ASUHAN KEPERAWATAN TN/NY/AN ..R.

DENGAN (DSS)
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT ........

Nama Mahasiswa : MUCHAMAR EFENDI

NIM : 15149013990127

Tanggal Pengkajian : 25 April 2016

Pukul : 15.15 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
Inisial pasien : An D.
Usia : 13 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Kraton Tegal Barat
Diagnosa medis : DSS
No RM : 827509
Pananggung jawab
Inisial nama : Tn R
Usia : 52 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kraton Tegal Timur
Hub dengan pasien : Orang tua

1
B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhan utama : Panas, Muntah.
; E1 M1 V1 akibat hipoglikemi 40 mg/dl)
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien panas naik turun sejak tujuh hari yang
lalu, muntah, sakit kepala dan sakit perut. Sehari
sebelum masuk rumah sakit pasien panas tinggi
muntah dan keluar darah dari hidung dan mulut.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit
Penyakit yang pernah dialami sebelumnya
d. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga belum ada yang menderita sakit seperti
pasien.
dunia tanyakan penyebaba kematiannya.
e. Riwayat pekerjaan : -
Sit uasi tempat bekerja
f. Riwayat geografi : Pasien dan keluarganya tinggal di tengah kota yang padat.
Kondisi tempat tinggalnya
g. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi obat atau makanan.
Kemungkinan adaya riwayat alergi terhadap cuaca, makanan, debu, obat dll
h. Kebiasaan sosial : Pasien tercatat sebagai pelajar di sekolah dasar di
kelurahan Kraton
. Dsb)
i. Kebiasaan merokok : -
Adakah kebiasaan rapa jumlah batang rokok yang dihabiskan selama 1 hari
(jika pasieami kelemahan atau penurunan kesadaran bisa ditanyakan dengan
kalimat tertutup (iya/tidak) atau menanyakan kepada anggota keluarganya).

2
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : GCS 15 ( E4 M6 V5 )
2. Keluhan nyeri : P :
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut dan kepala
T : terus terusan
S : skala 4
3. B1 (Breathing) pernafasan
Inspeksi : simetris
Palpasi :-
Perkuasi :-
Auskultasi : vesikolor
Respiratory rate : 30 x
Oksigenasi : (nasal kanul, simple masuk, NRM ...Lpm)
Dll
4. B2 (Blood) kardiovaskuler
Inspeksi :-
Palpasi :-
Perkuasi :-
Auskultasi : bunyi jantung normal
Heart rate : 130 x/mnt. teratur
Kualitas nadi : cepat/lambat
Akral : hangat
JVP : mmHg
EKG :
Dll
5. B3 (Brain) persyarafan
Tingkat kesadaran : CM
GCS : 15
Reaksi pupil :-
Reflek Patologi :-
Dll :-

3
 6. B4 (Bladder) perkemihan
Distensi VU :-
Urine : 100 ml
Warna urine : Normal
Alat bantu : -
Dll : -
7. B5 (bowel) pencernaan
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : supel
Perkuasi :-
Kondisi mulut : bersih
BAB (frekuensi, konsistensi) : belum BAB dari kemaren
Alat bantu :-
8. B6 (bone) musculoskeletal
Kekuatan otot : 5[5
ROM :-
Hemiplegi/parase :-
Turgor : Baik
Kelainan vertebra : Tidak ada kelainan
Fraktur : Tidak ada
Dll :-
9. Data tambahan pemeriksaan lainnya yang mendukung analisa data

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan radiologi (thorak anterior) tanggal :
(foto jika memungkinkan & interpretasi hasil pemeriksaan)
2. EKG, tanggal :
(foto jika memungkinkan & interpretasi hasil pemeriksaan)
3. AGD, tanggal :

4
 4. Laboratorium
HB : 11,6
HT :-
Lekosit :-
Trombosit : 92.000
Widal : Negatif
(hasil & kesimpulan pemeriksaan)
E. PROGRAM TERAPI
Inisial pasien
Nama obat Dosis Cara Waktu Fungsi
pemberian pemberian
1. RL 20 tpm
2. Ceftrixon 400 gram/12
jam
3. Vit C 1 Amp/hari
4. Paracetamol 100 gram / 8
jam
5. Paracetamol tab 4 x 250
gram

F. ANALISA DATA
No Tgl, jam Data Problem Etiologi
1 25 April 2016 DO : Ibu ps Hiper termi Proses penyakit
15.30 wib mengatakan
pasien masih
panas.
DO : - S= 38,2
- N= 130 x
- RR= 30 x
- Teraba panas.

2. 25 April 2016 DS : sakit kepala Nyeri Agen injuri

15.45 wib cekot-cekot biologis
- Perut sakit kaya
ditusuk-tusuk.
- Tidak mau
makan
DO : - gelisah
- Rewel dan
menangis
- N=130x
- RR=30 x

5
 25 april 2016 DS : ibu pasien Resiko defisit Kehilangan cairan
3. 15.55 wib mengatakan pasien volume cairan secara aktiv dan
mintanya minum terus, Kegagalan
tapi kadang muntah. mekanisme
DO : S=38,2 pengaturan.
- N= 30 x
- HT= 48
- Bibir dan membran
mukosa mulut
kering.
- Tampak gelisah dan
rewel.

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b/d proses penyakit.
2. Nyeri b/d agen injuri biologis.
3. Defisit volume cairan b/d Kehilangan cairan secara aktiv dan Kegagalan
mekanisme pengaturan.

6
 H. INTERVENSI
No Dx keperawatan NOC NIC
Fever treatment
Thermoregulation - Monitor suhu sesering
1. Hipertermi b/d proses
Kriteria Hasil : mungkin
penyakit - Suhu - Monitor IWL
tubuh dalam rentang - Monitor warna dan suhu
normal kulit
- Nadi dan - Monitor tekanan darah,
RR dalam rentang normal nadi dan RR
- Tidak ada - Monitor penurunan
perubahan warna kulit dan tingkat kesadaran
tidak ada pusing - Monitor WBC, Hb, dan
Hct
- Monitor intake dan
output
- Berikan anti piretik
- Berikan pengobatan
untuk mengatasi penyebab
demam
- Selimuti pasien
- Lakukan tapid sponge
- Kolaborasipemberian
cairan intravena
- Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi
udara
- Berikan pengobatan
untuk mencegah terjadinya
menggigil

Temperature regulation
- Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan
RR
- Monitor warna dan suhu
kulit
- Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya kehangatan

7
 tubuh
- Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
- Beritahukan tentang
indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
- Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
- Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan
abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

 Pain Level, Pain Management

- Lakukan pengkajian nyeri
2. Nyeri b/d agen injuri  Pain control,
 Comfort level secara komprehensif termasuk
biologis Kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
 Mampu frekuensi, kualitas dan faktor

8
 mengontrol nyeri (tahu presipitasi
penyebab nyeri, mampu - Observasi reaksi nonverbal
menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk - Gunakan teknik
mengurangi nyeri, komunikasi terapeutik untuk
mencari bantuan) mengetahui pengalaman nyeri
 Melaporkan pasien
bahwa nyeri berkurang - Kaji kultur yang
dengan menggunakan mempengaruhi respon nyeri
manajemen nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri
 Mampu masa lampau
mengenali nyeri (skala, - Evaluasi bersama pasien
intensitas, frekuensi dan dan tim kesehatan lain tentang
tanda nyeri) ketidakefektifan kontrol nyeri
 Menyatakan masa lampau
rasa nyaman setelah - Bantu pasien dan keluarga
nyeri berkurang untuk mencari dan menemukan
 Tanda vital dalam dukungan
rentang normal - Kontrol lingkungan yang
 dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi
nyeri
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter
personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
 Fluid balance Fluid management
3. Defisit volume cairan  Hydration  Timbang popok/pembalut
 Nutritional Status : Food jika diperlukan
b/d Kehilangan cairan
and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake
secara aktiv dan dan output yang akurat
Kriteria hasil:

9
 Kegagalan mekanisme - Mempertahankan urine  Monitor status hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
pengaturan. output sesuai dengan
nadi adekuat, tekanan darah
usia dan BB, BJ urine ortostatik ), jika diperlukan
normal, HT normal  Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi cairan
- Tekanan darah, nadi, (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
suhu tubuh dalam batas  Monitor vital sign
 Monitor masukan
normal makanan / cairan dan hitung
- Tidak ada tanda tanda intake kalori harian
 Kolaborasi pemberian
dehidrasi, Elastisitas cairan IV
turgor kulit baik,  Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
membran mukosa
 Berikan diuretik sesuai
lembab, tidak ada rasa interuksi
 Berikan cairan IV pada
haus yang berlebihan.
suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

I. IMPLEMENTASI
No dx Hari, tanggal, Implementasi Respon
jam
- Memonitor TTV - Antipiretik sudah
- Memberikan antipireti diberikan.
1. 25 april 2016
- Memberikan dan mengajarkan - Pasien sudah
15.30 wib kompres hangat diajarkan cara
mengompres dengan
air hangat

10
2. 25 april 2016 - Mengkaji nyeri pasien, - Suhu 37,9 derajat
karakteristik, tingkat, lokasi celcius
15.45 wib
dan durasi nyeri. - - Analgesik sudah
- memonitor TTV diberikan
- memberikan analgesik sesuai
program

- .
- Memonitor status hidrasi - Suhu 37.7 derajat
3. 25 april 2016 ( kelembaban membran celcius
mukosa, nadi adekuat, tekanan - Dehidrasi sudah
15.55 wib
darah ortostatik ) sedikit berkurang
- Memonitor TTV - pasien sudah mau
- Memotivasi pasien untuk banyak minum
banyak minum.

J. EVALUASI
No Hari, tanggal, Dx keperawatan SOAP
jam
Hiper termi b/d proses penyakit S : Klien mengatakan tidak
1. demam lagi
28 april 2016 O : 37,8 Derajat celcius
15.30 wib A : Faktor resiko masih ada
P : Lanjutkan Intervensi

Nyeri b/d agen injuri biologis

2. 28 april 2016
S : Klien mengatakan nyeri
15.45 wib sudah mendingan
O : Klien masih belum
nyaman dengan keadaannya.
A :Faktor masalah masih ada
P : Lanjutkan Intervensi

Defisit volume cairan b/d

3. 28 april 2016
15.55 wib Kehilangan cairan secara aktiv
dan Kegagalan mekanisme
S : Klien mengatakan sudah
pengaturan tidak merasa mual lagi

11
O : Klien mulai bisa makan
walau sedikit
A : Faktor resiko masih ada
P : Lanjutkan Intervensi

12