

6.1 Perbaikan kinerja UKM?
(Budaya perbaikan kinerja UKM /Perbaikan
kinerja UKM yang berkesinambungan yang
terdokumentasi / Peran Kepala Penanggung
jawab, Pelaksana dalam perbaikan mutu dan
kinerja Upaya / Pemberdayaan sasaran dalam
perbaikan kinerja / Kajibanding kinerja UKM yang
terintegrasi)
Adakah Kebijakan Kepala Puskesmas? Sebutkan!
(SK ttg peningkatan kinerja; SK ttg tata nilai dlm 6.1.1. EP2; 6.1.1. EP3
pengelolaan & pelaksanaan kegiatan; SK ttg 6.1.5. EP1
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja)
Adakah SOP/Prosedurnya? Sebutkan!
(SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan 6.1.5. EP1;
kinerja)
Tunjukkan Rencana!
(rencana perbaikan kinerja~ bagian terintegrasi 6.1.1. EP5
dari perencanaan mutu & tindak lanjut; rencana 6.1.2. EP4
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring; 6.1.6. EP1
rencana kajibanding pelaksanaan UKM Pusk; 6.1.6. EP4;
rencana perbaikan pelaksanaan program
kegiatan UKM berdasarkan hasil kajibanding)
Tunjukkan Kerangka Acuan!
Tunjukkan Pedoman!
(Indikator penilaian kinerja; panduan & 6.1.2. EP2
instrumen survei untuk memperoleh masukan dr 6.1.4. EP1
toma; LSM &/atau sasaran; instrument kaji 6.1.6. EP2
banding)
Tunjukkan Bukti/Rekaman/Hasil!
(bukti adanya komitmen bersama untuk 6.1.1. EP1
meningkatkan kinerja / proses pertemuan /
dokumen lain bukti penggalangan komitmen; 6.1.1. EP6
bukti2 inovasi UKM atas masukan pelaksana, LP
& LS; pertemuan pembahasan kinerja & upaya 6.1.2. EP1

Pegangan Survei - Pokja II - Oktober 2015 Page 10

 perbaikan; indikator penilaian kinerja & 6.1.2. EP1; 6.1.2. EP2
hasil2nya; bukti komitmen meningkatkan kinerja 6.1.2. EP3
secara berkesinambungan; bukti pelaksanaan
perbaikan kinerja UKM; bukti pelaksanaan
pertemuan monev kinerja yg melibatkan LP & LS; 6.1.3. EP1
bukti saran inovatif dr LP & LS; bukti keterlibatan 6.1.3. EP2; 6.1.3. EP3
LP & LS dlm penyusunan rencana perbaikan
kinerja; bukti keterlibatan LP & LS dlm 6.1.3. EP4
pelaksanaan perbaikan kinerja; bukti 6.1.4. EP1;
pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan
dr toma, LSM &/ sasaran; bukti pelaksanaan 6.1.4. EP2
pertemuan dgn toma, LSM, sasaran UKM untuk
memperoleh masukan; bukti keterlibatan toma, 6.1.4. EP3
LSM &/ sasaran dlm penyusunan rencana
perbaikan kinerja-rencana perbaikan program
kegiatan UKM / POA; bukti keterlibatan dlm 6.1.4. EP4
pelaksanaan perbaikan kinerja; dokumentasi 6.1.5. EP2
kegiatan perbaikan kinerja; bukti sosialisasi 6.1.5. EP3
kegiatan perbaikan kinerja kpd LP & LS; laporan 6.1.6. EP3
pelaksanaan kaji; laporan pelaksanaan perbaikan; 6.1.6. EP5
hasil evaluasi kegiatan kaji banding; hasil evaluasi 6.1.6. EP6; 6.1.6. EP7
perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding)

Pegangan Survei - Pokja II - Oktober 2015 Page 11