Anda di halaman 1dari 1

Alamat Domisili

Jalan

Blok

Nomor RT / RW /

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

Nomor Telepon No. Faksimile

No. Handphone

Email

C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segaka akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

ATAMBUA tangga 26-Jul-18


Petugas, Pemohon,

Telah diteliti :

Lengkap dan Benar


……………………………… … ALFONSIUS SINTUS MANEK
WP Belum terdaftar sebelumnya NIP …………………………

Anda mungkin juga menyukai