Oleh :
Pembimbing :
Dr. Abdul Hakam Mubarok, Sp.B
HALAMAN JUDUL
CASE REPORT
SEORANG ANAK 3 TAHUN DENGAN COMBUSTIO GRADE II
HALAMAN PENGESAHAN
Pembimbing :
Dr. Abdul Hakam Mubarok, Sp.B (..............................)
Dipresentasikan dihadapan :
Dr. Abdul Hakam Mubarok, Sp.B (..............................)
ii
DAFTAR ISI
iii
BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : An. A
Umur : 3 tahun
Tanggal Lahir : 6 – 1 - 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Majasem, Kendal, Ngawi
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 18 Mei 2019
Tanggal pemeriksaan : 25 Mei 2019
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Kulit kemerahan disertai dengan melepuh dan terdapat benjolan yang
berisi cairan akibat terkena air panas
E. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Riwayat konsumsi obat bebas : disangkal
6. Genital
- Combustio (+) (1%)
7. Ekstremitas
- Ekstremitas superior : Combustio (+) pada atas wrist joint
sinistra hingga dosal manus sinistra (2%), dan combustio pada
wrist joint dextra hingga dorsal manus dextra (2%)
- Ekstremitas inferior : Combustio (+) pada ½ bagian paha
dextra dan sinistra (4%), akral hangat (+/+) normal, edema (-/-
) normal.
8. Status Lokalis
STATUS LOKALIS - Combustio 7,5 % pada
thoraks dan abdomen
- Combustio pada manus
dextra dan sinistra hingga
wrist joint, total luas
combustio 4%
- Combustio pada genital 1%
- Combustio pada femur dextra
dan sinistra, total luas
cmbustio 4%
VI. PROGNOSIS
1. Disease : dubia ad bonam
2. Disability : dubia ad bonam
3. Discomfort : dubia ad bonam
4. Dissatisfaction : dubia ad bonam
5. Death : dubia ad bonam
petumbuhan ½ amp
jaringan baru - Ranitidine
pada tepi 2 x ½ amp
luka dan - Inj cefixime
tengah luka 3 x 250 mg
- sekitar luka - Diit TKTP
terasa nyeri
jika disentuh.
Ekstremitas :
L: terdapat
luka terbuka
yang sudah
bersih,
lembab, &
berwarna
merah
Terdapat luka
terbuka yang
sudah bersih,
lembab dan
berwarna
kemerahan.
- terlihat
adanya
petumbuhan
jaringan baru
pada tepi
luka dan
tengah luka
- sekitar luka
terasa nyeri
jika disentuh.
- Lab :
WBC : 28,39
(103/uL)
HGB : 13,7
(g/dL)
PLT : 635
(103/uL)
NEUT # :
7
21.57
(103/uL)
NEUT % :
76.0 (%)
LYMP # :
5.35 (103/uL)
LYMP % :
18.8 (%)
MONO # :
1.13 (103/uL)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Luka bakar adalah suatu bentuk rusaknya atau hilangnya lapisan kulit dan
lapisan di bawahnya, yang disebabkan paparan sumber panas secara langsung dan
tidak langsung, forst bife (suhu dingin), bahan kimia, listrik, dan radiasi. Luka bakar
yang berat dapat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi
dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain yang memerlukan penatalaksanaan
khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut. Akibat langsung luka bakar dapat
terjadi syok, kematian, kontraktur dan akibat lainnya.
B. ANATOMI
Lapisan kulit adalah lapisan tubuh manusia yang terletak paling luar. Secara
histopatologik, pembagian kulit dalam garis besar tersusun atas tiga lapisan utama,
yaitu:
1. Lapisan epidermis atau kutikel
Lapisan ini terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum,
stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah
lapisan kulit yang paling luar. Stratum lusidum terdapat langsung di bawah
lapisan korneum, sering disebut sebagai eleidin, lapisan tersebut tampak lebih
jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum (lapisan keratohialin)
merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng yang tampak jelas di telapak tangan dan
kaki. Stratum spinosum (stratum Malphigi) atau disebut pula prickle cell layer
(lapisan akanta), dan mengandung banyak glikogen. Stratum basale merupakan
lapisan epidermis yang paling bawah.
ujung serabut saraf dan pembuluh darah. Kemudian pars retikulare, yaitu bagian
di bawahnya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-
serabut penunjang, misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin.
C. ETIOLOGI
Luka bakar dapat disebabkan oleh paparan sumber panas, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misalnya akibat terkena api terbuka atau
tersiram air panas yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain
itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, suhu dingin maupun bahan
kimia juga dapat menyebabkan terjadinya luka bakar. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar terbagi menjadi:
1. Sumber panas
Paparan sumber panas dapat terjadi secara langsung dan tidak langsung.
a. Sumber panas secara langsung:
Paparan api
Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Dapat diperparah
15
dengan adanya cairan yang mudah terbakar seperti bensin, gas kompor
rumah tangga, cairan dari tabung pemantik api, yang akan menyebabkan
luka bakar pada seluruh atau sebagian tebal kulit.
Scalds (air panas)
Akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama
waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka
yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola
luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola
percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulih yang sehat.
Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan
keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang
menandai permukaan cairan.
Sunburn atau sinar matahari, terapi radiasi.
b. Sumber panas secara tidak langsung:
Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator
mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang
tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi
inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas
distal di paru.
Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera termal pada saluran nafas bagian atas dan
oklusi jalan nafas akibat edema. Pada kebakaran dalam ruang tertutup
atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan
napas karena gas, asap, atau uap panas yang terhisap. Edema laring yang
ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala
sesak napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak berwarna gelap
akibat jelaga. Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun
lainnya.
2. Frost bife (suhu dingin)
Pada waktu suhu jaringan turun, akan terjadi vasokonstriksi arteriol
sehingga sel mengalami hipoksia. Pada waktu jaringan dihangatkan kembali,
16
Kedalaman luka bakar ditentukan oleh tinggi suhu dan lama pajanan suhu
tinggi. Selain api yang langsung menjilat tubuh, baju yang ikut terbakar karena
kontak dengan api atau listrik juga memperdalam luka bakar. Bahan pakaian
yang dipakai penderita seperti nilon dan dakron, selain mudah terbakar juga
mudah meleleh oleh suhu tinggi, lalu menjadi lengket sehingga memperberat
kedalaman luka bakar.
Kedalaman luka bakar dideskripsikan dalam derajat luka bakar, yaitu:
dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Ada beberapa metode
cepat untuk menentukan luas luka bakar, yaitu:
Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien.
Luas telapak tangan individu mewakili ± 1% luas permukaan tubuh. luas luka
bakar hanya dhitung pada pasien dengan derajat luka II (IIA & IIB) atau III.
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan
kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena
perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal “Rumus
10” untuk bayi, dan “Rumus 10-15-20” untuk anak.
21
F. PATOFISIOLOGIS
Kulit adalah organ terluar tubuh manusia dengan luas 0,025 m2 pada anak
baru lahir sampai 1 m2 pada orang dewasa. Kulit secara histopatologik tersusun
atas lapisan epidermis, dermis dan subkutis. Sel-sel kulit dapat menahan
temperatur sampai 44oC tanpa kerusakan bermakna. Apabila kulit terbakar atau
terpajan suhu tinggi, pembuluh kapiler di bawahnya, area sekitarnya dan area
yang jauh sekali pun akan rusak dan menyebabkan permeabilitasnya meningkat.
Terjadilah kebocoran cairan intrakapilar ke intertisial sehingga terjadi udem dan
bula yang mengandung banyak elektrolit. Rusaknya kulit akibat luka bakar akan
mengakibatkan hilangnya fungsi kulit sebagai barier dan penahan penguapan.
Akibat pertama dari luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.
Kedua penyebab di atas dengan cepat menyebabkan berkurangnya cairan
intravaskular. Pada luka bakar yang luasnya < 20%, mekanisme kompensasi
tubuh masih bisa mengatasinya. Bila kulit yang terbakar luas (> 20%), dapat
terjadi syok hipovolemik disertai gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin,
berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi urin yang
berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah 8 jam.
Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi.
Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia.
24
Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat
terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang
terhisap. Edema laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan
napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak
berwarna gelap akibat jelaga. Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas
beracun lainnya. CO akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga
hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah
lemas, bingung, pusing, mual, dan muntah. Pada keracunan yang berat dapat
terjadi koma dan penderita dapat meninggal (bila lebih dari 60% hemoblogin
terikat dengan CO).
Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi
mobilisasi serta penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini
ditandai dengan meningkatnya diuresis. Luka bakar pada awalnya adalah steril,
tetapi kemudian dapat terjadi kontaminasi pada kulit mati yang merupakan
medium baik untuk pertumbuhan kuman, yang akan mempermudah infeksi. Bila
pencucian luka atau debridement tidak dilakukan dengan adekuat, maka
pertumbuhan kuman dapat bersifat invasif berupa penetrasi lebih dalam ke
jaringan dan masuk ke dalam sistemik yang menyebabkan bakteremia.
Kuman penyebab infeksi pada luka bakar, selain berasal dari kulit penderita
sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran napas atas dan kontaminasi kuman
di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini biasanya sangat berbahaya
karena kumannya banyak yang sudah resisten terdapat berbagai antibiotik.
Pada awalnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kokus gram positif yang
berasal dari kulit sendiri atau dari saluran napas, tetapi kemudian dapat terjadi
invasi kuman gram negatif, Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan
eksotoksin protease dari toksin lain yang berbahaya, terkenal sangat agresif
dalam invasinya pada luka bakar. Infeksi pseudomonas dapat dilihat dari warna
hijau pada kasa penutup luka bakar. Kuman memproduksi enzim penghancur
keropeng yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan granulasi membentuk
nanah.
Infeksi ringan dan noninvasif ditandai dengan keropeng yang mudah terlepas
dengan nanah yang banyak. Infeksi yang invasif ditandai dengan keropeng yang
25
Dengan demikian, korban luka bakar menderita penyakit berat yang disebut
penyakit luka bakar. Bila luka bakar menyebabkan cacat, terutama bila luka
mengenai wajah sehingga rusak berat, penderita mungkin mengalami beban
kejiwaan berat. Jadi prognosis luka bakar ditentukan oleh luasnya luka bakar.
G. DIAGNOSIS
Diagnosis luka bakar ditegakkan dengan anamnesis.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
J. PENATALAKSANAAN
27
Pasien luka bakar harus dievaluasi secara sistematik. Prioritas utama adalah
mempertahankan jalan nafas tetap paten, ventilasi yang efektif dan mendukung
sirkulasi sistemik. Intubasi endotrakea dilakukan pada pasien yang menderita
luka bakar berat atau kecurigaan adanya jejas inhalasi atau luka bakar di jalan
nafas atas. Intubasi dapat tidak dilakukan bila telah terjadi edema luka bakar atau
pemberian cairan resusitasi yang terlampau banyak. Pada pasien luka bakar,
intubasi orotrakea dan nasotrakea lebih dipilih daripada trakeostomi.
Pasien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi. Adanya hipotensi awal
yang tidak dapat dijelaskan atau adanya tanda-tanda hipovolemia sistemik pada
pasien luka bakar menimbulkan kecurigaan adanya jejas ‘tersembunyi’. Oleh
karena itu, setelah mempertahankan ABCDE, prioritas berikutnya adalah
mendiagnosis dan menata laksana jejas lain (trauma tumpul atau tajam) yang
mengancam nyawa. Riwayat terjadinya luka bermanfaat untuk mencari trauma
terkait dan kemungkinan adanya jejas inhalasi. Informasi riwayat penyakit
dahulu, penggunaan obat, dan alergi juga penting dalam evaluasi awal.
Pakaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh dinilai untuk
menentukan derajat dan luas luka bakar. Pemeriksaan radiologik pada tulang
belakang servikal, pelvis, dan torak dapat membantu mengevaluasi adanya
kemungkinan trauma tumpul.
Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar dievaluasi. Terlepas
dari luasnya area jejas, dua hal yang harus dilakukan sebelum dilakukan transfer
pasien adalah mempertahankan ventilasi adekuat, dan jika diindikasikan,
melepas dari eskar yang mengkonstriksi.
a. Tatalaksana resusitasi cairan
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang adekuat
dan seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional, sehingga iskemia
jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik. Selain itu cairan diberikan agar
dapat meminimalisasi dan eliminasi cairan bebas yang tidak diperlukan,
optimalisasi status volume dan komposisi intravaskular untuk menjamin
survival/maksimal dari seluruh sel, serta meminimalisasi respons inflamasi dan
hipermetabolik dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai
macam cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan sebagainya pada waktu
28
yang tepat. Dengan adanya resusitasi cairan yang tepat, kita dapat
mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologik
dalam persiapan menghadapi intervensi bedah seawal mungkin.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Ada beberapa
cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:
Cara Evans
1. Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
2. Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam
3. 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah
jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah
jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
b. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral dilakukan sejak
dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien tidak sadar, maka pemberian
nutrisi dapat melalui naso-gastric tube (NGT). Nutrisi yang diberikan sebaiknya
mengandung 10-15% protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30% lemak.
Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan
mencegah terjadinya atrofi vili usus. Dengan demikian diharapkan pemberian
nutrisi sejak awal dapat membantu mencegah terjadinya SIRS dan MODS.
derajat II dalam dan derajat III. Tindakan ini diikuti tindakan hemostasis dan juga
“skin grafting” (dianjurkan “split thickness skin grafting”). Tindakan ini juga
tidak akan mengurangi mortalitas pada pasien luka bakar yang luas. Kriteria
penatalaksanaan eksisi dini ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu:
- Kasus luka bakar dalam yang diperkirakan mengalami penyembuhan
lebih dari 3 minggu.
- Kondisi fisik yang memungkinkan untuk menjalani operasi besar.
- Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah.
- Tersedia donor yang cukup untuk menutupi permukaan terbuka yang
timbul.
Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar batang tubuh
posterior. Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi fasial.
Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka
lapis demi lapis sampai dijumpai permukaan yang mengeluarkan darah
(endpoint). Adapun alat-alat yang digunakan dapat bermacam-macam, yaitu
pisau Goulian atau Humbly yang digunakan pada luka bakar dengan luas
permukaan luka yang kecil, sedangkan pisau Watson maupun mesin yang dapat
memotong jaringan kulit perlapis (dermatom) digunakan untuk luka bakar yang
luas. Permukaan kulit yang dilakukan tindakan ini tidak boleh melebihi 25% dari
seluruh luas permukaan tubuh. Untuk memperkecil perdarahan dapat dilakukan
hemostasis, yaitu dengan tourniquet sebelum dilakukan eksisi atau pemberian
larutan epinephrine 1:100.000 pada daerah yang dieksisi. Setelah dilakukan hal-
hal tersebut, baru dilakukan “skin graft”. Keuntungan dari teknik ini adalah
didapatnya fungsi optimal dari kulit dan keuntungan dari segi kosmetik. Kerugian
dari teknik adalah perdarahan dengan jumlah yang banyak dan endpoint bedah
yang sulit ditentukan.
Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka sampai
lapisan fascia. Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar dengan ketebalan
penuh (full thickness) yang sangat luas atau luka bakar yang sangat dalam. Alat
yang digunakan pada teknik ini adalah pisau scalpel, mesin pemotong
“electrocautery”. Adapun keuntungan dan kerugian dari teknik ini adalah:
31
2. Skin grafting
Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari metode ini
adalah:
a. Menghentikan evaporate heat loss
b. Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu
c. Melindungi jaringan yang terbuka
Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada luka
bakar pasien. Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit
manusia yang berasal dari tubuh manusia lain yang telah diproses maupun
berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien (autograft). Daerah tubuh yang
biasa digunakan sebagai daerah donor autograft adalah paha, bokong dan perut.
Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan secara split
thickness skin graft atau full thickness skin graft. Bedanya dari teknik – teknik
tersebut adalah lapisan-lapisan kulit yang diambil sebagai donor. Untuk
memaksimalkan penggunaan kulit donor tersebut, kulit donor tersebut dapat
direnggangkan dan dibuat lubang – lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring
dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin. Metode
ini disebut mess grafting. Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi luka
yang akan dilakukan grafting, usia pasien, keparahan luka dan telah
dilakukannya pengambilan kulit donor sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini
dapat dilakukan dengan mesin ‘dermatome’ ataupun dengan manual dengan
32
L. PROGNOSIS
Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan
luasnya permukaan luka bakar, dan penanganan sejak awal hingga
penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah yang terbakar, usia dan keadaan
kesehatan penderita juga turut menentukan kecepatan penyembuhan. Penyulit
juga mempengaruhi progonosis pasien, seperti gagal ginjal akut, edema paru,
SIRS, infeksi dan sepsis, serta parut hipertrofik dan kontraktur
.
BAB III
PEMBAHASAN
Luka bakar atau combustio adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh
penyebab lain dengan akibat serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik,
bahan kimia dan radiasi. diagnosis luka bakar ditegakkan berdasarkan kedalaman,
luas, penyebab dan lokasi dari luka bakar tersebut. Luka bakar akibat arus listrik
dapat terjadi karena kontak dengan sumber tenaga bervoltase tinggi. Anggota gerak
merupakan tempat kontak yang terlazim, dengan tangan dan lengan yang lebih sering
cedera daripada tungkai dan kaki. Pada kasus, dari anamnesis didapatkan keluhan
luka dan nyeri pada kedua lengan akibat tersetrum listrik yang dialami penderita ± 3
minggu sebelum masuk rumah sakit.
Penyebab luka bakar atau combustio adalah paparan api, scalds (air panas),
aliran listrik, frost bife (suhu dingin), zat kimia (asam dan basa), dan radiasi. pada
penderita ini, luka bakar terjadi akibat kontak dengan aliran listrik. Awalnya
penderita sedang bermain di atap rumah dan tanpa sengaja lengan penderita
tersetrum atau kontak dengan kabel tiang listrik.
32
DAFTAR PUSTAKA
Georgiade GS, Pederson WC, Luka bakar. Dalam: Sabiston DC, Jonatan O, editors.
Buku ajar bedah. Jakarta. EGC, 1995. Hal 151-63.
Reksoprodjo S et al, editors. Kumpuluan kuliah ilmu bedah. Jakarta. Bagian Bedah
Staff Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000. Hal. 435-
42.