Format Pengkajian Keluarga
Format Pengkajian Keluarga
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Suku / Bangsa :
g. Alamat :
h. Komposisi keluarga :
No
Nama Umur Sex Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Ket.
.
i. Tipe keluarga :
j. Genogram :
k. Sifat Keluarga
b) Kebiasaan rekreasi
C. LINGKUNGAN
d. Pembuangan sampah
g. Denah rumah
h. Lingkungan sekitar rumah
D. SOSIAL
E. STRUKTUR KELUARGA
F. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi
c. Fungsi reproduksi
d. Fungsi ekonomi
G. STRESS DAN KOPING KELUARGA
a). Ayah
b). Ibu
c). Anak
b. Keluarga berencana
c. Imunisasi
d. Tumbuh kembang
- Anak I :
- Anak II:
2). Kesadaran :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) t :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga:
e) Mulut :
- I :
- P :
- P :
- A :
- I :
- P :
- P :
- A :
8). Ekstremitas :
2). Kesadaran :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) t :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga:
e) Mulut :
- I :
- P :
- P :
- A :
- I :
- P :
- P :
- A :
8). Ekstremitas :
2). Kesadaran :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) t :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga:
e) Mulut :
- I :
- P :
- P :
- A :
- I :
- P :
- P :
- A :
8). Ekstremitas :
2). Kesadaran :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) t :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga:
e) Mulut :
- I :
- P :
- P :
- A :
- I :
- P :
- P :
- A :
8). Ekstremitas :
J. HARAPAN KELUARGA
ANALISA DATA
TGL DATA MASALAH
Masalah 1: …………………………………………………………………………….
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
1. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1
2. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
3. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1
4. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0
Skor
Masalah 2: …………………………………………………………………………….
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
2. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1
3. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
4. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1
5. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0
Skor
Masalah 3: …………………………………………………………………………….
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
3. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1
4. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
5. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1
6. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0
Skor
Masalah 4: …………………………………………………………………………….
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
4. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1
5. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
6. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1
7. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0
Skor