PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..

Umur/Jenis Kelamin : ………………… , Laki-laki*/Perempuan*

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN / PENOLAKAN**
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Terhadap diri saya sendiri*/Istri*/Suami*/Orangtua*/Anak* saya dengan :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..

Umur/Jenis Kelamin : ………………… , Laki-laki*/Perempuan*

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..

Sebagaimana prosedur tindakan medis yang akan dilakukan, saya telah medapatkan
penjelasan tentang :

1. Prosedur tindakan medis yang akan dilakukan

2. Resiko yang terjadi akibat tindakan yang dilakukan baik saat pelaksanaan maupun setelah
tindakannya dilakukan.
3. Pengobatan dan perawatan lanjutan jika diperlukan.

Dengan penjelasan yang diberikan, saya mengerti dan memahami tentang prosedur
tindakan medis dan segala resikonya.

Saya menyerahkan sepenuhnya kepada petugas (medis/paramedis) segala tindakan yang

akan dilakukan sesuai dengan tindakan yang diperlukan.

Demikian pernyataan ini saya byat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kertasemaya, ………………………… 2020

Dokter/Pelaksana Saksi Yang Membuat Pernyataan

(……………………………) (…………………………..) (………………………..…………..)

Keterangan : * = Lingkari yang dipilih

** = Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

Keterangan : * = Lingkari yang dipilih

** = Coret yang tidak perlu