Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Usia :

No. Telp :

Alamat :

Setelah mendengar penjelasan dari peneliti menyatakan:

BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA

Menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Yudha Pratama

selaku mahasiswa Program Studi Diploma IV Keperawatan Poltekkes

Kemenkes Palembang, dengan judul “Hubungan lama hemodialisis dan stress

dengan fatigue pada pasien yang menjalani hemodialisis di Ruang Hemodialisa

Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang Tahun 2020’’.

Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan

tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Palembang, Maret 2020

Responden

( )
Lampiran 4
KUESIONER PENELITIAN
Hubungan antara lama hemodialisis dan stress dengan fatigue pada pasien
yang menjalani hemodialisis di ruang hemodialisa RS. Islam Siti Khadijah
Palembang 2020.
Kode Responden :

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan


2. Pilih salah satu jawaban yang menurut bapak/ibu paling sesuai dengan kondisi
yang dialami dengan memberikan tanda silang pada pilihan yang dipilih
3. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar

A. Data Demografi
1. Nama Inisial :

2. Umur : tahun

3. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

4. Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ Perguruan tinggi

B. Berapa lama anda telah menjalani hemodialisis :……. Bulan/tahun


Lampiran 5

KUESIONER TINGKAT STRESS


Depression Anxiety Stress Scale (DASS)
Pilihlah pernyataan yang sesuai dengan keadaan diri anda yang sesungguhnya, dengan
cara memberi tanda ceklis(). Dengan keterangan sebagai berikut :
0 : Tidak pernah terjadi
1 : Kadang-kadang terjadi
2 : Sering terjadi
3 : Sering sekali terjadi

No Pernyataan 0 1 2 3

1 Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-


hal sepele

2 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi

3 Saya merasa sulit untuk bersantai

4 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal

5 Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk


merasa cemas

6 Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika


mengalami penundaan (misalnya kemacetan lalu lintas,
menunggu sesuatu)

7 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung

8 Saya merasa sulit untuk beristirahat

9 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah

10 Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat


saya kesal

11 Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan


terhadap hal yang sedang saya lakukan

12 Saya sedang merasa gelisah


13 Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang
menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang
saya lakukan

14 Saya menemukan diri saya mudah gelisah


Lampiran 6
KUESIONER PENILAIAN TINGKAT FATIGUE
FACIT FATIGUE SCALE (VERSION 4)
Nama Responden :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Lama Menderita :
Total Score Skala Fatigue :

No Pertanyaan Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu


pernah sering sering

1 Saya merasa lelah 0 1 2 3 4

2 Saya merasa lemah 0 1 2 3 4

3 Saya merasa lesu 0 1 2 3 4

4 Saya capek 0 1 2 3 4

5 Saya punya masalah 0 1 2 3 4


untuk memulai sesuatu
karena saya lelah

6 Saya punya masalah 0 1 2 3 4


dalam menyelesaikan
sesuatu karena saya lelah

7 Saya memiliki energy 0 1 2 3 4

8 Saya dapat melakukan 0 1 2 3 4


aktivitas seperti biasa

9 Saya butuh tidur disiang 0 1 2 3 4


hari

10 Saya begitu lelah untuk 0 1 2 3 4


makan
11 Saya butuh bantuan untuk 0 1 2 3 4
melakukan aktivitas
seperti biasa

12 Saya frustasi, sehingga 0 1 2 3 4


menjadi begitu lelah
untuk melakukan hal yang
ingin dilakukan

13 Saya membatasi aktivitas 0 1 2 3 4


sosial karena saya lelah

Beberapa item diatas memiliki score sebagai berikut : 0 : Tidak, 1 : Sedikit, 2 :


Agak lelah, 3 : Lelah, 4 : sangat lelah. Rentang nilai adalah 0-52. Nilai yang
lebih dari 30 mengindikasi kelelahan yang parah, sedangkan nilai yang lebih
rendah mengindikasikan kualitas hidup yang baik.