CATATAN ASUHAN GIZI

Nama :

Alamat :

No.Register :

Ruang :

Usia :

Diagnosa penyakit :
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMETRI

BIOKIMIA

FISIK-KLINIS

RIWAYAT GIZI DAHULU :

SEKARANG :

RECALL 24 JAM :
RIWAYAT RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

PERSONAL

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

EDUKASI GIZI :

OLAH RAGA :.

DIAGNOSA GIZI

RENCANA INTERVENSI GIZI

PERUB AHAN DIET RENCANA MONEV

MONITORING DAN EVALUASI

TANGGAL
LILA (cm)
ENERGI (Kkal)
PROTEIN (gram)
LEMAK (gram)
KARBOHIDRAT

(gram)
FISIK/KLINIS
LABORATORIUM
1. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi

2. Intervensi Edukasi/Konseling
Tujuan :

Sasaran :

Waktu :

Tempat :

Metode :

Alat bantu :

Materi :
 FOOD RECALL 24 HOURS

WAKTU JAM MENU BAHAN JUMLAH

gram URT

Makan pagi

Makanan

selingan

Makan

siang
Makanan

selingan

Makan

malam

Makanan

selingan