Kebersihan hidung cukup, bentuk tidak ada kelainan, tidak terdapat tanda-tanda

peradangan pada mocusa hidung.Tidak terlihat pernafasan cuping hidung taka

ada epistaksis.
a. Mulut dan gigi
Kebersihan mulut kurang dijaga, lidah tampak kotor, kemerahan, mukosa
mulut/bibir kemerahan dan tampak kering.
b. Leher
Kebersihan leher cukup, pergerakan leher tidak ada gangguan.
c. Dada
Kebersihan dada cukup, bentuk simetris, ada nyeri tekan.tidak ada sesak., tidak
ada batuk.
d. Abdomen
Kebersihan cukup ,bentuk simetris,tidak ada benjolan/nnyeri tekan,bising usus
12x /menit,terdapat pembesaran hati dan limfa
e. Ekstremitas
Tidak ada kelainan bentuk antara kiri dan kanan,atas dan bawah,tidak terdapat
fraktur,genggaman tangan kiri dan kanan sama kuat
1. Data Psikologis
Biasanya pasien mengalami ansietas, ketakutan , perasaan tak berdaya dan depresi.

A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat

3. Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan kurang intake cairan dan

peningkatan suhu tubuh.

4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif (Suriadi, 2006)

B. RENCANA TINDAKAN

Diagnosis dan intervensi keperawatan menurut Suriadi (2006) adalah:

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

 Tujuan : Anak dapat menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas

normal.

Kriteria Hasil :

a. Suhu tubuh dalam rentang normal

b. Nadi dan RR dalam rentang normal

c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

Intervensi :

a. Kaji pengetahuan klien dan keluarga tentang hipertermi.

Rasional : mengetahui tingkat pengetahuan klien tentang hipertermi.

b. Observasi suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan.

Rasional : mengetahui keadaan umum klien.

c. Beri minum yang cukup.

Rasional : mencegah dehidrasi.

d. Berikan kompres air biasa.

Rasional : mempercepat proses penurunan suhu.

e. Lakukan tepid sponge (seka).

Rasional : mempercepat proses penurunan suhu.

f. Pakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat.

Rasional : mempercepat proses penurunan suhu.

g. Pemberian obat antipireksia.

Rasional : mempercepat proses penurunan suhu.

h. Pemberian cairan parenteral (iv) yang adekuat.

Rasional : mencegah kekurangan volume cairan.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat

Tujuan : Anak menunjukkan tanda-tanda kebutuhan nutrisi terpenuhi.

 Kriteria Hasil :

a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Intervensi :

a. Menilai status nutrisi anak.

Rasional : untuk mengetahui dan memantau nutrisi anak.

b. Ijinkan anak untuk memakan makanan yang dapat ditoleransi anak.

Rasional : untuk menambah status nutrisi.

c. Berikan makanan yang disertai dengan suplemen nutrisi untuk

meningkatkan kualitas intake nutrisi.

Rasional : meningkatkan kualitas intake nutrisi.

d. Menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dengan teknik

porsi kecil tapi sering.

Rasional : untuk meningkatkan intake.

e. Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama dan dengan

skala yang sama.

Rasional: untuk mengetahui peningkatan berat badan.

f. Mempertahankan kebersihan mulut anak.

Rasional : meningkatkan nafsu makan pada anak.

g. Menjelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan

penyakit.

Rasional : membantu proses peningkatan intake nutrisi yang adekuat.

3. Risiko kurang volume cairan berhubungan dengan kurang intake cairan dan

peningkatan suhu tubuh.

 Tujuan : Anak menunjukkan tanda-tanda terpenuhi kebutuhan

cairanya.

Kriteria Hasil :

a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,

HT normal

b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran

mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Intervensi :

a. Mengobservasi tanda-tanda vital (suhu tubuh) paling sedikit 4 jam.

Rasional : mengetahui tanda-tanda vital.

b. Monitor tanda-tanda meningkatnya cairan, turgor tidak elastis, ubun-ubun

cekung, produksi urin menurun, membran mukosa kering, bibir pecah-

pecah.

Rasional : untuk mengetahui perkembangan keadaan umum klien.

c. Mengobservasi dan mencatat intake dan output dan mempertahankan intake

dan output yang adekuat.

Rasional : untuk mengetahui dan memantau cairan yang keluar masuk.

d. Memonitor dan mencatat berat badan pada waktu yang sama dan skala yang

sama.

Rasional : mengetahui peningkatan berat badan.

e. Memonitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam.

Rasional : memonitor cairan yang masuk.

f. Memberikan antibiotik sesuai program.

Rasional : membantu dan mempercepat proses penyembuhan.

4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

 Tujuan : Masalah nyeri akut teratasi seluruhnya

Kriteria Hasil :

a. Mampu mengontrol nyeri

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

c. Mampu mengenali nyeri

d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Intervensi :

a. Catat dan kaji lokasi dan intensitas nyeri (skala 0-10). Selidiki perubahan

karakteristik nyeri

Rasional : mengetahui respon dan sejauh mana tingkat nyeri pasien

b. Berikan tindakan kenyamanan (contoh : ubah posisi)

Rasional : mencegah penekanan pada jaringan yang luka

c. Berikan lingkungan yang tenang

Rasional : agar pasien dapat beristirahat

d. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analetik, kaji efektifitas dari

tindakan penurunan rasa nyeri

Rasional : untuk mengurangi rasa sakit/nyeri

5. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif

Tujuan : Mengatakan pemahaman poses belajar
Kriteria hasil :
a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang yang dijelaskan
secara benar
c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya
Intervensi :
a. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat
 Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat
membuat pilihan berdasarkan informasi.
b. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
Rasional : memberikan pengetahuan pada pasien dan supaya pasien
mampu menganalisa tanda dan gejala yang dialaminya sesuai penjelasan
perawat/tim kesehatan lainnya.
c. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
Rasional : agar pasien mampu mengidentifikasi kemungkinan penyebab
penyakit yang terjadi pada dirinya
d. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Rasional : membantu pasien untuk dapat menentukan perilaku yang
harus dirubah supaya terhindar dari kambuhnya penyakit dan mampu
mengontrol kesehatan diri.

C. IMPLEMENTASI
a. Memberikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
b. Menjelaskan tanda dan gejala yang bisa muncul pada penyakit dengan cara yang
tepat.
c. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat
d. Mendiskusikan pilihan terapi atau penanganan.

D. EVALUASI
Menurut wikonson (2007) evaluasi adalah tindakan intelektual untuk
melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Tujuan
dari evaluasi adalah untuk menentukan kemampuan pasien dalam mencapai tujuan
dan menilai keefektifitasan rencana atau strategi asuhan keperawatan. Hal-hal yang
perlu dievaluasi ialah keefektifitasan asuhan keperawatan tersebut dan apakah
perubahan perilaku pasien sesuai yang diharapkan. Dalam penafsiran hal evaluasi
disebutkan apakah tujuan tercapai. Tujuan tercapai sebagian atau tujuan sama sekali
tidak tercapai.