SURAT PERJANJIAN GANTI RUGI ATAS TANAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

Nama : ADIANNA SIALLAGAN

Umur : 61 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia/Kristen
Pekerjaan : Bertani
Alamat : Tuk-tuk Siadong Kab. Toba Samosir.
…………………………….Selanjutnya disebut “ Pihak Pertama (I)”…………………………………….

Nama : JANJI SITINJAK

Umur : 46 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia/Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jakarta Timur
…………………………….Selanjutnya disebut sebagai “ Pihak Kedua (II)”………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama telah mengadakan ganti rugi atas sebidang tanah kepada
Pihak Kedua dengan luas ± 1.600 M² (Seribu Enam Ratus Meter Persegi) yang terletak
di Areal Parbalokan, Nagori Bah Tonang, Kec. Raya Kahean, Kab. Simalungun.
Dengan batas-batas sebagai berikut:
 Sebelah Utara : berbatas dengan Aliran Sungai / Bondar
 Sebelah Timur : berbatas dengan Aliran Sungai / Bondar
 Sebelah Selatan : berbatas dengan Sungai Kecil / Bondar Cacing
 Sebelah Barat : berbatas dengan Sungai Kecil / Bondar Cacing

Pihak Kedua telah memberikan ganti rugi atas tanah tersebut kepada Pihak Pertama sebesar
Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah), maka setelah penandatanganan Surat Perjanjian Ganti Rugi
Atas Tanah ini segala hak asat tanah selanjutnya berpindah dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.

Demikian Surat Perjanjian Ganti Rugi Atas Tanah ini diperbuat dengan sebenarnya, dalam keadaan waras
dan sehat serta tidak ada paksaan dari pihak manapun, dan Pihak Pertama menjamin tidak akan ada
tuntutan/ganggu gugat dari pihak manapun dibelakang hari.

Bah Tonang, 24 November 2017

Yang Menyerahkan Ganti Rugi Yang Menerima Ganti Rugi
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

JANJI SITINJAK ADIANNA SIALLAGAN

Dibenarkan Saksi-saksi:
1. Arta br Sinaga (……………….)
(Anak Pihak Pertama)
2. Johannes Sitinjak (……………….)

3. (……………….)

4. (……………….)
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:………………………………………………………......................

Nama : ADIANNA SIALLAGAN

Umur : 61 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tuk-tuk Siadong Kab. Toba Samosir

Dengan ini menerangkan sebagai berikut:………..…………………………………………........................

1. Bahwa benar saya telah menguasai/memiliki sebidang tanah persawahan yang terletak di areal
Parbalokan, Nagori Bah Tonang, Kec. Raya Kahean, Kab. Simalungun.
Yang awal mula saya miliki/kuasai sesuai peryerahan hak tanggal…………………………(terlampir)
2. Bahwa sebahagian/seluruhnya dari luas tanah tersebut yaitu seluas : 4 Rante (1600 m2)
Benar saya jual kepada :
Nama : JANJI SITINJAK
Umur : 45 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jakarta Timur
Tanah tersebut berukuran dan berbatas sebagai berikut:
 Sebelah Utara : berbatas dengan Aliran Sungai / Bondar
 Sebelah Timur : berbatas dengan Aliran Sungai / Bondar
 Sebelah Selatan : berbatas dengan Sungai Kecil / Bondar Cacing
 Sebelah Barat : berbatas dengan Sungai Kecil / Bondar Cacing
3. Bahwa atas tanah tersebut sampai saat ini tidak terdapat silang sengketa dengan orang lain baik
kepemilikannya ataupun perbatasannya serta dari segala sitaan dan agunan.
4. Bahwa Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan pikiran yang sehat dan waras tanpa ada paksaan dari
orang lain. Seandainya dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum dan undang-undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak
manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Bah Tonang, November 2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ESTIARMAH SARAGIH
Diketahui oleh
SAKSI-SAKSI: PANGULU BAH TONANG
1. Henri Junaidi Purba ( )

2. Berlin Saragih ( )
ERSUNAWAR SARAGIH, SP.
3. Memey Purba ( )

4. Edi Erlinson Purba ( )

GAMBAR SITUASI TANAH

TERLETAK DI:

PROPINSI : SUMATERA UTARA

 KABUPATEN : SIMALUNGUN
KECAMATAN : RAYA KAHEAN
NAGORI : BAH TONANG

PERBANDINGAN :

Tanggal, 09 November 2017

Mengetahui: Batas-batas ditunjukkan oleh
Pangulu Bah Tonang

ERSUNAWAR SARAGIH, SP. ESTIARMAH SARAGIH