Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA PENGAMBILAN PERLENGKAPAN LOMBA

Kepada penyelenggara Run For Palestine 2019


Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD ADITYA KURNIAWAN

No. identitas : 3173012502960014

Alamat : Jl. Kembangan Raya RT 003/ RW 03 No. 35, Kembangan, Jakarta Barat

No. telepon : 0812 1360 4331

Memberikan kuasa kepada:

Nama : KAMAS ARIF DAKSA

No. identitas : 3173022312950004

Alamat : GG. Manggis XIX No. 4 RT 010 / RW 004, Grogolo Petamburan, Jakarta Barat

No. telepon : 0822 8380 0053

Untuk mengambil perlengkapan lomba kegiatan Run For Palestine 2019 yang terdaftar atas
nama pemberi kuasa. Saya lampirkan juga dokumen – dokumen yang menjadi syarat
pengambilan perlengkapan lomba, berupa lembar tiket konfirmasi, dan fotocopi KTP.

Apabila dokumen yang menjadi syarat pengambilan perlengkapan lomba tidak lengkap, maka
panitia berhak untuk tidak memberikan paket perlengkapan lomba.

Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 04 Desember 2019
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai