Halaman 1
Nomor : K.Tel 829282909/HK810/11-036587/2019
Layanan
Data Pelanggan Produk Fiber/Non-Fiber
Nama Pelanggan : ABD MUIN ☑ Phone ☐ Internet ☐ TV : ☐ IPTV ☐ DTH ☐ SKY Paket
Tipe Pelanggan : ☑ Residensial ☐ Business
Pilihan Kecepatan ☐ 3 Play
Jenis Kelamin : ☐ Pria ☐ Wanita Indihome Fiber ☑ 2 Play
Indihome Fiber
(Paket Lite)
Tempat Lahir : COPPO
☐ 100 Mbps ☐ 30 Mbps ☐ 1 Play
Tanggal Lahir : 1971-10-19 00:00:00
☐ 3 Mbps
☐
☐ 50 Mbps ☑ 20 Mbps
☐ 2 Mbps
Lainnya.
Kartu Identitas : ☑ KTP ☐ Lainnya ☐ 40 Mbps ☐ 10 Mbps Tambahan STB
☐ 1 Mbps
No.Kartu Identitas : 3504211312710001 ☐ Lainnya.
☐ Lainnya. (0) Buah
Masa Berlaku Kartu : 9999-12-31 00:00:00
Usee TV Mini Pack
NPWP : 0
Jenis Pembayaran
☐ Kartu Kredit. ☑ Non Kartu Kredit (Prosedur Normal)
Pernyataan dan Jaminan:
Jenis Kartu Kredit : ☐ VISA ☐ Master Card ☐ Lainnya. 1. Adalah pemegang Kartu Kredit yang sah dan berwenang.
Nama Pemegang Kartu : 2. Seluruh data yang kami berikan adalah benar dan lengkap.
Nomor Kartu : 3. Setuju untuk dilakukan pendebitan rekening Kartu Kredit kami untuk keperluan pembayaran biaya
Masa Berlaku : pasang baru, biaya berlangganan, dan/atau biaya tambahan lain
Bank Penerbit : yang mungkin timbul selama berlangganan layanan IndiHome.
Total Biaya: Rp. 355.000 (terbilang: tiga ratus lima puluh lima ribu rupiah)
Saya Setuju untuk terikat dengan ketentuan Kontrak Berlangganan IndiHome yang terdiri dari 2 (dua) halaman, dan saya juga menyatakan bahwa seluruh informasi yang ditulis adalah benar adanya.
ATAMBUA, 20-11-2019
Penanggung Jawab Telkom, Pelanggan
Kartu Identitas
NPWP
SIUP
Lampiran Lain