Ampana, 2 November 2018

Kepada
Yth. BUPATI TOJO UNA-UNA
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Tojo Una-una
Di –
Ampana

Perihal : Permohonan Izin Belajar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak kiranya berkenan memberikan Izin
Belajar untuk mengikuti pendidikan Strata Satu (S1) di Universitas Terbuka Gorontalo
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (PGSD) Program Studi Pendidikan Guru Sekolah
Dasar (PGSD) yang dilaksanakan di Ampana Kabupaten Tojo Una Una.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Rekomendasi Izin Belajar dari Kepala Sekolah

2. Surat Keterangan / Rekomendasi dari Universitas Terbuka (UT)
3. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah
4. Surat Pernyataan tidak sedang dalam proses hukuman disiplin
5. SK 80, SK 100, SK Terakhir
6. Fotocopy ijazah terakhir disertai transkip nilai
7. SKP 1 Tahun Terkahir
8.

Demikian surat permohonan ini di buat, seraya berharap kiranya permohonan kami ini dapat
ditindaklanjuti.

Yang bermohon,

AMINAH, A.Ma.
NIP. 19600412 198611 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 UEBONE
KECAMATAN AMPANA TETE
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. 170 Desa Uebone Kec. Ampana Tete, Kode Pos 94684

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 890/114/SD.2-UB/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dan
atau percantuman gelar kedalam pangkat apabila belum waktunya untuk disesuaikan dalam
rangka penjenjangan karir PNS dikemudian hari.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk perlunya.

Uebone, 21 Oktober 2015

Mengetahui,
Kepala SD Negeri 2 Uebone Yang Membuat Pernyataan,
Kecamatan Ampana Tete

HARNI, S.Pd.SD. AMINAH, A.Ma.

NIP. 19631005 198310 2 001 NIP. 19600412 198611 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 UEBONE
KECAMATAN AMPANA TETE
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. 170 Desa Uebone Kec. Ampana Tete, Kode Pos 94684

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 890/115/SD.2-UB/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa bidang ilmu pendidikan yang di ikuti oleh saudari
AMINAH, A.Ma., NIP. 19600412 198611 2 001 mempunyai hubungan atau sesuai serta
tidak mengganggu tugas pokok pekerjaannya berdasarkan rencana kebutuhan dalam rangka
peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan serta sikap dengan kepribadian
profesional pegawai.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk perlunya.

Uebone, 21 Oktober 2015

Kepala SD Negeri 2 Uebone
Kecamatan Ampana Tete

HARNI, S.Pd.SD.
NIP. 19631005 198310 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 UEBONE
KECAMATAN AMPANA TETE
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. 170 Desa Uebone Kec. Ampana Tete, Kode Pos 94684

SURAT KETERANGAN IZIN BELAJAR

Nomor : 422/116/SD.2-UB//2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARNI, S.Pd.SD.

NIP : 19631005 198310 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Uebone

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AMINAH, A.Ma.

NIP : 19600412 198611 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Unit Kerja : SD Negeri 2 Uebone

Bahwa benar nama yang tercantum diatas sedang mengikuti Pendidikan pada Universitas
Terbuka Gorontalo yang dilaksanakan di Ampana Kabupaten Tojo Una Una mulai tahun
2018 sampai dengan selesai,

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk perlunya.

Uebone, 21 Oktober 2015

Kepala SD Negeri 2 Uebone
Kecamatan Ampana Tete

HARNI, S.Pd.SD.
NIP. 19631005 198310 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 UEBONE
KECAMATAN AMPANA TETE
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. 170 Desa Uebone Kec. Ampana Tete, Kode Pos 94684

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 890/117/SD.2-UB/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARNI, S.Pd.SD.

NIP : 19631005 198310 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Uebone

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saudari AMINAH, A.Ma.

a. Tidak/sedang proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat.
b. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat.
c. Tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun
pelanggaran.
d. Tidak sedang menjalani cuti diluar Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk perlunya.

Uebone, 21 Oktober 2015

Kepala SD Negeri 2 Uebone
Kecamatan Ampana Tete

HARNI, S.Pd.SD
NIP. 19631005 198310 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNAUNA
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 UEBONE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. 170 Desa Uebone Kecamatan Ampana Tete

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 422/104/SD-2.UB/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 2 Uebone dengan ini memberi rekomendasi
kepada :

Nama : RUSLAN H. BINDIAB, S.Pd.

NIP : 19860521 200902 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda, III/a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 2 Uebone

Untuk melanjutkan studi Strata Dua (S2) Program Pascasarjana Magister Manajemen
Universitas Terbuka (UT) Gorontalo yang dilaksanakan di Ampana mulai bulan Agustus
2015 sampai dengan selesai. Untuk proses selanjutnya kami serahkan kepada Kepala Dinas
Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Tojo Una Una.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Uebone, 10 Agustus 2015

Kepala Sekolah

HARNI, S.Pd.SD.
NIP. 19631005 198310 2 001