SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama : ISLAM
Pendidikan : S1 PROFESI KEDOKTERAN
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA-DOKTER
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : DOKTER
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diangkat

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Bima
Tahun 2019, maka saya :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten

Bima dan tidak mengajukan pindah sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) Tahun sejak TMT PNS;
2. Apabila di kemudian hari saya tetap mengajukan
pindah dengan alasan apapun, maka saya dianggap
mengundurkan diri dari CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan

sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Bima.

Yang Membuat
Pernyataan ,