Anda di halaman 1dari 9

Identitas :

An H; 15 th; 155 cm; 51 kg

D : varicella

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanda vital : TD : 120/80 mmHg

Suhu 36.6 C

Nadi 88 x/m

Nafas 22 x/m

Status generalis :

Kepala : normosephali, rambut hitam

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

THT : dalam batas normal.

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax : cor : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

pulmo : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : bentuk cekung, nyeri tekan (-), benjolan (-), bising usus (+)

Ekstremitas : oedem (-), deformitas (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

KARBUNKEL
Pasien datang ke puskesmas suka menanti mengeluh muncul bisul di siku tangan kiri sejak 4 hari
yang lalu. Bisul berwarna merah dan terasa nyeri apabila disentuh. Awalnya bisul kecil, tetapi makin
lama makin membesar. saat ini benjolan terasa nyeri dan badan merasa badannya menjadi demam.
Pasien sulit melakukan aktifitas sehari-hari karena nyeri pada bisul di sikunya. pasien memiliki
kebiasaan jarang mandi sehabis bekerja. keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan, riwayat
kencing manis pada keluarga disangkal. adanya riwayat alergi obat disangkal. saat di anjurkan untuk
dilakukan insisi pada bisul pasien menolak.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanda vital : TD : 120/80 mmHg

Suhu 36.6 C

Nadi 88 x/m

Nafas 22 x/m
Status generalis :

Kepala : normosephali, rambut hitam

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

THT : dalam batas normal.

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax : cor : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

pulmo : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : bentuk cekung, nyeri tekan (-), benjolan (-), bising usus (+)

Ekstremitas : oedem (-), deformitas (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

Status lokalis :

Regio : Elbow sinistra

Lesi kulit : Nodul eritema berdiameter 3 cm

KULIT

Pasien datang ke puskesmas suka menanti dengan keluhan muncul bintil-bintil berisi air dan gatal
sejak 2 hari yang lalu. bintil-bintil muncul diseluruh tubuh. Pertama kali muncul di daerah perut
berupa bercak merah kemudian berubah menjadi bintil. Setelah itu bintil berubah menjadi seperti
berisi air dan menyebar ke punggung, muka, tangan dan kaki. keluhan disertai dengan demam.
mengeluh pusing dan tidak mau makan. Aktifitas sehari-hari menurun. pasien belum pernah sakit
cacar sebelumnya.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanda vital : TD : 120/80 mmHg

Suhu 36.6 C

Nadi 88 x/m

Nafas 22 x/m

Status generalis :

Kepala : normosephali, rambut hitam

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

THT : dalam batas normal.

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax : cor : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)


pulmo : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : bentuk cekung, nyeri tekan (-), benjolan (-), bising usus (+)

Ekstremitas : oedem (-), deformitas (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

Status Lokalis :

Regio : Pada regio facialis, thoracal, abdominal, ekstremitas superior dan inferior.

Efloresensi : Terdapat lesi polimorf berupa vesikel dengan tengah delle di atas makula eritema,
pustul, krusta, dan skar. Lesi tersebar diskret.

IBU HAMIL (ANC)


Pasien hamil anak kedua datang ke puskesmas sukomenanti untuk pemeriksaan kehamilan
rutin, saat ini pasien tidak ada keluhan. Hamil anak pertama, riwayat keguguran disangkal.
Hari pertama haid terakhir tanggal 12 juni 2019. Riwayat KB menggunakan pil selama 3
tahun dengan tujuan menjarakkan kehamilan. riwayat persalinan normal sebelumnya tanpa
penyulit.
Tafsiran lahir berdasarkan HPHT : 19 maret 2020

Hasil pemeriksaan fisik :


Tanda vital : TD : 110/80 mmHg
Suhu 37.6 C
Nadi 77 x/m
Nafas 22 x/m
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : dalam batas normal.
Dada/Payudara : normal, simetris, puting susu menonjol, ASI (-).
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : tidak ada bekas luka, tampak striae,
Leopold I : Fundus teraba baigain bulat dan melenting
Leopold II : bagian kanan teraba panjang seperti papan, bagian ekstremita disebelah kiri
Leopold III : bagian bawah teraba bulat tidak melenting dan bokong
Leopold IV : Konvergen
TFU : 21 cm
BJJ : 135 x/menit
Tafsiran berat janin : (21-13) x 155 = 1240 gram
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), oedem ekstremitas (-/-). CRT < 2 dtk.

sulfas Ferosus 1x1 tablet


Kalk 1x1
edukasi : untuk melakukan ante natal care 2 kali di trimester ke tiga, dan segera ke layanan
kesehatan jika ada keluhan selama kehamilan.
ANC
Pasien hamil anak pertama datang ke puskesmas sukomenanti untuk pemeriksaan kehamilan,
os baru pertama kali melakukan pemeriksaan kehamilan. os sehari sebelumnya sudah
melakukan pemeriksaan test pack dan didapatkan hasil positif. Saat ini pasien merasa mual
tanpa adanya muntah dan keluhan kadang kadang terasa lemas. Riwayat menikah 1.5 bulan
yang lalu dan riwayat menstrusi teratur. riwayat keguguran sebelumnya disangkal. Hari
pertama haid terakhir tanggal 3 November 2019. Os belum ada menggunakan KB
sebelumnya.
Tafsiran lahir berdasarkan HPHT :12 Agustus 2020

Hasil pemeriksaan fisik :


Tanda vital : TD : 110/80 mmHg
Suhu 37.6 C
Nadi 77 x/m
Nafas 22 x/m
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : dalam batas normal.
Dada/Payudara : normal, simetris, puting susu menonjol, ASI (-).
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : tidak ada bekas luka,
TFU : belum teraba.
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), oedem ekstremitas (-/-). CRT < 2 dtk.

Laboratorium :
Plano test (+)
HbsAg : Negatif
HIV : Negativ
Sifilis : Negatif

Sulfas Ferosus 1x1 tablet


Kalk 1x1 tablet
Vitamin B6 1x1 tablet
Edukasi : Kehamilan pada trimester pertama masih sangat rentan terjadinya perdarahan
sehingga perlu ibu untuk mengurangi aktivitas fisik yang berat, banyak istirahat, banyak
makan bauh dan sayur. lakukan pemeriksaan antenatal care minimal 4 kali selama kehamilan
dengan 2 kali dilakukan di trimester ke 3, segera kontrol kembali ke dokter jika ada keluhan
selama kehamilan.

Diagnosis : G1A0P0 Hamil 3 minggu dengan morning sickness

SPONTANEUS ABORTION
Edukasi : Pasien dirujuk ke Spesialis obstetri dan ginekologi ke Faskes lanjutan untuk
mendapat peneriksaan dan tatalaksana selanjutnya.

Pasien datang kepuskesmas suka menanti dengan keluhan keluar bercak darah dari jalan lahir
sejak 1 hari yang lalu. Os riwayat terpeleset dan jatuh terduduk kemarin sore. Kemudian
setelah itu muncul keluar darah berwarna merah segar disertai gumpalan darah, frekuensi
sudah 2 kali sejak kemarin. Pasien melihat keluar gumpalan darah seperti jaringan atau mata
ikan. Keluhan ini disertai dengan nyeri perut seperti mulas-mulas dan nyeri pinggang. pasien
hamil kedua dengan riwayat keguguran sebelumnya disangkal. riwayat partus normal dan
tidak ada penyulit selama kehamilan anak pertama. keluhan keluar darah sebelumnya
disangkal. HPHT 11 Oktober 2019. Riwayat keluar air-air dari kemaluan disangkal, riwayat
kusuk, dan minum jamu-jamu disangkal.

Hasil pemeriksaan fisik :


Tanda vital : TD : 110/80 mmHg
Suhu 37.6 C
Nadi 77 x/m
Nafas 22 x/m
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : dalam batas normal.
Dada/Payudara : normal, simetris, puting susu menonjol, ASI (-).
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : tidak ada bekas luka, TFU tidak teraba, nyeri tekan (+) supra simfisis, bising usus
(+)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), oedem ekstremitas (-/-). CRT < 2 dtk.

Status Ginekologis
Inspeksi : Massa (-)
Inspekulo : Portio : OUE terbuka.
Vagina : tampak gumpalan darah di introitus vagina, dibersihkan
kesan tidak mengalir.

Diagnosis : G1P0A0 Hamil usia kehamilan 9 minggu dengan Abortus incomplet

GOUT ARTRITIS
pasien datang ke poli umum puskesmas suka menanti dengan keluhan nyeri pada kaki sejak 3
hari yang lalu.Nyeri datang tiba-tiba 3 hari yang lalu, Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
dan hilang timbul sepanjang hari. Nyeri dirasa mereda dalam posisi istirahat sehingga pasien
sangat terbatas untuk melakukan kegiatan sehari-hari dan membutuhkan bantuan orang lain.
Pasien juga mengeluhkan kaki menjadi merah pada kelingking dan hangat saat di pegang.
Pasien mengatakan ini bukan pertama kalinya merasakan nyeri pada kakinya, 2 tahun yang
lalu pernah mengalami hal serupa. riwayat trauma disangkal. os memiliki riwayat asam urat
tinggi dan sudah beberapa minggu tidak minum obat.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan :


Tanda vital : TD : 120/80 mmHg
Suhu 36.6 C
Nadi 88 x/m
Nafas 22 x/m
Status generalis :
Kepala : normosephali, rambut hitam
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : dalam batas normal.
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : cor : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
pulmo : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : bentuk cekung, nyeri tekan (-), benjolan (-), bising usus (+)
Ekstremitas : oedem (-), deformitas (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

Status Lokalis :
regio : digiti V plantar pedis
lesi kulit : hiperemis (+), eodem (+), hangat (+), nyeri tekan (+), ROM terbatas karena nyeri.

Allopurinol 1x100 mg (diminum setelah nyeri berkurang)


Natrium diclofenak 2x50 mg
Metyl Prednisolon 3x4 mg
Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan terapinya.
- Diet rendah purin, dengan menghindari makanan daging merah, jeroan, alkohol, dan
seafood.
- Minum obat dengan teratur untuk mencegah kambuhnya peradangan.

COMMOND COLD
Pasien anak datang ke puskesmas suka menanti diantar ibunya dengan keluhan demam sejak
2 hari yang lalu. Demam dirasakan terus menerus dan juga disertai dengan sakit kepala. Ibu
os mengatakan os batuk berdahak sejak 1 hari yang lalu, dahak berwarna putih. pilek juga
dirasakan pasien. Dirumah ada juga yang mengalami hal serupa dengan pasien. Adanya mual
dan muntah disangkal. adanya bintik-bintik merah pada kulit disangkal, keluar darah dari
hidung dan gusi selama demam disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.

O
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan :
Tanda vital : TD : -
Suhu 37.8 C
Nadi 88 x/m
Nafas 22 x/m
Status generalis :
Kepala : normosephali, rambut hitam
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT :
Telinga : dalam batas normal
Hidung : sekret (+), hiperemis (+), deformitas (-).
Tenggorokan : T1-T1, uvula ditengah, dinding faring dalam batas normal.
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : cor : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
pulmo : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : bentuk cekung, nyeri tekan (-), benjolan (-), bising usus (+)
Ekstremitas : oedem (-), deformitas (-), akral hangat, CRT < 2 detik.
COMMOND COLD
Anak datang bersama ibunya ke puskesmas suka mananti dengan keluhan demam sejak 1 hari
yang lalu. Demam dirasakan terus menerus dan tidak terlalu tinggi. Demam disertai dengan
sakit kepala dan pilek. pilek sejak 1 hari yang lalu, berwarna jernih dan cair. Dirumah adik
pasien juga mengalami hal serupa. Adanya demam tinggi di sore hari disangkal, menggigil
disangal. Adanya muntah dan gangguan BAB disangkal. Os belum ada minum obat demam.
riwayat alergi obat disangkal.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan :


Tanda vital : TD : -
Suhu 37.6 C
Nadi 88 x/m
Nafas 22 x/m
Status generalis :
Kepala : normosephali, rambut hitam
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT :
Telinga : dalam batas normal
Hidung : sekret (+), jernih, hiperemis (+), deformitas (-).
Tenggorokan : T1-T1, uvula ditengah, dinding faring dalam batas normal.
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : cor : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
pulmo : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : bentuk cekung, nyeri tekan (-), benjolan (-), bising usus (+)
Ekstremitas : oedem (-), deformitas (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

ISPA
Paracetamol syrup 3x1 Cth
Glyceryl Guaiacolate 3x34 mg (pulv)
CTM 1x1 mg (pulv)
Vitamin C 1x1/2 tab (pulv)
Edukasi : minum yang banyak, kurangi makan gorengan dan coklat-coklat, banyak makan
buah dan sayur, istirahat yang cukup.

Anak datang bersama ibunya ke puskesmas suka mananti dengan keluhan batuk sejak 2 hari
yang lalu. Batuk berdahak berwarna putih. batuk juga disertai demam sejak 1 hari yang lalu.
Demam dirasakan terus menerus dan tidak terlalu tinggi. Demam sore hari dan disertai
menggigil disangkal. Pilek juga dikeluhkan ibu pasien dengan konsistensi cair dan berwarna
jernih. Os suka mengkonsumsi makanan gorengan dan makan-makanan manis. Adanya
muntah dan gangguan BAB disangkal. Os belum ada minum obat. riwayat alergi obat
disangkal.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan :


Tanda vital : TD : -
Suhu 37.6 C
Nadi 88 x/m
Nafas 22 x/m
Status generalis :
Kepala : normosephali, rambut hitam
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT :
Telinga : dalam batas normal
Hidung : sekret (+), jernih, hiperemis (+), deformitas (-).
Tenggorokan : T1-T1, uvula ditengah, dinding faring hiperemis.
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : cor : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
pulmo : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : bentuk cekung, nyeri tekan (-), benjolan (-), bising usus (+)
Ekstremitas : oedem (-), deformitas (-), akral hangat, CRT < 2 detik.


URTIKARIA
Loratadine 1x10 mg tablet
Dexametason 3x0,5 mg tablet
Edukasi : hindari makan-makanan yang dapat menimbulkan alergi, jika tidak mengetahui
status alergi terhadap makanan maka dilakukan food challenge dengan cara makan makanan
tersebut dalam jumlah yang sedikit kemudian lihat efeknya pada tubuh, jika menimbulkan
gatal-gatal berarti alegi dan perlu dihindari.

Pasien anak datang ke puskesmas suka menanti diantar ibunya dengan keluhan bentol-bentol
kemerahan pada kedua tangan dan kaki sejak 1 hari yang lalu. Bentol kemerahan disertai
dengan gatal. jika digaruk maka akan muncul bentol-bentol merah yang baru. os sebelumnya
habis memakan udang yang dimasak ibunya. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-
obatan disangkal. Os baru mngetahui jika alergi makan udang. Dikeluarga ada riwayat
menderita alergi terhadap debu. tidak ada riwayat tergigit serangga. Adanya sesak nafas
disangkal.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan :


Tanda vital : TD : 120/80 mmHg
Suhu 36.6 C
Nadi 88 x/m
Nafas 22 x/m
Status generalis :
Kepala : normosephali, rambut hitam
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : dalam batas normal.
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : cor : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
pulmo : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : bentuk cekung, nyeri tekan (-), benjolan (-), bising usus (+)
Ekstremitas : oedem (-), deformitas (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

Status Dermatologis:
regio : ekstremitas atas dan cruris bilateral.
efloresensi : lesi urtika multiple, berbatas tegas ukuran lentikular, makula eritema.

Pasien datang ke poli klinik puskesmas suka menanti dengan keluhan nyeri saat menstruasi
sejak 1 hari yang lalu. nyeri pada perut bawah dirasakan seperti diremas hingga ke pinggang.
Os saat ini mentruasi hari kedua. keluhan seperti ini sudah kerap dirasakan setiap menstruasi
sudah 3 bulan terakhir ini. keluhan seperti ini dirasakan biasanya di hari-hari awal menstruasi
dan nyeri berkurang jika hari keempat mens. Riwayat menstrusi selama 7 hari dengan
frekuensi 3 kali ganti pembalut selama sehari. riwayat mentruasi pertama usia 14 tahun. tidak
ada keluhan lemas, letih maupun pandangan kabur. riwayat mens dengan jumlah darah yang
banyak disangkal. riwayat pingsan karena nyeri menstruasi disangkal.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan :


Tanda vital : TD : 110/80 mmHg
Suhu 36.6 C
Nadi 88 x/m
Nafas 22 x/m
Status generalis :
Kepala : normosephali, rambut hitam
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : dalam batas normal.
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : cor : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
pulmo : vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : bentuk cekung, nyeri tekan (+) supra simfisis, benjolan (-), bising usus (+)
Ekstremitas : oedem (-), deformitas (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

Asam Mefenamat 3x500 mg (p.r.n)


Vitamin B komples 1x1 tablet
Edukasi : menjaga kebersihan area intim, kurangi akifitas fisik yang berat selama menstruasi,
menjelaskan bahwa nyeri dihari pertama mentruasi merupakan hal yang normal namun jika
nyeri sampai mengganggu aktivitas dapat meminum obat nyeri yang diberikan, jika nyeri
hebat dan tak tertahankan segera datang ke dokter.

Anda mungkin juga menyukai