47519/WP-EKS/KI/UPT MALANG/10/2019

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

EKSTERNAL

GI 150KV BALONGBENDO
Pekerjaan : PENGUJIAN RELAY PENYULANG
Lokasi : Gardu Induk
Tanggal : 06 October 2019 - 11 October 2019
Pelaksana : PT PLN (Persero) APD Jatim

PT PLN (PERSERO)

TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI

 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 47519/WP-EKS/KI/UPT MALANG/10/2019
PERUSAHAAN : PT PLN (Persero) APD Jatim
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : PENGUJIAN RELAY PENYULANG
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT PLN (Persero) APD Jatim
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : UPT MALANG, GI 150KV BALONGBENDO

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB
MANAJER BAGIAN
1 PEKERJAAN MOH. KHOZAIN PEMELIHARAAN 20 kV
JOB DIRECTOR

PENGAWAS PEKERJAAN CAHYO NUGROHO

2 JT PROTEKSI & METER
JOB SUPERVISOR PUTRA

PENGAWAS K3
3 M. OKTAVIAN P. JE PROTEKSI & METER
SAFETY SUPERVISOR
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : PENGUJIAN RELAY PENYULANG

Tanggal : 06 October 2019 - 11 October 2019
APP : UPT MALANG
LOKASI : GI 150KV BALONGBENDO

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

1 DOWNLOAD RELAY PENYULANG TERSENGAT WIRING RELAY MENGUNAKAN APD
2 CEK SETTING RELAY PENYULANG TERSENGAT WIRING RELAY MENGGUNAKAN APD
3 COMISSIONING DAN UJI RELAY PENYULANG TERSENGAT WIRING RELAY MENGGUNAKAN APD
4
5
6

Dianalisa : SPV GI (EDY PRASETIYO) (..........................)

Oleh

PENGAWAS
Diperiksa : (M. OKTAVIAN P.) (..........................)
K3
Oleh

ASMAN
: ENJINIRING / (SAIFUL) ( )
Disetujui
SPV K3
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Helm 4
2 Warepack/Baju Kerja 4
3 Sepatu Safety 4
4 Voltage Detector (20kV) 1

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 SPV GI
Pekerjaan

(CAHYO
(M. OKTAVIAN EDY
NUGROHO
P.) PRASETIYO
PUTRA)
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 MARTA DHARMA WIBOWO 7 13 19
2 TEGUH 8 14 20
3 RANGGA 9 15 21
4 10 16 22
5 11 17 23
6 12 18 24

TANGGAL DIMULAI : 06 October 2019 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 11 October 2019 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION
Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.
2. Pengawas K3 wajib menggunakan baju atau rompi dan helm berwarna merah, Pengawas Pekerjaan memakai
baju atau rompi dan helm berwarna hijau serta wajib melakukan pengawasan dengan ketat selama
pelaksanaan pekerjaan
3. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv
Gardu Induk)
6. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
7. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
8. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
9. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap
seluruh kerugian.
10. Durasi ijin kerja adalah 14 hari (2 minggu kalender)

MALANG, 03 October 2019

MENGETAHUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

(EDY PRASETIYO)
(CAHYO NUGROHO)
(IKA SUDARMAJA) SPV GI 150KV BALONGBENDO

MANAJER UPT MALANG

 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

MALANG, 03 October 2019

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(IKA SUDARMAJA) (EDY PRASETIYO) (CAHYO NUGROHO)

MANAJER UPT MALANG SPV GI 150KV BALONGBENDO
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 6 dari 8

FORM : WP 3

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

MALANG, 03 October 2019

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(IKA SUDARMAJA) (EDY PRASETIYO) (CAHYO NUGROHO)

MANAJER UPT MALANG SPV GI 150KV BALONGBENDO
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN
BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 7 dari 8

LOKASI : GI 150KV BALONGBENDO

Potensi Bahaya Penilaian
No Kegiatan / Fasilitas Resiko Pengendalian
Sumber/Mekanisme/Target Akibat (a) Paparan (b) Peluang (c) Nilai (axbxc) Tingkat Resiko
1 DOWNLOAD RELAY PENYULANG TERSENGAT WIRING RELAY CEDERA RINGAN 1 1 1 1 Rendah MENGUNAKAN APD
2 CEK SETTING RELAY PENYULANG TERSENGAT WIRING RELAY CEDERA RINGAN 1 1 1 1 Rendah MENGGUNAKAN APD
COMISSIONING DAN UJI RELAY
3 TERSENGAT WIRING RELAY CEDERA RINGAN 1 1 1 1 Rendah MENGGUNAKAN APD
PENYULANG

Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.
03 October 2019
Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(CAHYO NUGROHO)
(SAIFUL)
SPV K3/ASMAN ENJINIRING (ARIP PRIYANTO)