Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

OLEH

NI WAYAN ERA PUTRI DARMAYANTI


NIM. 19J10190

FAKULTAS KESEHATAN
PRORAM STUDI PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2019/202
LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

A. Definisi
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak. Dan
otak (Morton, dalam Nanda 2015). Menurut Brain Injury Assosiation of America,
cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Klasifikasi cedera kepala
Bedasarkan patologi:
1. Cedera kepala primer
Merupakan akibat cedera awal yang menyebabkan gangguan integritas fisik,
kimia dan listrik dari sel diarea tersenut, yang menyebakan kematian sel.
2. Cedera kepala sekunder
Cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut yang terjadi setelah trauma
sehingga meningkatkan TIL yang tak terkendali meliputi respom fisiologis cedera
otak, termasuk edema serebral, perubahan biokimia, dan perubahan
hemodinamika serebral, iskemik serebral, hipotensi sistemik dan infeksi lokasi
atau iskemik.
Menuruut jenis cedera
1. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi
duameter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak.
2. Cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan pasien gegar otak ringan dengan
cedera serebral yang luas.
Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glasgown Coma Scale)
1. Cedera kepala ringan/monor
- GCS 14-15
- Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30 menit
- Tidak ada fraktur tengkorak
- Tidak ada kontusia serebral, hematoma
2. Cedera kepala sedang
- GCS 9-13
- Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24
jam
- Dapat mengalami fraktur tengkorak
- Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intra kranial
3. Cedera kepala berat
- GCS 3-8
- Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam
- Juga meliputi kontusi serebral, laserasi dan hematoma intra kranial
B. Etiologi
Mekanisme cedera kepala meliputi:
1. Cedera akselerasi
Terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak bergerak.
2. Cedera deselerasi
Terjadi jika kepala yang bergerak membentur objek diam.
3. Cedera akselerasi-deselerasi
Terjadi jika terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan episode
kekerasan fisik
4. Cedera coup-countre coup
Terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dalam kranial
dengan kuat mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala
yang pertama kali terbentur.
5. Cedera ratosional
Terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar dalam rongga
tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron dalam
substansi alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan
bagian dalam rongga tengkorak.
C. Patofisiologis
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat kita
seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Cedera
memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya
konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi
pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit
kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak
maupun otak itu sendiri.
Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu :
a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,
b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan,
c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain
dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).
Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala
diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak,
pergeseran otak dan rotasi otak.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan
coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-
orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup
disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan
contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian
coup dan contre coup dapat terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika
pengereman mendadak pada mobil/motor. Otak pertama kali akan menghantam
bagian depan dari tulang kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke
belakang. Sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke
belakang yang cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang
tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak bagian depan. Pada
keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi penurunan tekanan
sehingga membuat ruang antara otak dan tulang tengkorak bagian belakang dan
terbentuk gelembung udara. Pada saat otak bergerak ke belakang maka ruangan yang
tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan tinggi dan menekan gelembung udara
tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang mendadak sangat berbahaya
bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan, sehingga daerah yang
memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak.
Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke depan.

D. Manisfestasi klinis
Pada pemeriksaan klinis biasanya yang dipakai untuk menentukan cedera kepala
menggunakan GCS yang dikelompokkan menjadi cedera ringan, sedang dan berat.
Nyeri yang menetap biasanya menunjukkan adanya fraktur (Smeltzer & Suzanna,
dalam Nanda 2015).
1. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur.
2. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung.
3. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah.
Kondisi cedera kepala yang dapat terjadi antara lain:
1. Komosio serebri
Tidak ada jaringan otak yang rusak, tetapi hanya kehilangan fungsi otak sessaat
(pingsan<10 menit) atau amnesia pasca cedera kepala.
2. Kontusio serebri
Adanya kerusakan jaringan otak dan fungsi otak (pingsan>10menit) atau serebri
neurologik yang jelas.
3. Laserasi serebri
Kerusakan otak yang luas disertai robekan duameter. Serta fraktur terbuka pada
kranium.
4. Edpidural hematoma (EDH)
Hematoma anyara duameter dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah
robekan arteri meningea media.
5. Subdural hematoma (SDH)
Hematom dibawah lapisan durameter dengan sumber perdarahan dapat berasal
dari bridging vein, a/v, cortical, sinus venous. Subdural hematoma adalah
terkumpulnya darah antara durameter jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.
6. SAH (Subarachnoid Hematom)
Merupakan perdarahan total di daerah subarachnoid. Gejala klinisnya menyerupai
kontusio serebri.
7. ICH (Intracerebral Hematom)
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak
biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.
8. Fraktur basis kranii (Milsulis KE, Head TC)
Fraktur dari dasar tengkorak biasanya melibatkan tulang temporal, oksipital,
sphenoid dan etmoid. Tergabi mejadi fraktur basis kranii anterior dan posterior.
Tanda fraktur basis cranii antara lain :
a. Ekimosis periorbital (Racoon’s eyes)
b. Ekimosis mastoid (Battle’s sign)
c. Keluar darah beserta cairan serebrospinal dari hidung atau telinga (rinore atau
otore)
d. Kelumpuhan nervus cranial
E. Komplikasi
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang
mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam
setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar
meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma.
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak
dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik
seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy.
c. Komplikasi lain secara traumatic :
1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis,
abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d. Komplikasi lain:
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial
F. Pemeriksaan penunjang
1. Foto polos tengkorak (skull X-ray)
2. Angiografi serebral
3. Pemeriksaan MRI
4. CT Scan : indikasi ct scan nyeri kepala atau muntah-muntah, penurunan GCS
lebih 1 point, adanya lateralisasi, bradikardi (nadi<60x/menit), fraktur impresi
dengan lateralisasi yang tidak sesuai, tidak ada perubahan selama 3 hari perawatan
dan luka tembus akibat benda tajam atau peluru.
G. Penatalaksanaan (Satyanegara, dalam Nanda 2015)
1. Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip-prinsip ABC (Airway-Breathing-
Circulation). Keadaan hipoksemia, hipotensi, anemia akan cenderung
memperhebatkan TIK dan menghasilkan prognosi yang buruk.
2. Semua cedera kepala berat memerlukan tindakan intubasi pada kesempatan
pertama.
3. Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagaimacam cedera atau gangguan
dibagian tubuh lainnya.
4. Pemeriksan neurologis mencakup respon mata. Motorik, verbal, pemeriksaan
pupil, reflek okulosefalik dan reflex okuloves tubuler.
5. Pemberian pengobatan seperti : antiedema serebri, anti kejang dan natrium
bikarbonat.
6. Tindakan pemeriksaan diagnostik.
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan
terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat
b. Identitas Penanggung jawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan
terakhir, pekerjaan, alamat.
c. Riwayat kesehatan :
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala,
wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada
saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan
sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula
riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data
subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.
d. Pengkajian persistem
1) Keadaan umum
2) Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma
3) TTV
4) Sistem Pernapasan : Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun
frekuensi, nafas bunyi ronchi.
5) Sistem Kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut nadi
bradikardi kemudian takikardi.
6) Sistem Perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih
7) Sistem Gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami perubahan
selera
8) Sistem Muskuloskeletal
Kelemahan otot, deformasi
9) Sistem Persarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan
pengecapan .
Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental,
perubahan pupil, kehilangan pengindraan, kejang, kehilangan
sensasi sebagian tubuh.
a) Nervus cranial
N.I : penurunan daya penciuman
N.II : pada trauma frontalis terjadi penurunan penglihatan
N.III, N.IV, N.VI : penurunan lapang pandang, refleks cahaya menurun,
perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat
mengikuti perintah, anisokor.
N.V : gangguan mengunyah
N.VII, N.XII : lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa
pada 2/3 anterior lidah
N.VIII : penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh
N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan

b) Skala Koma glasgow (GCS)


NO KOMPONEN NILAI HASIL
1 VERBAL 1 Tidak berespon
2 Suara tidak dapat dimengerti, rintihan
3 Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidak
nyambung dengan pertanyaan
4 Bicara membingungkan, jawaban tidak
tepat
5 Orientasi baik
MOTORIK
2 1 Tidak berespon
2 Ekstensi abnormal
3 Fleksi abnormal
4 Menarik area nyeri
5 Melokalisasi nyeri
6 Dengan perintah
Reaksi
3 1 Tidak berespon
membuka mata 2 Rangsang nyeri
(EYE) 3 Dengan perintah (rangsang suara/sentuh)
4 Spontan

c) Fungsi motorik
Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut yang
digunakan secara internasional :
RESPON SKALA
Kekuatan normal 5
Kelemahan sedang 4
Kelemahan berat (antigravity) 3
Kelemahan berat (not 2
antigravity)
Gerakan trace 1
Tak ada gerakan 0

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Nyeri akut berhubungan dengan Terputusnya kontinuitas jaringan tulang
b) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi cairan
c) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hiposksia
d) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neorologis.
e) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilitas.
f) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontinuitas yang rusak
g) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual-muntah.
3. INTERVENSI
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Tentukan 1. Informasi akan
berhubungan asuhan keperawatan manajemen nyeri memberikan data
dengan selama 3X24 jam, dengan dasar untuk
Terputusnya diharapkan nyeri akut menggunakan membantu dalam
kontinuitas berkurang atau tekhnik P,Q,R,S,T menentukan
jaringan tulang terkendali dengan 2. Monitor TTV. pilihan/keefektifan
kriteria hasil: 3. Buat posisi kepala intervensi.
a.Pelaporan nyeri lebih tinggi (15- 2. Perubahan TTV
terkontrol. 45o). merupakan
b.Pasien tenang, tidak 4. Ajarkan latihan indikator nyeri.
gelisah. teknik relaksasi 3. Meningkatkan dan
c.Pasien dapat cukup seperti latihan melancarkan aliran
istirahat. nafas dalam. balik darah vena
5. Kurangi stimulus dari kepala sehingga
yang tidak dapat mengurangi
menyenangkan edema dan TIK.
dari luas dan 4. Latihan nafas dalam
berikan tindakan dapat membantu
yang pemasukan O2 lebih
menyenangkan banyak , terutama
seperti masase. untuk oksigenasi
otot.
5. Respon yang tidak
menyenangkan
menambah
ketegangan saraf
dan mamase akan
mengalihkan
rangsang terhadap
nyeri.
Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Kaji kepatenan 1. Ronchi, mengi
n bersihan jalan asuhan keperawatan jalan napas menunjukan
nafas selama 3X24 jam, 2. Beri posisi aktivitas sekret yang
berhubungan diharapkan klien semifowler. dapat menimbulkan
dengan dapat 3. Lakukan penggunaan otot-
akumulasi mempertahanakan penghisapan lendir otot asesoris dan
cairan patensi napas dengan dengan hati-hati meningkatkan kerja
kriteria hasil : selama 10-15 pernapasan.
a.Bunyi napas menit. Catat sifat- 2. Membantu
vesikuler sifat, warna dan memaksimalkan
b.Tidak ada spuntum bau sekret. ekspansi paru
c. Masukan cairan Lakukan bila tidak 3. Pengisapan dan
adekuat. ada retak pada membersihkan jalan
tulang basal dan napas dan
robekan dural. akumulasi dari
4. Berikan posisi sekret. Dilakukan
semi dengan hati-hati
pronelateral/mirin untuk menghindari
g atau terlentang terjadinya iritasi
setiap dua jam. saluran dan reflek
5. Berikan vagal.
bronkodilator IV 4. Posisi semi prone
dan aerosol sesuai dapat membantu
indikasi. keluarnya sekret dan
mencegah aspirasi.
Mengubah posisi
untuk merangsang
mobilisi sekret dari
saluran pernapasan.
5. Meningkatkan
ventilasi dan
membuang sekret
serta relaksasi otot
halus/spsponsne
bronkus.

Perubahan Setelah dilakukan 1. Kaji status 1. Hasil dari


perfusi jaringan asuhan keperawatan neurologis yang pengkajian dapat
serebral selama 3X24 jam, berhubungan diketahui secara dini
berhubungan diharapkan klien dengan tanda- adanya tanda-tanda
dengan mempunyai perfusi tanda peningkatan peningkatan TIK
hiposksia jaringan adekuat TIK, terutama sehingga dapat
dengan kriteria hasil: CGS. menentukan arah
a.Tingkat kesadaran 2. Monitor TTV; TD, tindakan selanjutnya
normal denyut nadi, suhu, serta manfaat untuk
(composmetis). minimal setiap jam menentukan lokasi,
b.TTV Normal. sampai klien perluasan dan
(TD:120/80mmHg, stabil. perkembangan
suhu:36,5-37,50C, 3. Tingggikan posisi kerusakan SSP.
Nadi:80-100x/menit, kepala dengan 2. Dapat mendeteksi
RR: 16-24 x/m) sudut 15-45o tanpa secara dini tanda-
bantal dan posisi anda peningkatan
netral. TIK, misalnya
4. Monitor suhu dan hilangnya
atur suhu autoregulasidapat
lingkungan sesuai mengikuti
indikasi. Batasi kerusakan
pemakaian selimut vaskularisasi
dan kompres bila selenral lokal.
demam. Napas yang tidak
5. Monitor asupan teratur dapat
dan keluaran menunjukkan lokasi
setiap delapan jam adanya gangguan
sekali. serebral.
6. Berikan O2 3. Posisi kepala
tambahan sesuai dengan sudut 15-45o
indikasi. dari kaki akan
Berikan obat- meningkatkan dan
obatan antiedema memperlancar aliran
seperti manito, balik vena kepala
gliserol dan losix sehingga
sesuai indikas mengurangi
kongesti cerebrum,
dan mencegah
penekanan pada
saraf medula
spinalis yang
menambah TIK.
4. Deman menandakan
adanya gangguan
hipotalamus:
peningkatan
kebutuhan
metabolik akan
meningkatkan TIK.
5. Mencegah kelibahan
cairan yang dapat
menambah edema
serebri sehingga
terjadi peningkatan
TIK.
6. Mengurangi
hipokremia yang
dapat meningkatkan
vasoditoksi cerebri,
volume darah dan
TIK.
7. Manitol/gliserol
merupakan cairan
hipertonis yang
berguna untuk
menarik cairan dari
intreseluler dan
ekstraseluler. Losix
untuk meningkatkan
ekskresi natrium
dan air yang
berguna untuk
mengurangi edema
otak.
Perubahan Setelah dilakukan 1. Kaji respon 1. Informasi yang
persepsi sensori asuhan keperawatan sensori terhadap penting untuk
berhubungan selama 3X24 jam, panas atau dingin, keamanan kllien ,
dengan defisit diharapkan klien raba atau semua sistem
neorologis mengalami perubahan sentuhan.Catat sensori dapat
persepsi sensori perubahan- terpengaruh dengan
dengan kriteria hasil: perubahan yang adanya perubahan
a.Tingkat kesadaran terjadi. yang melibatkan
normal. E4 M6 V5. 2. Kaji persepsi kemampuan untuk
b.Fungsi alat-alat klien, baik respon menerima dan
indera baik. balik dan koneksi berespon sesuai
c.Klien kooperatif kemampuan klien stimulus.
kembali dan dapat beroerientasi 2. Hasil pengkajian
berorientasi pada terhadap orang, dapat
orang, waktu dan tempat dan waktu. menginformasikan
tempat. 3. Berikan stimulus susunan fungsi otak
yang berarti saat yang terkena dan
penurunan membantu
kesadaran. intervensi
4. Berikan keamanan sempurna.
klien dengan 3. Merangsang
pengamanan sisi kembali
tempat tidur, bantu kemampuan
latihan jalan dan persepsi-sensori.
lindungi dari 4. Gangguan persepsi
cedera. sensori dan
5. Rujuk pada ahli buruknya
fisioterapi , terapi keseimbangan dapat
deuposi, wicara, meningkatkan
terapi kognitif. resiko terjadinya
injury.
5. Pendekatan antar
disiplin dapat
menciptakan
rencana
penatalaksanaan
terintregasi yang
berfokus pada
peningkatan
evaluasi, dan fungsi
fisik, kognitif dan
ketrampilan
perseptual.

Hambatan Setelah dilakukan 1. Periksa kembali 1. Mengidentifikasi


mobilitas fisik asuhan keperawatan kemampuan dan kemungkinan
berhubungan selama 3X24 jam, keadaan secara kerusakan yang
dengan diharapkan klien fungsional pada terjadi secara
imobilitas. mampu melakukan kerusakan yang fungsional dan
aktifitas fisik dan terjadi mempengaruhi
ADL dengan kriteria 2. Kaji tingkat pilihan intervensi
hasil: kemampuan yang akan dilakukan
a.Klien mampu pulih mobilitas dengan 2. Seseorang dalam
kembali pasca akut skala 0-4 setiap kategori
dalam 0:Klien tidak mempunyai resiko
mempertahankan bergantung kecelakaan, namun
fungsi gerak. orang lain. dengan kategori
b.Tidak terjadi 1:Klien butuh nilai 2-4 menpunyai
komplikasi , seperti sedikit bantuan. resiko yang terbesar
dekubitus, 2:Klien butuh untuk terjadinya
bronkopnemonia bantuan bahaya.
tromboplebitis dan sederhana. 3. Dapat meningkatkan
kontraktur sendi. 3:Klien butuh sirkulasi seluruh
c.Mampu bantuan atau tubuh dan mencegah
mempertahankan peralatan yang adanya tekanan
keseimbangan fungsi banyak. pada organ yang
tubuh. 4:Klien butuh menonjol.
sangat 4. Mempertahankan
bergantung pada fungsi sendi dan
orang lain. mencegah resiko
3. Atur posisi klien tromboplebitis.
dan ubah posisi 5. Meningkatkan
secara teratur tiap sirkulasi dan
dua jam sekali bila meningkatkan
tidak ada kejang elastisitas kulit dan
atau setelah empat menurunkan resiko
jam pertama. terjadinya ekskariasi
4. Bantu klien kulit
melakukan 6. Mempertahankan
gerakan sendi mobilisasi dan
secara teratur. fungsi sendi/posisi
5. Pertahankan linen normal ekstremitas
tetap bersih dan dan menurunkan
bebas kerutan terjadinya vena
6. Bantu untuk statis.
melalukan latihan 7. Meningkatkan
rentang gerak kesembuhan dan
aktif/pasif. membentuk
7. Anjurkan klien kekuatan otot
untuk tetap ikut
serta dalam
pemenuhan
kebutuhan ADL
sesuai kemampuan

Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Pertahankan teknik 1. Menurunkan resiko


infeksi asuhan keperawatan aseptik dan teknik terjadinya infeksi
berhubungan selama 3X24 jam, cuci tangan yang dan kontaminasi
dengan diharapkan klien tidak tepat bagi pasien, silang.
kontinuitas mengalami infeksi pengunjung 2. Peningkatan suhu
yang rusak dengan kriteria hasil: maupun staf. merupakan salah
a.Tidak ada tanda- 2. Pantau suhu secara satu indikator
tanda infeksi, rubor, teratur. terjadinya infeksi.
kalor, dolor. 3. Ubah posisi klien 3. Mencegah
b.Suhu tubuh 36,5- sesering mungkin. kerusakan kulit.
37,5 oC Pertahankan linen 4. Menurunkan resiko
c.Mencapai tetap kering dan kontaminasi.
penyembuhan tepat bebas dari kerutan.
waktu 4. Batasi/hindari
d.Berpartisipasi dalam prosedur invansif.
intervensi dalam
pencegahan infeksi
Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Ukur haluaran dan 1. Penurunan haluaran
kekurangan asuhan keperawatan BJ urin. Catat urin dan BJ akan
volume cairan selama 3X24 jam, ketidakseimbanga menyebabkan
berhubungan diharapkan klien tidak n input dan output. hipovolemia.
dengan mual- mengalami 2. Dorong masukan 2. Memperbaiki
muntah. kekurangan volume cairan peroral kebutuhan cairan.
cairan dengan kriteria sesuai toleransi. 3. Pengurangan dalam
hasil: 3. Pantau tekanan sirkulasi volume
a. Haluaran urin darah dan denyut cairan dapat
adekuat jantung. mengurangi tekanan
b.TTV dalam batas 4. Palpasi denyut darah, mekanisme
normal perifer. kompensasi awal
c.Nadi perifer teraba 5. Kaji membran takikardi untuk
kuat mukosa, turgor meningkatkan curah
kulit, dan rasa jantung dan tekanan
haus. darah sistemik.
6. Berikan tambahan 4. Denyut yang lemah,
cairan parenteral mudah hilang dapat
sesuai indikasi. menyebabkan
hipovolemi.
5. Merupakan
indikator dari
kekurangan volume
cairan dan sebagai
pedoman untuk
penatalaksaan
dehidrasi.
6. Memperbaiki
kebutuhan cairan
4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Implementasi
berpatokan pada intervensi keperawatan nantinya kalimat perintah pada intervensi pada
implementasi berupa kata kerja.

5. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai
informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan
perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap
perencanaan dengan menggunakan SOAP.