Informed Consent

Persetujuan Menjadi Responden

Selamat pagi/siang/sore

Perkenalkan saya Febrian Tiranita mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA angkatan

2016, saya akan melakukan penelitian mengenai “Profil Penderita Hipertensi di Rawat Jalan
RSUD Koja”. Penelitian ini dilakukan sebagai syarat untuk penyelesaian studi S1 Kedokteran
Umum di Fakultas Kedokteran UKRIDA.

Dalam penelitian ini, Saudara/i akan diminta untuk menjawab pertanyaan yang diberikan
oleh peneliti. Kemudian data – data tersebut akan dikumpulkan dan dianalisa untuk kepentingan
penelitian. Identitas saudara akan dirahasiakan dan data hasil penelitian ini dapat digunakan untuk
publikasi ilmiah.

Dengan demikian, saya berharap saudara bersedia secara sukarela tanpa paksaan untuk
menjadi responden penelitian. Jika saudara bersedia, diharapkan mengisi lembar pertanyaan yang
disertakan di bawah ini.

Saya setuju secara sukarela tanpa paksaan untuk ikut serta dalam penelitian ini dengan
memberikan informasi sesuai pertanyaan dalam wawancara ini.

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

No. Telpon :

Menyetujui

( )

Terimakasih atas kesediaan saudara/saudari untuk ikut serta dalam penelitian ini.