LAMPIRAN I

IA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
KOMODITAS MINERAL LOGAM 8

IB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM 62

IC. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
KOMODITAS BATUAN 111

ID. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
KOMODITAS BATUBARA 133

LAMPIRAN II
FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI
PRODUKSI

IIA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI
PRODUKSI KOMODITAS MINERAL LOGAM 191

IIB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI
PRODUKSI KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM 312

IIC. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KOMODITAS BATUAN
432

IID. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI
PRODUKSI BATUBARA 479

1-602

LAMPIRAN III
FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI
KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN
IIIA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK
PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL LOGAM 603

IIIB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK
PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL BUKAN LOGAM 653

IIIC. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK
PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN BATUAN 708

IIID. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK
PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN BATUBARA 739

LAMPIRAN IV
TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
BIAYA UNTUK IUP EKSPLORASI
ATAU IUPK EKSPLORASI 796

TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA UNTUK IUP
OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI 800

VI
TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN RKAB UNTUK IUP OPERASI
PRODUKSI KHUSUS
UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN 804

VII

FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI

ATAU IUPK EKSPLORASI 808

VIIA. FORMAT LAPORAN BULANAN KUALITAS AIR LIMBAH IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
808

VIIB. FORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN

KEJADIAN BERBAHAYA IUP ATAU IUPK EKSPLORASI
PEMBERITAHUAN KECELAKAAN KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG 809

VIIC. FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS
MINERAL LOGAM 819

VIID. FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS
MINERAL BUKAN LOGAM 855

VIIE. FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS
BATUAN 884

VIIF. FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS
BATUBARA 909

VIIG. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA
IUP ATAU IUPK EKSPLORASI 944

VIIH. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK PENYAKIT TENAGA KERJA IUP EKSPLORASI ATAU
IUPK EKSPLORASI 956

603 - 957
VIII

FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK

OPERASI PRODUKSI
VIIIA. LAPORAN BULANAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI
MINERAL LOGAM 958

VIIIB. LAPORAN BULANAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI
MINERAL BUKAN LOGAM 963

VIIIC. LAPORAN BULANAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI
BATUAN 966

VIIID. LAPORAN BULANAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI
BATUBARA 968

VIIIE. FORMAT LAPORAN BULANAN ATAS KUALITAS AIR LIMBAH

PERTAMBANGAN IUP DAN IUPK OPERASI PRODUKSI
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN AIR LIMBAH KEGIATAN PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI 980

VIIIF. FORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN

KEJADIAN BERBAHAYA IUP
ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI 982

VIIIG. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI
PRODUKSI MINERAL LOGAM 993

VIIIH. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI
PRODUKSI MINERAL BUKAN LOGAM 1083

VIIII. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI
PRODUKSI BATUAN 1159

VIIIJ. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI
PRODUKSI BATUBARA 1199

VIIIK. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN

KEJADIAN BERBAHAYA
IUP ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI 1286

VIIIL. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK PENYAKIT TENAGA KERJA IUP

OPERASI PRODUKSI
DAN IUPK OPERASI PRODUKSI 1299

VIIIM. FORMAT LAPORAN TRIWULAN KONSERVASI IUP DAN IUPK OP

FORMAT LAPORAN KONSERVASI MINERAL DAN BATUBARA *) 1301

IX
FORMAT LAPORAN BERKALA IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK
PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN
IXA. FORMAT LAPORAN BULANAN PRODUKSI DAN PENJUALAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS
UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL LOGAM 1308

IXB. FORMAT LAPORAN BULANAN PRODUKSI DAN PENJUALAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS
UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL BUKAN LOGAM 1312

IXC. FORMAT LAPORAN BULANAN PRODUKSI DAN PENJUALAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS
UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN BATUAN 1314

IXD. FORMAT LAPORAN BULANAN PRODUKSI DAN PENJUALAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS
UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU BATUBARA 1316

IXE. FORMAT LAPORAN BULANAN ATAS KUALITAS AIR LIMBAH

PERTAMBANGAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS
UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN 1327

IXF. FORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA
IUP ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN 1328

IXG. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPK PENGOLAHAN DAN/ATAU
PEMURNIAN MINERAL LOGAM 1339

IXH. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OP PENGOLAHAN

MINERAL BUKAN LOGAM 1389

IXI. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPK PENGOLAHAN

DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL BATUAN 1430

IXJ. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK UNTUK
PENGOLAHAN BATUBARA/ASPAL 1459

IXK. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN

KEJADIAN BERBAHAYA IUP DAN IUPK OP KHUSUS
PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN 1507

IXL. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK PENYAKIT TENAGA KERJA IUP ATAU IUPK OPERASI
PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN 1520

958 - 1520

FORMAT LAPORAN BERKALA IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGANGKUTAN DAN/ATAU
PENJUALAN 1522

XI
TATA CARA EVALUASI LAPORAN BERKALA PEMEGANG IUP EKSPLORASI, IUPK EKSPLORASI, IUP
OPERASI PRODUKSI, IUPK OPERASI PRODUKSI, DAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK
PENGOLAHAN DAN ATAU PEMURNIAN 1524

XII

FORMAT LAPORAN AKHIR UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI

XIIA. FORMAT LAPORAN LENGKAP EKSPLORASI UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
KOMODITAS MINERAL LOGAM 1526

XIIB. FORMAT LAPORAN LENGKAP EKSPLORASI UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM 1547

XIIC. FORMAT LAPORAN LENGKAP EKSPLORASI UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
KOMODITAS BATUAN 1569

XIID. FORMAT LAPORAN AKHIR UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS
BATUBARA 1577

XIII

XIIIA. FORMAT LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK KOMODITAS

MINERAL LOGAM 1590

XIIIB. FORMAT LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK KOMODITAS

MINERAL BUKAN LOGAM 1606

XIIIC. FORMAT LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK KOMODITAS

BATUAN 1622

XIIID. FORMAT LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK KOMODITAS

BATUBARA 1632

XIV

TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI

UNTUK IUP EKSPLORASI
ATAU IUPK EKSPLORASI 1649

XV

TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN 1651

XVI
XVIA. FORMAT LAPORAN KHUSUS PEMBERITAHUAN AWAL KECELAKAAN 1655

16B. FORMAT LAPORAN KHUSUS PEMBERITAHUAN AWAL KEJADIAN BERBAHAYA 1657

XVIC. FORMAT LAPORAN KHUSUS PEMBERITAHUAN AWAL KEJADIAN

AKIBAT PENYAKIT 1659

XVID. FORMAT LAPORAN KHUSUS PEMBERITAHUAN AWAL PENYAKIT

AKIBAT KERJA HASIL DIAGNOSIS*) KEPADA KEPALA INSPEKTUR
TAMBANG 1661

XVIE. FORMAT LAPORAN KHUSUS KASUS LINGKUNGAN PERTAMBANGAN 1662

XVIF. FORMAT LAPORAN KHUSUS KAJIAN TEKNIS PERTAMBANGAN 1663

XVII

TATA CARA EVALUASI ATAS LAPORAN KHUSUS KECELAKAAN, KEJADIAN BERBAHAYA, DAN KASUS
LINGKUNGAN PEMEGANG IUP EKSPLORASI, IUPK EKSPLORASI, IUP OPERASI PRODUKSI, IUPK
OPERASI PRODUKSI, IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN ATAU
PEMURNIAN 1665

XVIII

FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI

XVIIIA. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS
MINERAL LOGAM 1667

XVIIIB. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS
MINERAL BUKAN LOGAM 1679

XVIIIC. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS BATUAN
1692

XVIIID. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS
BATUBARA 1702

IX
PERSETUJUAN RKAB IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI
XIXA. FORMAT PERSETUJUAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI
PRODUKSI MINERAL LOGAM 1715

XIXB. FORMAT PERSETUJUAN RKAB TAHUNAN IUP DAN IUPK OP MINERAL BUKAN LOGAM 1734

XIXB. FORMAT PERSETUJUAN RKAB TAHUNAN IUP DAN IUPK BATUAN 1753

XIXD. FORMAT PERSETUJUAN RKAB TAHUNAN IUP DAN IUPK BATUBARA 1772
XX
PERSETUJUAN RKAB IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN
DAN/ATAU PEMURNIAN
XXA. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP OPK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL
LOGAM 1795

XXB. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP OPK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL
BUKAN LOGAM 1811

XXC. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP OPK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN BATUAN 1827

XXD. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP OPK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN BATUBARA
1843

XXI

FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI

XXIA. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL LOGAM 1859

XXIB. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM
1869

XXIC. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI KOMODITAS BATUAN 1879

XXID. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI KOMODITAS BATUBARA 1886

XXII

FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN

XXIIA. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK
KOMODITAS MINERAL LOGAM 1897

XXIIB. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK KOMODITAS MINERAL
BUKAN LOGAM 1906

XXIIC. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK

KOMODITAS BATUAN 1916

XXIID. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK KOMODITAS BATUBARA
1924

XXIII

FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PEMASANGAN TANDA BATAS

WIUP OPERASI PRODUKSI/WIUPK OPERASI PRODUKSI*) 1933
XXIV

FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR PRODUKSI IUP DAN IUPK OPERASI

PRODUKSI
XXIV A. FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR PRODUKSI IUP DAN IUPK OP KOMODITAS MINERAL
LOGAM 1939

XIVB. FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR PRODUKSI IUP DAN IUPK OP KOMODITAS MINERAL
BUKAN LOGAM 1946

XXIV C. FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR PRODUKSI IUP DAN IUPK OP KOMODITAS BATUAN
1953

XXIVD. FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR PRODUKSI IUP DAN IUPK OP UNTUK KOMODITAS
BATUBARA 1960