2. IbuKandung/Tiri/Angkat
a. Nama : …………………………………………………….
b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
c. Agama : …………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….
f. Alamat : …………………………………………………….
g. No. Tlp : …………………………………………………….
C. JARAK
1. Jarak Tempat Tinggal ke TK : ………………m/……………………………km
2. Transportasi yang digunakan : Jalan kaki/Kendaraan pribadi/angkutan umum
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua/wali murid dari :
Kelas : …………………………………………………….
Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti/mematuhi seluruh tata tertib yang berlaku di
Apabila kami selaku orang Tua/Wali Murid lalai dalam melaksanakan tata tertib tersebut
Menyetujui
(…………………………………..)