FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H. Syamsudirman, S.Kep., Ners 1 Nama Baiq Hilda Septiana,A.Md.Kep
2 NIP 19771231200312 1 018 2 NIP 198809022015022002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur - II/d
4 Jabatan Kasie Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Lombok Utara 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Lombok Utara
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama
1 0.18 2.52 14 Tindakan 100 12 Bulan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 1.95 13 Tindakan 100 12 Bulan
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
3 0.17 1.53 9 Tindakan 100 12 Bulan
pasien untuk mencegah resiko cedera
4 Pemenuhan kebutuhan oksigenasi sederhana 0.75 6.00 8 Tindakan 100 12 Bulan
5 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 1.30 10 Pasien 100 12 Bulan

6 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan keperawatan 0.1 1.20 12 Kali 100 12 Bulan

Unsur Penunjang Menjadi

7 anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif tingkat Kabupaten 0.75 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan
(setiap tahun AK)
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan ; sebagai
8 1 2.00 2 Kali 100 12 Bulan
peserta (setiap kali AK)

JUMLAH AK 17.25
Tanjung, 02 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. Syamsudirman, S.Kep., Ners Baiq Hilda Septiana,A.Md.Kep

19771231200312 1 018 198809022015022002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Unsur Utama
1 Melakukan pengkajian keperawatan 2.52 14 Tindakan 100 12 Bulan - 2.16 12 Tindakan 80.00 12 Bulan - 241.71 80.57
dasar pada individu

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada

2 individu 1.95 13 Tindakan 100 12 Bulan - 1.8 12 Tindakan 78.00 12 Bulan - 246.31 82.10

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau

3 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 1.53 9 Tindakan 100 12 Bulan - 1.36 8 Tindakan 78.00 12 Bulan - 242.89 80.96
cedera
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi sederhana
4 6 8 Tindakan 100 12 Bulan - 5.25 7 Tindakan 78.00 12 Bulan - 241.50 80.50

Melakukan mobilisasi posisi pasien

5 1.3 10 Pasien 100 12 Bulan - 1.17 9 Pasien 78.00 12 Bulan - 244.00 81.33

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

6 1.2 12 Kali 100 12 Bulan - 1.1 11 Kali 78.00 12 Bulan - 245.67 81.89
tahap tindakan keperawatan
Unsur Penunjang
Menjadi anggota organisasi profesi
1 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan - 0.75 1 Tahun 78.00 12 Bulan - 254.00 84.67
perawat sebagai anggota aktif tingkat Kabupaten (setiap
tahun AK)
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang
2 keperawatan/kesehatan ; sebagai peserta (setiap kali 2 2 Kali 100 12 Bulan - 1 1 Kali 78.00 12 Bulan - 68.00
204.00
AK)

JUMLAH AK 17.25 14.59

80.00
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tanjung, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

H. Syamsudirman, S.Kep., Ners

19771231200312 1 018
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA BULAN 2 Januari s/d 31 Desember 2019

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019 a. Nama Baiq Hilda Septiana,A.Md.Kep

PEJABAT PENILAI b. N I P 198809022015022002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur - II/d

d. Jabatan/Pangkat Perawat Terampil

H. Syamsudirman, S.Kep., Ners e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Lombok Utara
19771231200312 1 018 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2020 a. Nama H. Syamsudirman, S.Kep., Ners

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19771231200312 1 018

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata - III/c

d. Jabatan/Pangkat Kasie Pelayanan Keperawatan

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Lombok Utara

Baiq Hilda Septiana,A.Md.Kep 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

198809022015022002 a. Nama drg. Nova Budiharjo
10. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2020

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19801111201101 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata tk I - III/d

drg. Nova Budiharjo d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

19801111201101 1 006 e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Lombok Utara

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.00 x 60 % 48.00 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 79.50 (Baik)

3. Komitmen 79.50 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 79.50 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 79.50 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)

Jumlah 398.00

Nilai rata-rata 79.60 (Baik) Tanggal, 8 Januari 2020

Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40 % 31.84

NILAI PRESTASI KERJA 79.84

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, 3 Januari 2020 Tanggal, 10 Januari 2020

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 31 Desember 2019

Nama : Baiq Hilda Septiana,A.Md.Kep

NIP : 198809022015022002

Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur - II/d

Jabatan : Perawat Terampil

Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Lombok Utara

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2019

1 YANG DINILAI
Nama : Baiq Hilda Septiana,A.Md.Kep
NIP : 198809022015022002
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur - II/d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Lombok Utara
2 PEJABAT PENILAI
Nama : H. Syamsudirman, S.Kep., Ners
NIP : 19771231200312 1 018
Pangkat/Gol. Ruang : Penata - III/c
Jabatan : Kasie Pelayanan Keperawatan
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Lombok Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : drg. Nova Budiharjo
NIP : 19801111201101 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata tk I - III/d
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Lombok Utara
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Baiq Hilda Septiana,A.Md.Kep

NIP : 198809022015022002

Nama/NIP dan Paraf Pejabat

No Tanggal Uraian
Penilai

1 2 3 4

1 02 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

31 Desember 2019 80.00, sedangkan penilaian perilaku kerjanya Kepala Seksi Keperawatan

adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80 (Baik)

Integritas = 80 (Baik)

Komitmen = 79 (Baik) H. Syamsudirman, S.Kep., Ners

Disiplin = 80 (Baik) 19771231200312 1 018

Kerjasama = 79 (Baik)

Kepemimpinan =

Jumlah = 398

Nilai rata-rata = 79.60 (Baik)