PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN
Jln. Raya Pengadegan-Rembang Rt.11/5, KM.9, Pengadegan,
Purbalingga, Jawa Tengah, 53393, Telp (0281) 6591070
e-mail : puskesmaspengadegan@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS PENGADEGAN
Nomor : 440.1/055/SK/2019
TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
PADA UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN

KEPALA PUSKESMAS PENGADEGAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

laboratorium dan kepuasan pelanggan, agar pelaksanaan
pelayanan laboratorium dapat menghasilkan pemeriksaan
yang tepat maka perlu ditetapkan rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium;
b. bahwa untuk mencapai tujuan pada poin a perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Pengadegan.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 37 tahun

2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tahun
2014 tentang Puskesmas
4. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pengadegan No.
440.1/020/SK/2019 tentang Pelayanan Laboratorium.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA UPTD PUSKESMAS
PENGADEGAN
Kesatu : Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium pada UPTD Puskesmas Pengadegan
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan / penyesuaian sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pengadegan
pada tanggal : 1 Februari 2019

KEPALA PUSKESMAS PENGADEGAN

WALUJO ISDIANTO
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS
PENGADEGAN
NOMOR : 440.1/055/SK/2019
TENTANG : RENTANG NILAI JENIS
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

RENTANG NILAI JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PADA UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN

1. Hasil pemeriksaan laboratorium disampaikan kepada tenaga kesehatan yang

meminta dengan nilai acuan sebagai berikut:
JENIS PEMERIKSAAN RENTANG NILAI
Hematologi
Hemoglobin Pria : 13,5 – 17,5 gr/dl
Wanita : 12,0 – 16,0 gr/dl
Leukosit 4.000 – 11,000 /mm³
Eritrosit Pria : 4,50 – 5,90 x106 / mm³
Wanita :4,00 – 5,20 x106 / mm³
Trombosit 150.000 – 400.000 / mm³
Hematoktit Pria : 40 – 48 %
Wanita : 37 – 43 %
MCV Pria : 78 – 102 µm³
Wanita : 78 – 102 µm³
MCH 26,0 – 102 pg/cell
MCHC 31,0 – 37,0
Diffcount
- Eosinofil 1–3%
- Basofil 0–1%
- Neutrofil batang 2–6%
- Neutrofil segmen 50 70 %
- Limfosit 20 – 40 %
- monosit 2–5%
LED Pria : 10 mm/jam
Wanita : 15 mm/jam
Golongan darah -
Rhesus -
Malaria Negatif
Imunoserologi
Widal Ty-O, Ty-H Negatif
HbsAg Non reaktif
Anti HIV Non reaktif
Siphilis Non reaktif
Dengue IgG, IgM, NS 1 Negatif
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu < 180 mg/dl
Gula Darah Puasa 75 – 115 mg/dl
Gula Darah 2 jam PP < 140 mg/dl
 Asam urat Pria : 3,4 – 7,0 mg/dl
Wanita : 2,4 – 5,7 mg/dl
Kolesterol total 120 – 200 mg/dl
Trigliseride ≤ 150
Urinalisis
Tes kehamilan -
Warna Kuning muda – kuning tua
Kejernihan Jernih
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Urobilinogen < 1,0 mg/dl (+)
Protein Negatif
pH 4,6 – 8,0
Darah samar Negatif
Berat jenis 1.001 – 1.035
Keton Negatif
Bilirubin Negatif
Glukosa Negatif
Sedimen
- Leukosit < 5 /LPB
- Eritrosit < 3 / LPB
- Epitel +
- Silinder Negatif
- Kristal Negatif
- Bakteri Negatif
- Lain-lain Negatif
2. Rentang nilai rujukan tersebut di atas harus disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai.
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.