KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor :R/30/XI/2019/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 30
November 2019 Nomor: B/14/XI/2019/RESKRIM yang di tandatangani oleh Mayday Wisesa, S.H.,
pangkat Ajun Inspektur Polisi Dua, NRP.76028972 dan diterima tanggal 30 November 2019 pukul
07.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Soffanto, Sp. FM sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 30 November 2019, pukul 07.10
WIB, di IGD Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang laki-laki, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama
Ibnu Pranowo, jenis kelamin laki-laki, usia 24 tahun, pekerjaan mahasiswa, alamat Jl. Bangetayu
Kulon No.216/P, Kelurahan Bangetayu, Kecamatan Genuk, Kabupaten Kota Semarang, Provinsi
Jawa Tengah. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga mengalami keracunan
alkohol.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :-------------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------------
Tanggal : tiga puluh November dua ribu sembilan belas----------------------------------------
1. Identitas
Umum :--------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki.------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun.-------------------------
c. Tinggi Badan : seratus tujuh puluh delapan sentimeter.------------------------------------
d. Berat Badan : delapan puluh lima kilogram.-----------------------------------------------
 e. Keadaan Gizi : status gizi lebih. (indeks massa tubuh dua puluh enam koma delapan
sembilan kilogram per meter persegi).--------------------------------------------------------
f. Warna Kulit : sawo matang.------------------------------------------------------------------
g. Ciri Rambut : lurus, warna hitam, distribusi merata.-------------------------------------
2. Identitas Khusus:--------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : terdapat sebuah tato di lengan kanan atas sisi luar, dengan batas atas
sepuluh sentimeter di atas siku, batas bawah lima sentimeter, dengan tulisan “I
LOVE MOM”, dengan ukuran panjang lima sentimeter, lebar tiga sentimeter,
batas tegas, warna
hitam.------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos oblong lengan pendek, bahan katun, warna hitam, ukuran “L”,
dengan tulisan di bagian depan “Do’a Ibu Bersamamu” warna tulisan merah
muda.-------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah celana panjang, bahan jins, warna hitam polos, ukuran “34”, merek
“LOIS” terdapat empat buah kantong, kantong kanan depan berisi selembar uang
kertas nominal dua ribu rupiah dan nota dari “Alfa Mart” berisi pembelian
“Autan” satu sachet.--------------------------------------------------------------------------
 Sepasang sandal, bahan kulit sintetis, sol karet, warna hitam, ukuran “43”, tanpa
motif, merek “EIGER”.----------------------------------------------------------------------
e. Perhiasan : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM :---------------------------------------------------------------------------------------
1. Tingkat kesadaran : penurunan kesadaran (skala tingkat kesadaran sepuluh).--------------
2. Tekanan darah : sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa.--------------------
3. Denyut nadi : seratus dua puluh dua kali per menit.--------------------------------------
4. Pernapasan : delapan belas kali per menit.------------------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat celsius.-------------------------------
C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ------------------------------------------------------------------
1. Wajah : terdapat sebuah luka memar di pipi kiri, bentuk tidak teratur, dengan ukuran
panjang lima sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter, batas tidak tegas, warna merah
kebiruan.------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------
3. Dada : tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------------------------
4. Punggung : tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------------------------
5. Perut : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------
6. Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : terdapat sebuah luka lecet di telapak tangan kanan, bentuk tidak teratur,
dengan ukuran panjang tiga sentimeter, lebar dua koma tiga sentimeter, batas
tidak tegas, warna kemerahan.--------------------------------------------------------------
  Kiri : terdapat sebuah luka lecet di telapak tangan kiri, bentuk tidak teratur,
dengan ukuran panjang dua koma delapan sentimeter, lebar dua koma lima
sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan.-----------------------------------------
7. Anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
 Kiri : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU :-----------------------------------------------------------------------
1. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasaan.------------------------
 Bulu mata : warna hitam. ---------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.--- --------------------------------------
 Selaput biji mata : terdapat pelebaran pembuluh darah pada kedua selaput biji
mata. -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan.------------------------------------------
 Manik mata : bentuk bundar, kanan dan kiri sama, diameter tiga
milimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata : warna coklat kehitaman.--------------------------------------------
2. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------
 Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------
3. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga: tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------
4. Mulut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir : tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------
 Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : tidak lengkap; jumlah empat belas buah gigi; gigi geraham
belakang ketiga kanan dan kiri belum tumbuh. --------------------------------------------
- Gigi rahang bawah : tidak lengkap; jumlah lima belas buah gigi; gigi geraham
belakang ketiga kanan sudah tumbuh dan kiri belum tumbuh. --------------------------
  Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan. -----------------------------------------
 Lain-lain : bau alkohol.-----------------------------------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG--------------------------------------------------
1. Pemeriksaan Toksikologi :-----------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan toksikologi dari sampel darah tepi memberikan hasil positif ditandai dengan
perubahan warna hijau kekuningan yang menunjukan kadar etanol darah tiga ratus
milligram persen.----------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya simpulkan bahwa telah
diperiksa seorang laki-laki, usia antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun, warna kulit sawo
matang, status gizi lebih, sadar penuh. Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan luka akibat
kekerasan tumpul berupa luka memar pada pipi kiri dan luka lecet pada telapak tangan kanan dan
kiri. Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan tanda keracunan alkohol. Hal tersebut dapat
mengancam jiwa dan mendatangkan bahaya maut.------------------------------------------------------------

PENUTUP----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------------------

Semarang, 30 November 2019

Dokter yang memeriksa,

dr. Soffanto, Sp. FM

LAMPIRAN FOTO-------------------------------------------------------------------------------------------