CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :
Ruangan :
Diagnosis Medis :

No. No. DK/MK Hari PERKEMBANGAN ( SOAPIE) TANDA

Tgl TANGAN
1. Dx. 1 3/01/19
16.00 I
1. Memberikan pososi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi dengan
posisi ½ duduk.
=>Pasien mau duduk dan mampu
diberikan posisi ½ duduk.

16.05 2. Mengajarkan teknik relaksasi pada

pasien
=>Pasien mengatakan akan
memikirkan yang baik-baik saja.

20.45 E.
S=Pasien mengatakan akan
memikirkan yang baik-baik saja.
O=Pasien mau dan mampu diberikan
posisi ½ duduk

2. Dx. 2 3/01/19
16.15 I.
1. Mengajarkan pasien dalam
pembatasan intake cairan
=> Pasien mengatakan akan
membatasi minum 4 gelas sehari

16.00 2. Memberikan posisi tidur ½

=> Pasien mau & mampu diberikan
posisi ½ duduk

16.20 3. Memantau hasil lab natrium pada

pasien
=> 133 mmol/L, karena belum
dilakukan pemeriksaan ulang.
 20.45 E.
S= Pasien mengatakan akan
membatasi minum 4 gelas sehari
O= - Pasien mau & mampu diberikan
posisi ½ duduk
133 mmol/L, karena belum dilakukan
pemeriksaan ulang.
3. Dx. 3 03/01/19
17.30 I.
1. Membantu klien untuk
mendefinisikan aktifitas yang mampu
dilakukan.
=> Pasien mengatakan masih mampu
melaksanakan semua aktivitas.

17.35 2. Mengajarkan pasien untuk sedikit

aktivitas tetapi juga beristirahat.
=>Pasien mengatakan mau &
mampu melakukan sedikit aktivitas &
banyak istirahat.

17.40 3. Memantau dengan tenaga

laboratorium pemeriksaan EKG
=> Hasil EKG, Tuave Inversion
possible mycordial ischema, masih
sama karena belum dilakukan
pemeriksaan ulang.

20.45 E.
S= Pasien mengatakanmasih mampu
melakukan semua aktivitas.
Pasien mengatakan mau & mampu
melakukan sedikit aktivitas & banyak
istirahat.
O= Hasil EKG, T Wake inversion
possible mycordial ischemia, masih
sama karena belum dilakukan
pemeriksaan ulang.
1. Dx. 1 04/01/19
S= Pasien mengatakan akan
memikirkan yang baik-baik saja.
O= Pasien mau & mampu diberikan
posisi ½ duduk
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi no. 1 & 4
I=
 09.05 1. Mengkaji respirasi klien
=> RR= 22x/menit

09.10 2. Melanjutkan pemeriksaan terapi

O2 yang lebih dikolaborasikan
dengan tim medis
=> Pasien diberikan terapi O2 2 ml

13.45 E.
S=
O= RRx/menit
Pasien diberikan terapi O2 2 l/m

2. Dx. 2 04/01/19
S= Pasien mengatakan akan
membatasi minum 4 gelas sehari
O= Pasien mau & mampu diberikan
posisi ½ duduk
133 mmol/L, karena belum dilakukan
pemeriksaan ulang
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutan Intervensi no 1 & 2
I=

09.20 1. Mengkaji Intake & Output dalam

24 jam
Pagi= sisa cairan infus = 450 ml
(100)
Air minum masuk = 990 ml
Cairan masuk= 1140 ml
Urine = 2550 ml
BC= -1110 ml
09.25
2. Mengkaji Dedema kaki pasien
=> Oedema = +4
13.45
E=
S= -
O=-BC = -1110 ml
-Oedema= +4

3. Dx. 3 04/01/19
S= Pasien mengatakan masih mampu
melakukan semua aktivitas
- Pasien mengatakan mau &
mampu melakukan sedikit aktivitas &
banyak istirahat.
 O= Hasil EKG, T wave Inversion
possible myiordial Ischemia, masih
sama karena belum dilakukan
pemeriksaan ulang.
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutan intervensi no 1 & 4
09.30
I.
1. Mengkaji adanya faktor kelelahan
=> Karena susah tidur, psien
mengatakan
09.40
2. Memantau hasil EKG
=> Masih T wave inversion possible
myiodial ischema, karena belum
pemeriksaan ulang.
13.45
E.
S= Pasien mengatakan karena susah
tidur
O= Masih T wave inversion possible
myiordial ischema, karena belum
pemeriksaan ulang.

4 Dx. 4 04/01/19 I:
14.00 1. Memberikan bantuan
keperawatan: Mandi
=> Pasien mengatakan nyaman
wangi dan segar setelah mandi.
14.15 2.> Mengajarkan keluarga pasien
mengunakan waslap saat
memandikan pasien.
=> Keluarga tau ,dan mampu
memandikan pasien dengan waslap.
14.00 3. Berkolaborasi dengan asisten
perawat untuk memandikan pasien.
= > Proses memandika pasien lebih
cepat sehingga pasien tidak lama
15.00 menunggu.
E:
S : - Pasien mengatakan nyaman,
wangi,dan segar setelah mandi.
O : - Keluarga tau dan mampu
memandikan pasien dengan waslap
- Proses memandikan pasien
lebih cepat sehingga pasien
tidak menunggu terlalu
lama.
1. Dx. 1 05/01/19
S=-
O= RR= 22 x/menit
Pasien diberikan terapi O2 2ml
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutan intervensi no. 4
I=

09.30 1. Memberikan terapi o2 2ml sesuai

yang telah dikolaborasikan
=> Pasien mengatakn sudah tidak
sesak nafas. O2 tak diberikan lagi.

13.55 E.
S= Pasien mengatakan tidak lagi
sesak nafas. O2 tak lagi diberikan
lagi.
O= -
A= Masalah teratasi
P= Stop intervensi

2. Dx. 2 05/01/19
S=-
O= BC = -1110 ml
Oedema = +4
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutan intervensi no 1, 2, & 5
I=

10.15 1. Mengkaji intervensi & output

Pagi= Sisa cairan = 300 ml (350)
Minum = 100 ml
Intake = 650 ml
Urine = 1.400 ml
Bc = - 750 ml

10.20 2. Mengkaji Ordema kaki pasien

=> Oedema = +4

10.25 3. Memantau hasil pemeriksaan Lab (

Natrium)
=> 133 mmal/L, belum pemeriksaan
ulang

11.35 E= S= -
 O= -BC + -750 ml
-Dedema = +4
-Na = 133 mmal/L, belum
pemeriksaan ulang
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutan intervensi n0 1, 2 & 5

4. Dx. 3 05/01/19
S= Pasien mengatakan karena susah
tidur
O= Masih T wave intervesion
possible myiordial ischemia, belum
pemeriksaan ulang
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutan intervensi no 4
I=

11.20 1. Memantau hasil EKG

=> T wave inversion possible
miocordial ischemia, belum
pemeriksaan ulang

13.55 E=
S=-
O= t wave inversion possible
myiordial ischemia belum
pemeriksaan ulang
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutan intervensi no. 4

4. Dx. 4 05/01/19
S = - Pasien mengatakan
nyaman,wangi,dan segar, setelah
mandi.
0 = - Keluarga tau dan mampu
memandikan pasien dengan waslap.
A = - Masalah teratasi sebagian.
P = - Lanjutkan intervensi no.1
14.10 I = - Mengkaji kebersihan tubuh.
-> Pasien terlihat bersih
tetapi harus tetap dimandikan.
14.30 E=
S =-
O = - Pasien terlihat bersih tetapi
tetap harus dimandikan
A = Masalah teratasi
P = Stop intervensi