10 Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
10 Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan
rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun
juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya,
karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit
dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu indikator mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah
sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
Untuk melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi indicator mutu
RS diperlukan suatu perangkat pencatatan dan pelaporan yang baik dan
akurat, sehingga informasi yang ada benar-benar dapat menggambarkan
kualitas dari mutu pelayanan RS. Data tersebut nantinya dapat digunakan
sebagai bahan perencanaan dan pengambilan keputusan dalam menentukan
kebijakan program mutu di masa yang akan datang.
Salah satu fungsi Komite Mutu adalah melakukan pengumpulan dan
pengolahan data unit, disamping melakukan analisa dan pengkajian
program mutu, mengikuti perkembangan (monitoring) dan menyusun laporan
penyelenggaraan program Mutu. Namun sampai saat ini belum diperoleh data
yang optimal tentang penyelenggaraan kegiatan mutu di Rumah Sakit, karena
mekanisme pencatatan dan pelaporan kegiatan Mutu belum berjalan. Hal ini
terutama disebabkan karena belum adanya kesamaan dalam pemahaman
dan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu di tiap tingkat
administrasi.
Untuk itu, guna memperoleh data yang akurat tentang pelaksanaan
kegiatan mutu rumah sakit, maka perlu disusun panduan pencatatan dan
pelaporan kegiatan mutu rumah sakit yang dapat dijadikan acuan oleh semua
unit Rumah Sakit Umum dr.R.Soetijono Blora
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan panduan dalam pencatatan dan pelaporan pelaksanaan
indikator mutu bagi unit-unit rumah sakit
2. Tujuan Khusus
Dihasilkannya acuan dalam melakukan pencatatan dan pelaporan untuk:
2.1. Pelaksanaan program indikator mutu yang diselenggarakan oleh unit
kerja di Rumah Sakit.
2.2. Rekapitulasi pelaksanaan kegiatan indikator mutu yang
diselenggarakan oleh unit kerja di Rumah Sakit
2.3. Rekapitulasi pelaksanaan kegiatan indikator mutu yang
diselenggarakan di tingkat Direksi/Rapim Mutu tiap bulan
C. Pengertian
1. Pencatatan Dan Pelaporan
Penyelenggaraan Tiap Kegiatan Indikator Mutu adalah melakukan
pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu berupa
laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang
diperlukan dengan menggunakan format yang ditetapkan antara lain
cecklist, survey, dokumen rekam medis dll, di rekapitulasi dalam sensus
harian.
2. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu
Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Tiap
Triwulan Adalah melakukan pencatatan data tiap kegiatan indikator
mutu dalam satu bulan berjalan dan melaporkan data tersebut berupa
rekapitulasi kegiatan mutu bulanan kepada Direktur dengan menggunakan
format yang ditetapkan.
3. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Yang
Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun
Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Yang
Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun adalah melakukan
pencatatan data indikator mutu semua unit dalam satu bulan dan satu
tahun berjalan, dan melaporkan data tersebut kepada Direktur dengan
menggunakan format yang telah ditetapkan.
4 . Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang
digunakan untuk menilai suatu perubahan. Menurut WHO, indikator
adalah variabel untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus
memiliki 4 (empat) kriteria :
4.1.1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur
aspek yang akan dinilai.
4.1.2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang
sama pada saat yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun
yang akan datang.
4.1.3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya
tidak perlu banyak.
4.1.4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak bertumpang tindih.
Indikator juga merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan
5 . Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau
distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar
mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun
outputnya.
6. Data Indikator Mutu
Data Indikator Mutu pelayanan adalah adalah pengukuran data langsung
dan tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah
sakit. Atau diartikan juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk
mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak
terhadap pelayanan
7. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan
penyusunan indikator Mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi,
analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring
dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk,
high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang
lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.
8. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit
pasien (kepentingan klinis).
9. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
yang berkaitan dengan proses me-manage/mengatur dalam hal
perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan
sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana
penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary
Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai
dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada
dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal / target.
10. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di
rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian / insiden untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
11. Indikator Mutu Area JCI Library Of Measure
Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan
di rumah sakit yang berkaitan /berdasar pada ketentuan Join Comite
international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5
indikator yaitu Acute Myocardial Infarction (AMI), Nursing Sensitive Care
(NSC), Stroek (STK), Children Asthma Care (CAC), dan Pernatan Care (PC)
12. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit RS dimana
di dalamnya mencakup nama indikator,program, dimensi mutu, tujuan,dasar
pemikiran/ literature, definisi operasional, kriteria, tipe indicator,jenis
indicator, nominator, denominator,cara pengukuran,target pengukuran
indicator,sumber data, target sampel dan ukuran sampel,tempat pengukuran
data,metode pengumpulan data,pengumpul data, frekuensi penilaian
data,periode wktu pelaporan, penjelasan mengenai rencana
analisa,penjelasan bagaiman hasil data akan disebar luaskan pada
staf.
13. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan
hubungan antar manusia berdasarkan WHO
14. Unit Pelayanan
Adalah salah satu bagian pelayanan di rumah sakit yang memberikan
pelayanan kepada pasien.
15. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indicator
16. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator.
17. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yang dikumpulkan.
18. Numerator / Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja
19. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja
20. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan.
21. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu / kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan
kemampuan pemilik rumah sakit
BAB II
TATA LAKSANA
A. Indikator Mutu
Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas :
1. Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator panduan,
Standar Prosedur Operasional (SPO)
2. Penelusuran data
a. Frekuensi pemantauan
b. Menyimpan dan mengambil data
c. Distribusi data
d. Metode untuk menyajikan data
Secara umum, sampel yang baik adalah yang dapat mewakili sebanyak
mungkin karakteristik populasi. Dalam bahasa pengukuran, artinya sampel harus
valid, yaitu bisa mengukur sesuatu yang seharusnya diukur. Kalau yang ingin
diukur adalah tekanan darah pada pasien hipertensi sedangkan yang dijadikan
sampel adalah pasien-pasien bukan dengan hipertensi, maka sampel tersebut
tidak valid, karena tidak mengukur sesuatu yang seharusnya diukur (tekanan
darah pada pasien dengan hipertensi). Sampel yang valid ditentukan oleh dua
pertimbangan.
Pertama, akurasi atau ketepatan, yaitu tingkat ketidakadaan “bias”
(kekeliruan) dalam sampel. Dengan kata lain, makin sedikit tingkat kekeliruan
yang ada dalam sampel, makin akurat sampel tersebut.
Kedua, presisi. Kriteria kedua dari sampel yang baik adalah memiliki
tingkat presisi estimasi. Presisi mengacu pada persoalan sedekat mana estimasi
kita dengan karakteristik populasi. Contoh: dari 100 perawat yang bekerja di
RSUD dr.R.Soetijono Blora, diambil sampel 50 orang. Setelah dilakukan
pengamatan terhadap sampel tersebut, ternyata dari 50 perawat, 45 orang (90%)
melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Namun berdasarkan
laporan harian, dari 100 perawat, 85 orang (85%) melaksanakan hand hygiene
pada lima saat (five moment). Artinya di antara laporan harian yang dihitung
berdasarkan populasi dengan hasil pengamatan yang dihasilkan dari
sampel,terdapat perbedaan 5%. Makin kecil tingkat perbedaan di antara rata-rata
populasi dengan rata-rata sampel, maka makin tinggi tingkat presisi sampel
tersebut.
1. Teknik Sampling
Teknik sampling adalah merupakan teknik pengambilan sampel. Dalam
pengambilan sampel terdapat dua teknik sampling yaitu probability sampling dan
nonprobability sampling. Probability sampling adalah teknik sampling yang
memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota
sampel. Sedangkan nonprobability sampling kurang atau tidak bisa memberi
peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel.
Teknik sampling dengan probability sampling meliputi, simple random
sampling, systematic sampling, stratified random sampling, dan cluster
sampling.
a. Simple random sampling adalah proses memilih satuan sampling
sedemikian rupa sehingga setiap satuan sampling dalam populasi mempunyai
kesempatan yang sama untuk terpilih dalam sampel.
b. Systematic sampling adalah cara pengambilan sampel di mana hanya
anggota sampel pertama yang dipilih secara random, sedangkan anggota
sampel berikutnya dipilih secara sistematis menurut pola tertentu. Contoh,
populasi (N) = 1000 dan sampel (n) = 300. Maka 1000/300=3.33≈3, artinya
pengambilan data pada tiap kelipatan 3. Seperti dari pengambilan data sampel
ke-3…ke-6…ke-9…dan seterusnya hingga 300 sampel
c. Stratified random sampling adalah cara pengambilan sampel di mana
populasi distratifikasi menjadi beberapa lapisan berdasarkan kriteria tertentu.
Kriteria dimaksud dapat berupa variable diukur, bisa juga variable yang dekat
dengan variable yang diukur.
d. Cluster sampling adalah pengambilan sampel di mana randomisasi dilakukan
terhadap kelompok, bukan anggota populasi.
n0 = t2 x p xq
d2
n= n0
1+ (n0 – 1)
N
Keterangan:
n0 = sampel awal
n = Jumlah sampel minimal
N = ukuran populasi
2) Rumus Slovin
Dinyatakan sebagai berikut:
n= N
1+ Nα2
Keterangan:
n = Jumlah sampel minimal
N = ukuran populasi
α = toleransi ketidaktelitian (5%)
Koreksi
kembali
Validasi data
Jika
Valid
Analisis Data
1
2
3
4
5
6
…
30
Jumlah
SIDOARJO,
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator ……………………….2015
Mutu Unit Kepala Bagian/ Kepala
Instalasi - Penanggung
jawab unit
Catatan :
1. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kepala
Bagian/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait (Laporan dibuat
setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kepala Bagian/ Kepala
Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang
ada pada form. B. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-
lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada PMRS.
(……………………..) (………………………….)
Catatan :
Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator
mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan
kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.
FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE PMRS
Unit : …...............................................................................................
Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih
Salah Satu)
Keterangan :
Unit pelapor
Nama terang dan tanda tangan
(...............................) Blora, tanggal…………
PMKP
Nama terang dan tanda tangan
(ketua/sekertaris/anggota)
(.......................................)
Catatan :
1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan
kepada tim PMRS pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan
direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh PMRS ke dalam
Formulir D yang sudah disediakan.
2. Formulir D berisi Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu
sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh
PMRS harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18
bulan berikutnya
FORM. D
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI PMRS
Keterangan :
Sidoarjo, tanggal…………
PMRS
Unit pelapor Nama terang dan tanda tangan
Nama terang dan (ketua/sekertaris/anggota)
tanda tangan
(............................................)
(...............................
)
Catatan :
- Pemantauan dilaksanakan oleh tim PMRS yang ditunjuk oleh ketua terdiri
atas Ketua/Sekretaris/Anggota/Champion berdasarkan lokasi pemantauan
dengan surat dari ketua PMRS, bekerjasama dengan unit sesuai dengan
indikator dengan formulir E sbb
48
FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI)
DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
6. Benchmarking
Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu
yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain : Benchmarch dengan
badan akreditasi (badan hukum dan perundangan, benchmark dengan literatur
dan base practice, benchmark dengan standar. Dengan melakukan atau melalui
bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka
dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice.
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
a) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area
yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.
Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah:
1) Indikator sasaran mutunya sama
2) Unitnya setipe pada RSI siti hajar
3) Jenis layanan setipe
4) Periode frekuensi pengukuran data sama
b) Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau
proses dengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
1) Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B
2) Type organisasi rumah Sakit sama di bawah naungan yayasan
48
3) Hubungan kompetitif
4) Jenis pasien yang dilayani
5) Ukuran organisasi
6) Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause
Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan
perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : Lakukan trial selama 3 bulan
Cek : Cek/diukur penggunaannya selama 3 bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas
proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action : Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran
mutu tersebut
48
pada bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana
yang ada pada statistic deskriptif, antara lain : angka rata-rata
(mean), angka simpangan (SD, Standar)
e. Gambaran hasil Deskriptif antara lain:
1) Run chart
Run chart adalah diagram yang digunakan untuk
menggambarkan/mem-plot terjadinya suatu kejadian secara
berurutan.
Run chart digunakan untuk:
a) Identifikasi kecenderungan
b) Identifikasi pergeseran dari rerata bermanfaat untuk analisis data
dan monitoring
Berikut ini merupakan langkah menyusun Run chart:
a) Tentukan data yang akan dikumpulkan dalam kurun waktu tertentu
b) Gambar axis horisontal menunjukkan waktu, dan
menunjukkan fluktuasi pengukuran
c) Plot data
d) Pelajari kecenderungan/pergeseran dari rerata
2) Diagram Pencar
Diagram Gencar adalah grafik untuk menggambarkan hubungan
antara dua variable. Diagram pencar digunakan untuk mempelajari
hubunagn satu variabel terhadap yang lain.
Berikut ini merupakan langkah menyusun Diagram Pencar
a) Tentukan dua variabel yang akan diuji hubungan
b) Pilih 50-100 sampel
c) Gambarkan axis x dan y
d) Plot data
e) Interpertasi
48
3) Histogram
Histogram merupakan gambaran visual dalam bentuk bar untuk
menunjukkan frekuensi distribusi dari suatu variable. Histogram
digunakan untuk menganalisis dan interpertasi distribusi data dan pola
variasi.
Berikut ini merupakan langkah untuk menyusun histogram;
a) Identifikasi nilai pengukuran
b) Identifikasi rentang nilai total, identifikasi berapa kategori
c) Identifikasi rentang nilai tiap kategori
d) Hitung frekuensi tiap kategori
e) Axis x: kategori, axis y: frekuensi
f) Plot data
g) Interpertasi
4) Pareto
Pareto adalah bar diagram untuk memvisualisasi distribusi kejadian. .
Frekuensi kejadian diurutkan dari yang tertinggi ke yang terendah. Pareto
digunakan untuk memilih starting point dalam problem solving,
identifikasi sebab masalah yang dominan, dan monitoring keberhasilan
48
Persentase kumulatif
A B C D E F
SEBAB – SEBAB MASALAH
5) Diagram Kendali
Diagram kendali adalah suatu Run-chart yang dilengkapi dengan limit atas
dan limit bawah. Diagram kendali digunakan untuk mengidentifikasi adanya
penyimpangan yang spesifik.
48
lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
e. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kabag/ Kepala
Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data
yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-
lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada tim PMRS.
f. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi
indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B,
dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan
berikutnya.
g. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap
dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan
akan direkapitulasi hasil indikator mutu unit oleh tim PMRS ke dalam
Formulir D yang sudah disediakan.
h. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15)
dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS harus
dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
2. Validasi Data
Validasi data dilakukan oleh komite mutu dengan langkah-langkah
sebagai berikut:
a. Jumlah sample validasi yang digunakan:
1) Jika sampel 1-16, maka 100 % dijadikan sampel.
2) Jika sampel 17-160, maka minimal sampel 16 % atau 10%
3) Jika sampel 161 – 480, maka sampel 10%
4) Jika sampel > 480, maka sampel 48.
b. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu
1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data
oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi
2) Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal
maupun eksternal
c. Validasi data dilakukan saat :
1) Implementasi pengukuran proses baru
2) Publikasi data
3) Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
4) Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak
diketahui
5) Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
d. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data
yang diambil oleh orang kedua.
e. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
f. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data
ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: jumlah temuan yang berbeda
dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi :
48
corrective action dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi
sampai akurasi data mencapai > 90% Data dari sasaran mutu baru,
setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data
oleh unit.
g. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action
sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data
tersebut yang ditentukan oleh Direktur.
h. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan
menggunakan data statistic deskriptif.
i. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action
kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan
tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah
sakit memastikan reliabelitas data.
48
3. Formulir yang disediakan
f. Formulir sensus harian, disebut form A
g. Formulir laporan bulanan , disebut form B
h. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C
i. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS, disebut form D
j. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite
mutu, disebut form E .
4. Petunjuk Pengisian
c. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit
berdasarkan SPO unit
d. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana
unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang
rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain
5. Hal-hal yang harus di isikan:
d. Numerator
e. Denumerator
f. Total numerator dan numerator
Dengan formulir sbb:
48
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
DARI UNIT KEPADA TIM PMRS
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU UNIT
UNIT : ………
JUDUL INDIKATOR AREA : ………
(Misal kelengkapan pengkajian
awal pasien
baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ………
TAHUN : ………
AREA MONITORING : ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : ……… (Check list/ Rekam Medis/
Asesmen Pasien Jatuh dll
Tanggal Tabulasi Jumlah Tabulasi Jumlah
Indikator Indikator
Numerator Denumerator
1
2
3
4
5
6
…
30
Jumlah
SIDOARJO, ……………………….2015
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Penanggung jawab unit
Indikator Mutu Unit
48
Catatan :
− Penanggung jawab pengisian formta sensus harian adalah penanggung jawab di
masing-masing unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal
8 bulan berikutnya)
− Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kaur unit terkait berdasarkan pada
data-data yang ada pada form A. Formulir in harus sudah ada diserahkan selambat-
lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya pada tim PMRS (Setiap 3 bulan sekali)
48
FORM B.
Laporan Bulanan Dari Unit (Kaur/Penanggung Jawab Unit Terkait)
ke Tim PMRS
(……………………..) (………………………….)
Catatan :
Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakuakn rekapitulasi indikator mutu
berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS setiap 3
bulan selambat-lambatnya tanggal 10.
FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE TIM PMRS
Unit : …...............................................................................................
Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu)
48
Keterangan :
48
FORM. D
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI TIM PMRS
Keterangan :
Sidoarjo, tanggal…………
Tim PMRS
Unit Nama terang dan tanda tangan
pelapor
Nama terang dan
tanda tangan
(............................................)
(...............................
)
48
Catatan :
1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diidi lengkap dilaporkan kepada tim
PMRS setiap 3 bulan sekali, dan akan direkapitulasi hasilnya oleh kedalam formulir
D yang sudah disediakan. Namun, setiap bulan unit wajib melengkapi formulir B
dan C meskipun bulan tersebut tidak dikumpulkan ke tim PMRS.
2. Formulir D berisi hasil analisa rekapitulasi indikator mutu unit (selesai di tim PMRS
sampai tanggal 15) oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-
lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
Tim PMRS
Direksi
BPMNU
3. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh kabag/
kepala instalasi/ penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-
data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3)
diserahkan pada tim PMRS
4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah
dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh
komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C
yang sudah disediakan.
5. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah
dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh tim
PMRS kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh tim
PMRS.
6. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS
harus dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
BAB VI
DOKUMENTASI