Anda di halaman 1dari 9

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 10/VER/XI/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 29
Nopember 2018, Nomor : R/21/XI/2018/RESKRIM yang ditandatangani oleh Sutejo, S.H,
pangkat AKP NRP: 78032779,dan diterima hari Selasa tanggal 29 Nopember 2018 pukul
23.20 WIB, maka dengan ini saya dr. Fajar sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari Selasa 29 Nopember 2018 pukul
23.50 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa seorang laki-laki yang
berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama
Panggah Kriesna M., berumur kurang lebih sembilan belas tahun, mahasiswa, alamat Jalan
Lembayung III/106 RT07 RW 04 Kota Semarang. Berdasarkan surat permintaan di atas,
orang tersebut diduga telah mengalami kekerasan fisik.----------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------


Dari pemeriksaan luar tubuh yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI -----------------------------------------
tanggal dua puluh Sembilan Nopember dua ribu delapan belas---------------------------
1. Identitas Umum :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki --------------------------------------------------------------------------
b. Umur : sembilan belas tahun --------------------------------------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus tujuh puluh lima sentimeter-------------------------------------------
d. Berat badan : enam puluh tujuh koma lima kilogram-----------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : lurus, pendek, hitam---------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada ------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :
 Sebuah jaket panjang, bahan parasut, warna bitu muda, merek “NIKE”, ukuran
“XXL” -----------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos, bahan katun, warna putih, tanpa merek, tanpa ukuran------------------
 Sebuah celana panjang, bahan karet, warna merah dengan corak garis warna putih
di sisi samping kanan dan kiri dan tali warna putih melingkar diperut, tanpa
merek, tanpa ukuran--------------------------------------------------------------------------
 Sepasang sepatu, warna hitam dengan corak garis putih di samping kanan dan
kiri, dengan tulisan huruf “N”, ukuran tidak
ada.----------------------------------------------
e. Perhiasan : tidak ada ------------------------------------------------------------------------------
B. Keadaan Umum---------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh--------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : seratus tujuh kali per menit------------------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh enam kali per menit---------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa-------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma enam derajat celsius.----------------------------------
C. Kelainan-kelainan fisik :----------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
b. Dahi : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------------
c. Wajah : tidak ada tanda-tanda kekerasan.------------------------------------------------------
d. Leher : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------------------
e. Bahu : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------------
f. Dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------------
g. Punggung : terdapat sebuah luka lecet pada perut bagian belakang. Titik ujung kanan
luka tujuh sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati tulang rusuk dua belas
dan lima sentimeter di kanan garis tengah tubuh. Titik ujung kiri luka tuju koma lima
sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati tuluang rusuk dua belas dan satu
sentimeter dikanan garis tengah tubuh. Bentuk tidak teratur, warna kemerahan,
dengan ukuran panjang emapt sentimeter, lebar dua sentimeter. Pada perabaan
menojol dari jaringan kulit sekitar.--------------------------------------------------------------
h. Perut : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------------
i. Anggota gerak--------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas kanan : tidak ada tanda-tanda kekerasan---------------------------
- Anggota gerak atas kiri : tidak ada tanda-tanda kekerasan -----------------------------
- Anggota gerak bawah kanan : tidak ada tanda-tanda kekerasan.----------------------
- Anggota gerak bawah kiri : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu:----------------------------------------------------------------------------
a. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
- Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan-----------------------------------------------
- Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan----------------------------------------------
- Kelopak mata : tidak ada tanda-tanda kekerasan -----------------------------------------
- Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------
- Selaput biji mata : terdapat kemerahan, tidak ada kelainan-----------------------------
- Selaput bening mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------
- Manik mata : bentuk bulat, simetris kanan dan kiri, hitam, tidak ada kelainan ------
- Pelangi mata : hitam, tidak ada kelainan --------------------------------------------------
b. Hidung :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
- Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda-tanda kekerasan -----------------------------
- Lubang Hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
c. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
- Permukaan daun telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------
- Lubang telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
d. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas : tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------------------------------------------
- Bibir bawah : tidak ada tanda-tanda kekerasan -------------------------------------------
- Selaput lendir mulut : tidak ada tanda-tanda kekerasan ---------------------------------
- Lidah : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------
- Langit – langit mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------
- Gigi geligi :------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : jumlah belum lengkap, tidak ada kelainan----------------------
 Gigi rahang bawah :jumlah belum lengkap, tidak ada kelainan--------------------

KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa
telah diperiksa korban hidup berjenis kelamin laki-laki, usia sembilan belas tahun tahun,
warna kulit sawo matang. Didapatkan luka di punggung berupa luka lecet akibat kekerasan
fisik karena benda tumpul. Hal tersebut tidak mengakibatkan hambatan dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari----------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------

Semarang, 29 Nopember 2018


Dokter yang Memeriksa,

dr. Fajar

LAMPIRAN FOTO