Anda di halaman 1dari 24

DAFTAR DOKUMEN MANAJEMEN PROGRAM

Nama :
PJ Program :

P1
Hasil PKP
Problem Solving PKP
Pra SMD
SMD
MMK
SK - SOTK
-Pelaksana
-Monitor Kinerja

Pedoman/Panduan

Kerangka Acuan Program


Kerangka Acuan Kegiatan

SOP 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
P2
UANG
Kegiatan 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

P3
A. Monev Kegiatan
1. Kegiatan
- Laporan Pelaksanaan Kegiatan
- Umpan Balik
- Peran Lintas Sektor

2. Kegiatan
- Laporan Pelaksanaan Kegiatan
- Umpan Balik
- Peran Lintas Sektor

3. Kegiatan
- Laporan Pelaksanaan Kegiatan
- Umpan Balik
- Peran Lintas Sektor

4. Kegiatan
- Laporan Pelaksanaan Kegiatan
- Umpan Balik
- Peran Lintas Sektor

5. Kegiatan
- Laporan Pelaksanaan Kegiatan
- Umpan Balik
- Peran Lintas Sektor

B. Laporan Pencapaian Kinerja


Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Limo PJ UKM

dr. Elin Herliana, Mars dr. Santye Laura Lubis


NIP. 196801131998032004 NIP. 198111302010012011
ANAJEMEN PROGRAM

2018 2019 2020


PenanggungJawab Program

NIP.
FORM MONITORING & EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN LIMO 2019

KETEPATAN KETEPATAN KETEPATAN TEMPAT


NO KEGIATAN TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
WAKTU SASARAN PELAKSANAAN

1 2 3 4 5 6 7 8

1 SAFARI KB (TMKK) Tidak tepat waktu Tepat sasaran Tepat tempat


direncanakan PUS di wilayah Dilaksanakan di UPTD
September '19 Kec. Limo Puskesmas Limo
dilaksanakan
Agustus 2019

Mengetahui,
PJ UKM
dr. Santye Laura Lubis
NIP. 198111302010012011
KETEPATAN PETUGAS
HASIL EVALUASI
YANG MELAKSANAKAN

9 10

Tepat Petugas Kegiatan berjalan


Petugas adalah bidan lancar
UPTD Puskesmas Limo
dan IBI Ranting Limo

PenanggungJawab Program
NIP.
FORM EVALUASI PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
DALAM KEGIATAN PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS LIMO 2019

PERAN LINTAS PROGRAM PER


NO KEGIATAN LEADING SEKTOR
PROMKES PLKB - DPAPMK

1 Penyuluhan KB PJ KB

Mengetahui,
PJ UKM

dr. Santye Laura Lubis


NIP. 198111302010012011
M DAN LINTAS SEKTOR
ESMAS
2019

PERAN LINTAS SEKTOR


KETUA TP PKK HASIL EVALUASI
KADER LURAH
KELURAHAN

Penanggung Jawab Program KB

Martiana Ayu Widia Pratami,A.Md


NIP. 198603082009032009
MINIMALISASI RESIKO

TINGKAT RISIKO
RISIKO YANG MUNGKIN PENYEBAB PENCEGAHAN
No PELAYANAN SANGAT AKIBAT
TERJADI TINGGI SEDANG RENDAH TERJADINYA RISIKO
TINGGI
1 Suntik KB tertusuk √ tertusuk jarum luka tusuk melakukan teknik
suntikan "no recapping"

2 KB Implant tertusuk
terkena darah klien

3 KB IUD terkena cairan tubuh klien

√ kondom bocor, Perhatikan


tidak memperhatikan timbul reaksi alergi tanggal
4 KB Kondom kadaluarsa tanggal kadaluarsa kadaluarsa

√ timbul reaksi alergi


tidak memperhatikan
5 KB Pil kadaluarsa tanggal kadaluarsa

Mengetahui,
PJ UKM
dr. Santye Laura Lubis
NIP. 198111302010012011
PELAPOR JIKA
UPAYA PENANGANAN
PIC TERJADI
JIKA TERJADI RISIKO
PAPARAN

cuci bersih bekas tusukan Pj yang melakukan/


Keselamatan mengalami
dengan air mengalir, beri
Pasien kejadian risiko
larutan antiseptik
(betadine),bungkus dengan
plester

PenanggungJawab Program
Martiana Ayu Widia Pratami, A.Md
NIP. 19860308 200903 2 004
FORMAT IDENTIFIKASI RESIKO PASEIN SAFETY
TINDAKAN YANG SUDAH REKOMENDASI / TGL MULAI TANGGUNG REVIEW
IDENTIFIKASI RESIKO - KORBAN DAMPAK PROBABILITAS SKOR BIAYA
DILAKUKAN TINDAKAN LAIN JAWAB TANGGAL
PASIEN
Kesalahan identitas pasien Kesalahan jenis pelayanan Mengkonfirmasi identitas kepada Unit KIA
imunisasi yang diterima pasien pasien sebelum memberikan
pelayanan

Tidak melakukan edukasi Terhambatnya pelayanan Memberikan edukasi kepada pasien Unit KIA
persiapan pemeriksaan- kepada pasien
pelayanan kepada pasien

Insiden terjadinya KIPI Efek panas dalam pemberian • Pemberian obat anti panas Unit KIA
imunisasi DPT-HB-HiB kepada bayi
• Konseling pada orang tua
sehingga tidak merasa khawatir

PETUGAS
Kesalahan lokasi penyuntikan Kurangnya efektifitas vaksin Melakukan pelatihan kepada Unit KIA
petugas
Kesalahan jenis pemberian Kurangnya efektifitas vaksin dan Melihat dan mengecek lebih hati- Unit KIA
vaksin tidak memberikan kekebalan hati jenis vaksin yang akan
yang diharapkan diberikan

Kesalahan pemberian dosis Kurangnya efektifitas vaksin dan • Melakukan pelatihan kepada Unit KIA
tidak memberikan kekebalan petugas
yang diharapkan • Dalam pemberian imunisasi
sesuai dengan SOP

Tertusuk Jarum Tertular penyakit infeksius Tidak melakukan recaping Unit KIA
Tidak menggunakan APD Rentan terpapar penyakit Menggunakan APD sesuai standar Unit KIA
infeksius prosedur operasional
Tidak melakukan hand hygiene Nosokomial Melaksanakan five moment dan 6 Unit KIA
langkah cuci tangan
KET : TINGKAT RESIKO & DESKRIPSI
1. SANGAT JARANG / RARE ( >5TAHUN /KALI )
2. JARANG / UNLIKELY ( > 2 - 5 TAHUN / KALI )
3. MUNGKIN / POSSIBLE ( 1 - 2 TAHUN / KALI )
4. SERING / LIKELY ( BEBERAPA KALI / TAHUN )
5. SANGAT SERING / ALMOST CERTAIN (TIAP MINGGU / BULAN )
FORM MONITORING EVALUASI KINERJA PELAKSANAAN PROGRAM UKM
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN LIMO 2019

BULAN : Januari
TAHUN : 2019
PROGRAM : KB

INDIKATOR TARGET
NO PROGRAM HASIL KEGIATAN MASALAH ANALISA
TARGET PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6 7
Pengetahuan masyarakat
tentang KB masih kurang
Kesenjangan
1 KB Peserta KB Aktif 80% 74.68%
5,32 %

Kemauan masyarakat
untuk menggunakan KB
yang efektif masih kurang
Penyuluhan tentang KB
yang efektif oleh petugas
masih kurang
Tidak semua peserta KB
aktif di wilayah Kec. Limo
terdata/ terjaring dalam
laporan Puskesmas Limo

Mengetahui,
PJ UKM
dr. Santye Laura Lubis
NIP. 198111302010012011

FORM MONITORING EVALUASI KINERJA PELAKSANAAN PROGRAM UKM


UPTD PUSKESMAS KECAMATAN LIMO 2019

BULAN : Februari
TAHUN : 2019
PROGRAM : KB

INDIKATOR TARGET
NO PROGRAM HASIL KEGIATAN MASALAH ANALISA
TARGET PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6 7
Pengetahuan masyarakat
tentang KB masih kurang
Kesenjangan
1 KB Peserta KB Aktif 80% 74.72%
5,28 %

Kemauan masyarakat
untuk menggunakan KB
yang efektif masih kurang
Penyuluhan tentang KB
yang efektif oleh petugas
masih kurang
Tidak semua peserta KB
aktif di wilayah Kec. Limo
terdata/ terjaring dalam
laporan Puskesmas Limo
Mengetahui,
PJ UKM

dr. Santye Laura Lubis


NIP. 198111302010012011
KM

TINDAK
RENCANA TINDAK LANJUT
LANJUT
8 9
Mengusulkan petugas lapangan Usulan
Keluarga Berencana (PLKB) disampaikan
untuk merutinkan penyuluhan kepada PLKB
tentang KB kepada masyarakat
Limo

Penanggung Jawab Program KB


Martiana Ayu Widia Pratami,A.Md
NIP. 198603082009032009

KM

TINDAK
RENCANA TINDAK LANJUT
LANJUT
8 9
Mengusulkan petugas lapangan Usulan
Keluarga Berencana (PLKB) disampaikan
untuk merutinkan penyuluhan kepada PLKB
tentang KB kepada masyarakat
Limo
Penanggung Jawab Program KB

Martiana Ayu Widia Pratami,A.Md


NIP. 198603082009032009