1
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui
Direktur
Ketua Dewan Pengawas
RSDS
2
IAK 1. Angka kelengkapan diagnosis awal
medis rawat inap
90
80
70
60
50 capaian
40 standar
30
20
10
0
Januari Februari Maret
Analisa data
Terjadi penurunan capaian target pada bulan februari dan maret. Hal ini terjadi
dikarenkan belum lengkapnya pengisian diagnosis Axis 1-5 pada pasien jiwa.
IAK.2 Respon time pelaporan hasil critical
value
90
80
70
60
50 capaian
40 standar
30
20
10
0
Januari Februari Oktober
Analisa data
Analisa data
Capaian indikator masih belum sesuai dengan standar, hal ini dikarenakan input data
identitas hasil laboratorium masih dengan manual belum terintegrasi dengan SIM rekam
medis.
IAK.3 Angka Pengulangan
Pemeriksaan Radiologi
4,00%
3,50%
3,00%
2,60%
2,50%
2% 2% 1,96% 2%
2,00% capaian
1,50% standar
1,00%
0,63%
0,50%
0,00%
Januari Februari Maret
Analisa data
Pada bulan Februari angka kesalahan pengulangan 2,6 % hal ini dikarenakan tegangan
listrik dari PLN yang tidak stabil. Serta adanya ketidakpatuhan petugas terhadap SOP.
IAK.5.Tidak Adanya Penulisan Resep
Dengan Polifarmasi
100 100 100 100
90
80.05 80.87 78.62
80
70
60
50 capaian
40 standar
30
20
10
0
Januari Februari Maret
Analisa Data
Pada triwulan 1 angka tidak adanya penulisan resep polifarmasi masih belum mencapai
target 100 %, perlu adanya koordinasi antara bagian farmasi dengan Komite Medik.
Perlu sosialisasi yang tentang kemungkinan side effect yang terjadi dengan adanya obat
polifarmasi.
IAK.6 Kesalahan Penyerahan Obat
dari Farmasi ke rawat Inap
200%
100% Kejadian
Standar
0 0 Series 3
0
0% Standar
0%
0% 0.04%
Kejadian
Januari
Februari
Maret
Analisa Data
Pada triwulan 1 tidak ada kesalahan penyerahan obat dari farmasi ke rawat inap. Hal ini
perlu dipertahankan terus.
IAK.7 Pemantauan Efek Samping Perpanjangan
Apneu Pada Tindakan ECT Premedikasi
5
4
3
2 0 Kejadian
0
1 0
0 Standar
0 0
0
JANUARI Kejadian
PEBRUARI
MARET
Analisa Data
Pada triwulan 1 tidak ada kejadian perpanjangan apneu pada pasien premedikasi
anestesi
IAK.9 Waktu Penyedian Dokumen
Rawat Jalan
100 100 100 100 100 100 100
90
80
70
60
50 capaian
40 standar
30
20
10
0
Januari Februari Maret
Analisa Data
Waktu penyediaan dokumen rawat jalan pada triwulan 1 sudah 100% perlu
dipertahankan dan dibuat indikator prioritas yang baru
IAK. 10 ANGKA INFEKSI JARUM
INFUS/PHLEBITIS
1.0%
Hasil
0.4% Standar
0.0% 0.0% 0.0% Standar
0.0% 0.0% Hasil
0.0%
JANUARI FEBRUARI MARET
Infeksi jarum infuse hanya terjadi pada bulan januari dengan angka 0,4 %
IAM.1 Kesediaan Obat di Instalasi Farmasi
Sesuai Formularium
100 99.89 100 99.83 100 99.67 100
90
80
70
60
50 capaian
40 standar
30
20
10
0
Januari Februari Maret
Analisa Data
Infeksi jarum infuse hanya terjadi pada bulan januari dengan angka 0,4 %
IAM.2 Pemantauan Maintenance APAR
100 100 100 100 100 100 100
90
80
70
60
50 capaian
40 standar
30
20
10
0
Januari Februari Maret
Analisa Data
Analisa Data
80%
60%
Capaian
40% Standar
20%
0%
Januari Februari Maret
Analisa Data
Analisa Data
Capaian indikator sudah mencapai target , target capaian perlu ditingkatkan dari 80 %
menjadi 100%
IAM.5 Indeks Kepuasan Masyarakat
• Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
RSDS secara keseluruhan adalah
75,91. Artinya nilai rata-rata dari 14
unsur penilaian masing-masing unit
pelayanan masuk dalam kategori B, dengan
mutu pelayanan juga Baik.
2. Persyaratan Pelayanan
7. Kecepatan Pelayanan
17
Nilai Persepsi, Interval IKM, Interval Konversi Mutu Pelayanan dan Kinerja Unit
Pelayanan
8.7% 3.2%
39.4%
Puas
48.7% Cukup Puas
Kurang Puas
Tidak Puas
47%
Capaian
40% 40% 40% 40%
32% Standar
30%
27%
0%
2011 2012 2013 2014
Analisa data
Capaian target Cost recovery kumulatif sampai dengan tahun 2018 sebesar 81 %. Hal
ini sudah jauh melampaui target 40 % sesuai Pergub. Untuk itu target cost recovery
perlu dinaikan
Plan Do Study Action
Mengupayakan 1. Memperbaiki Selama 1. Diadakan rapat
tidak ada kinerja triwulan 1 koordinasi Direktur,
kejadian pasien pengawasan dan kasus pasien Struktural, perencanaan,
asuhan keperawatan, ISPRS dan
lari lari total ada 3
keperawatan satpam untuk membuat
terhadap pasien pasien sistem pengendalian
oleh perawat kejadian lari yang lebih
2. Memperbaiki tata baik
ruang bangsal 2. Memperbaiki kinerja
3. Meminimalisir pengawasan dan asuhan
akses keluar keperawatan terhadap
lingkungan RS pasien oleh perawat
3. Memperbaiki tata ruang
bangsal
4. Meminimalisir akses
keluar lingkungan RS
Analisa data
Analisa data
Capaian target dalam 3 bulan terakhir mengalami peningkatan sampai dengan 97%.
ISKP.1b. Keluarga / Pasien Mengerti
Maksud Pemasangan Gelang Identifikasi
100.0% 93.6% 100% 96.3% 100% 96.0% 100%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0% Capaian
40.0% Standar
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Januari Februari Maret
Analisa data
Capaian target dalam 3 bulan terakhir mengalami peningkatan sampai dengan 96%
ISKP.2. Angka Verifikasi Oleh DPJP
Setelah Komunikasi Melalui Telepon
100.0% 100% 95.7% 100% 95.3% 100%
90.0%
79.7%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0% capaian
40.0% standar
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Januari Februari Maret
Capaian target dalam 3 bulan terakhir mengalami peningkatan sampai dengan 95,3 %
ISKP.3. Ketepatan Penyimpanan dan
Pemberian Label pada Obat LASA
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%
80%
70%
60%
50% Capaian
40% Standar
30%
20%
10%
0%
Januari Februari Maret
Analisa data
4
Kejadian
3
Standar
2
0 0 0
Standar
1 0 0 0 Kejadian
0
JANUARI PEBRUARI MARET
Analisa data
Tidak ada kejadian salah pasien pada tindakan ECT Premedikasi pada triwulan 1
ISKP.5 Angka Kepatuhan Cuci Tangan
100.0% 99.9% 100% 97.5% 100% 98.9% 100%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0% capaian
40.0% standar
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Januari Februari Maret
Analisa data
Capaian target kepatuhan cuci tangan dalam triwulan 1 masih belum mencapai 100 %
ISKP.6 Kelengkapan Assesmen resiko jatuh
setiap pasien rawat inap
99.3% 100.0%
100.0% 100.0%
80.0%
60.0%
Capaian
40.0%
Standar
20.0%
0.0%
Januari
Februari
Maret
Analisa Data
400
355
300 STANDART
HASIL
200
100
0
Januari Februari Maret
Analisa Data
Lama Tindakan Restrain Pengikatan Dalam Jam Pasien Rawat Inap Gangguan Jiwa masih
fluktuatif pada angka 450 jam, 355 jam dan 504 jam
Lamanya Pasien Ggn Jiwa Dirawat
Diruang Isolasi
Hasil
1299
1400
1200 1085
1025
1000
800 Hasil
600
400
200
0
Januari Februari Maret
Analisa data
Ada kecenderungan peningkatan lama pasien jiwa dirawat di ruang isolasi dari 1085
jam, 1025 jam menjadi 1299 jam
PASIEN JATUH DENGAN / TANPA
CIDERA
5
4
STANDART
3
#REF!
2 1 1
#REF!
1
0
STANDART
0
JANUARI PEBRUARI MARET
Analisa data
Ada kecenderungan penurunan angka pasien jatuh pada bulan januari ada 1 pada bulan
februari 1, maret tidak ada
Pasien Jatuh Dgn
Level Cidera > 2 (Minor)
3
2.5
2
Hasil
1.5
Standar
1
1
0.5
0 0
0
JANUARI PEBRUARI MARET
Analisa data
Ada kecenderungan penurunan angka pasien jatuh pada bulan januari ada 1 pada bulan
februari 1, maret tidak ada
Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien
Stroke Infark Setelah Dirawat (Pulang)
100% 100% 100% 98% 100% 100% 100%
90%
80%
70%
60%
50%
Capaian
40%
30%
20%
10%
0%
Januari Februari Maret
Analisa data
80%
60% Capaian
Standar
40%
20%
0%
Januari Februari Maret
Analisa data
Analisa data
Capaian target untuk pemberian rehabilitasi medic pada pasien stroke sudah 100 %