Kala III dan IV

Pengeluaran plasenta, pemantauan

kondisi ibu dan kemungkinan
komplikasi pascapersalinan
 Tujuan
Menjelaskan fisiologi kala III dan pemantauan kala IV
Menjelaskan dan melakukan MAK III.
Mengenali dan menatalaksana atonia uteri.
Mengenali dan menatalaksana perdarahan pascapersalinan
Menjelaskan tingkat dan menatalaksana laserasi perineum.
Menjelaskan cara memantau dan memberi asuhan selama
kala IV persalinan.
Menjelaskan cara mengenali dan menatalaksana penyulit
lain selama kala III dan IV persalinan
 Batasan
Kala III
Masa setelah lahirnya bayi dan
berlangsungnya proses pengeluaran
plasenta
Kala IV
Masa setelah plasenta lahir hingga 2
jam setelah itu
 Fisiologi Kala III
Tempat implantasi plasenta mengalami
pengerutan akibat pengosongan kavum
uteri dan kontraksi lanjutan sehingga
plasenta dilepaskan dari perlekatannya
dan pengumpulan darah pada ruang
utero-plasenter akan mendorong
plasenta ke luar
 Mekanisme
Mathew-Duncan
(lateral detachment)
Mekanisme Schultze
(central detachment)
Tanda-tanda lepasnya plasenta

Terjadi perubahan bentuk uterus dan

tinggi fundus uteri
Tali pusat memanjang atau terjulur
keluar melalui vagina/vulva
Adanya semburan darah secara tiba-tiba
 Manajemen Aktif Kala III

Keuntungan-keuntungan manajemen
aktif kala tiga:

 Persalinan kala tiga yang lebih singkat

 Mengurangi jumlah kehilangan darah

 Mengurangi kejadian retensio plasenta

Tiga Langkah Utama MAK III

pemberian suntikan oksitosin dalam 1

menit pertama setelah bayi lahir
melakukan penegangan tali pusat
terkendali
masase fundus uteri
PTT dan Dorongan Dorso-Kranial
Penegangan Tali Pusat Terkendali

Berdiri disamping ibu

Pindahkan jepitan semula tali pusat ke titik 5-20
cm dari vulva dan pegang klem penjepit tsb
Letakkan telapak tangan (alas dengan kain)
yang lain, pada segmen bawah rahim atau
dinding uterus di suprasimfisis
Pada saat terjadi kontraksi, tegangkan tali
pusat sambil tekan uterus ke dorsokranial
Ulangi kembali perasat ini bila plasenta belum
dapat dilahirkan (jangan lakukan pemaksaan)
dorongan dorso-kranial
Melahirkan Plasenta
Menempatkan Plasenta & Selaput
 Perhatikan!
Bila setelah 15 menit berlalu ternyata
plasenta belum lahir, berikan oksitosin 10 IU
dosis kedua
Kosongkan kandung kemih bila penuh
Lakukan PTT ulangan
Bila waktu 30 menit telah terlampaui (jangan
mencoba cara lain untuk melahirkan plasenta
walaupun tidak terjadi perdarahan) segera
rujuk ibu ke fasilitas kesehatan rujukan
 Rangsangan Taktil (Masase)
Fundus Uteri
Setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri:
• Letakkan telapak tangan pada fundus uteri.
• Jelaskan pada ibu, prosedur dapat menimbulkan
rasa kurang nyaman (nyeri kontraksi).
• Lakukan gerakkan memutar pada fundus uteri agar
uterus berkontraksi
• Periksa kembali uterus (setelah 1-2 menit) untuk
memastikan uterus berkontraksi.
• Periksa kontraksi setiap 15 menit selama satu jam
pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua
pasca persalinan.
Masase Uterus
meletakkan bayi di
perut bawah ibu
 suntikan oksitosin
(dalam satu menit setelah bayi lahir)
penyimpanan oksitosin
Perdarahan pada Atonia Uteri
Ujung pembuluh darah di tempat implantasi
akan terbuka sesaat setelah plasenta
dilepaskan
Sekitar 350-500 ml darah per menit akan
keluar melalui ujung pembuluh darah tersebut
Penghentian perdarahan dari bekas tempat
implantasi plasenta hanya dapat terjadi jika
anyaman miometrium menjepit pembuluh
darah yang berjalan diantara anyaman tsb
Atonia atau hipotonia membuat mekanisme
penjepitan tersebut gagal berfungsi
Atonia Uteri berkaitan dengan:
Kapasitas uterus jauh lebih besar dari normal
(polihidramnion, hamil kembar, makrosomia)
Kala I atau II yang memanjang
Partus presipitatus
Induksi atau akselerasi persalinan
Infeksi intrapartum
Grande multipara
Penggunaan tokolitik (misalnya: MgSO4) atau
narkose (misalnya: Ether)
 Ingat!
Sekitar 60% dari perdarahan
pascapersalinan terjadi pada ibu tanpa
risiko yang dapat dikenali sebelumnya
Senantiasa siap untuk menghadapi
atonia uteri/perdarahan pascapersalinan
Manajemen aktif kala III merupakan
upaya profilaksis komplikasi perdarahan
 BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI
Masase fundus uteri
Segera ssdh plasenta lahir
(maksimal 15 detik)

ya
Uterus kontraksi? Evaluasi rutin
tidak
Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketuban
KBI maksimal 5 menit

Uterus kontraksi? Pertahankan KBI 1 – 2 mnt

ya Keluarkan tangan secara hati2
tidak Lakukan pengawasan kala IV
Keluarkan tangan secara hati-hati (KBE - SP atau KBI - GBP)
Pasang infus kristaloid, guyur (single or group-based provider)
Oksitosin 20 I.U dalam 500 ml cairan ifus dengan gtt XXX/mnt
Berikan ergometrin 0,2 im
Lakukan KBI lagi (single provider)
 BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI
Keluarkan tangan secara hati-hati (KBE - SP atau KBI - GBP)
Pasang infus kristaloid, guyur (single or group-based provider)
Oksitosin 20 I.U dalam 500 ml cairan ifus dengan gtt XXX/mnt
Berikan ergometrin 0,2 im
Lakukan KBI lagi (single provider)

ya Pengawasan kala IV
Uterus kontraksi ?

tidak Lakukan kompresi aorta abdominalis atau

pasang kondom kateter intra kaviter
Berikan misoprostol per rektal

Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi (B-Lynch atau Ligasi Arteri)

Lanjutkan infus dan 20 IU oksitosin dlm 500 cc cairan infus gtt XXX /mnt
Temani ibu hingga ditangani di tempat rujukan
Rangsangan taktil pada dinding uterus

Minta ibu untuk meletakkan telapak

tangannya pada dinding uterus
Instruksikan untuk mengusap dinding uterus
dengan gerakan sirkuler
Beritahukan bahwa mungkin timbul rasa
kencang atau tidak nyaman
Uterus yang mengencang menunjukkan
respons adekuat terhadap rangsangan
Teruskan rangsangan taktil bila uterus masih
belum berkontraksi
Bila 15 detik rangsangan taktil telah usai
dan uterus tetap tidak berkontraksi, maka
lakukan:
Kompresi Bimanual Internal
Kompresi Bimanual Eksternal
Kompresi Aorta Abdominalis
Tampon Kondom-Kateter
Kompresi Bimanual Internal
Kompresi Bimanual Eksternal
Kompresi Aorta Abdominalis
Kompresi Aorta Abdominalis
Menekan umbilikus ke kolumna vertebralis untuk kompresi Aorta dan
memantau efektifitas kompresi dengan memeriksa pulsasi arteri femoralis
KOMPRESI AORTA ABDOMINAL
Memasukkan
Cairan ke Tampon
Kondom Kateter

Kondom berisi
cairan yang masuk
melalui kateter
kemudian dinding
kondom menutup
aliran darah dari
bekas implantasi
plasenta
Tampon Kondom Kateter
 Manual Plasenta
Manual Plasenta adalah tindakan untuk melepas plasenta secara manual (menggunakan tangan) dari
tempat implantasinya dan kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri
Tindakan penetrasi ke dalam kavum uteri
• Pastikan kandung kemih kosong
•Jepit tali pusat 5-10 cm dari vulva
•Masukkan tangan lainnya ke dalam vagina (menelusuri tali pusat)
•Minta asisten memegang klem tali pusat
•Tahan fundus uteri dengan tangan luar, tangan dalam mencapai
tempat implantasi plasenta

Melepas plasenta dari dinding uterus

•Temukan tepi plasenta paling bawah.
•Sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan dinding
uterus
•Setelah ujung-ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding
uterus maka perluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser
tangan ke kanan dan kiri sambil digeserkan ke atas
Robekan Serviks
 Tampon Uterovaginal
Prosedur ini tidak dianjurkan lagi karena dapat menimbulkan salah
persepsi bahwa perdarahan sudah berhenti yang nyatanya tidak
 Asuhan Kala IV
Lanjutkan rangsangan taktil pada dinding
uterus
Evaluasi hasilnya dengan mengukur
kekenyalan dinding dan tinggi fundus uteri
Lakukan perkiraan kehilangan darah
Periksa perineum dan jalan lahir
Nilai keadaan umum ibu
Dokumentasikan asuhan dan temuan pada
kala IV di halaman belakang partograf
Memperkirakan jumlah perdarahan

Belum ada metode yang akurat

Meletakkan penampung darah di bawah
bokong ibu, selain tidak nyaman juga
tidak menjamin pengukuran yang tepat
Pengukuran dengan gelas ukur dapat
terganggu dengan tambahan cairan lain
atau jumlah yang hilang akibat material
penyerap (kain, kasa, pakaian, dsb)
 Estimasi Simtomatik
Bila perdarahan menyebabkan
terjadinya perubahan tanda vital
(hipotensi) maka jumlah darah yang
keluar telah mencapai 1000-1200 ml
Bila terjadi syok hipovolemik maka
jumlah perdarahan telah mencapai
2000-2500 ml
Efek Perdarahan terhadap Sirkulasi dan
Oksigenasi Sel

hipotensi

Syok

Gagal Jantung
 Pemantauan Kala IV
Pantau tanda vital setiap 15 menit pada jam
pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua
Nilai kontraksi uterus dan jumlah perdarahan
Ajarkan ibu dan keluarganya untuk
melakukan rangsangan taktil, menilai
kontraksi uterus, dan estimasi perdarahan
Rawat gabung ibu-bayi dan pemberian ASI
Berikan asuhan esensial BBL
 Ingat!
Jangan tinggalkan ibu dalam 2 jam pertama
pascapersalinan
Pastikan tanda vital dalam batas normal
Berikan asuhan esensial BBL, termasuk
pemberian ASI dalam 1 jam pertama
Ajarkan ibu dan keluarganya untuk
melakukan rangsangan taktil uterus dan
menilai kontraksi atau perdarahan
Pastikan ibu dan keluarganya mengetahui
tanda-tanda bahaya atau komplikasi berat