Formulir 1511523584888 20190911
Formulir 1511523584888 20190911
Jakarta,
………………………………….
Nomor : ………………………… Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala UP PTSP Kecamatan
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & ……….
Keabsahan Dokumen atas Izin Lingkungan - Di Jakarta
Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………….………………………..
Alamat : ………………………………………..…………………………..
No. Telp / HP : ……………………………………………………………………
Jenis Usaha : ……………………………...….. .(Jika untuk kepentingan
usaha)
Pemohon.
……………….
(Jabatan)
KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..
SURAT KUASA
Jakarta………………….
(....................................) ……………………………
(Jabatan)
Nama : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………dst
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………dst
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan
Yang menyatakan,
....................................................NAMA............................................................................................................
Nomor Bukti
Penerimaan oleh PTSP
Provinsi DKI Jakarta
Tanggal
(...............Nama..................)
NIP.