o

oo

- Indonesia
Dilarang memperbanyak, mencetak, dan
mendistribusikan sendiri tanpa seizin editor
dan departemen neurologi FKUI/RSCM.

Editor:
dr. Lynna soertidewi, SpS(K), M.Epid
dr. Amanda Tiksnadi, SpS

Dikeluarkan pertama kali oleh:

Departemen Neurologi FKUI/RSCM
Jakarta, Februari 2007
National Institute of Health - Stroke

1a Derajat Kesadaran 0 = Sadar penuh

1 = Somnolen
2 = Stupor
3 = Koma

1b Menjawab pertanyaan 0 = benar semua (2)

1 = 1 benar/ETT/disartria
2 = salah semua/afasia/stupor

1c Mengikuti perintah 0 = benar semua (2)

1 = hanya 1 benar
2 = salah semua

2 Gerakan mata konyugat 0 = Normal

horisontal 1 = abnormal hanya pd 1 mata
2 = deviasi konyugat kuat atau
paresis konyugat total pd 2 mata

3 Lapang pandang pada 0 = Tidak ada gangguan

tes konfrontasi 1 = Kuadranopsia
2 = Hemianopsia total
3 = Hemianopsia bilateral/buta kortikal

4 Paresis wajah 0 = Normal

1 = Paresis ringan
2 = Paresis parsial
3 = Paresis total

5 Motorik lengan kanan 0 = Tidak ada simpangan dalam 10 detik

1 = Lengan menyimpang dalam 10 detik
2 = Lengan terjatuh sebelum 10 detik
3 = Tidak dapat melawan gravitasi
4 = Tidak ada gerakan
X = Tidak dapat diperiksa

6 Motorik lengan kiri 0 = Tidak ada simpangan dalam 10 detik

1 = Lengan menyimpang dalam 10 detik
2 = Lengan terjatuh sebelum 10 detik
3 = Tidak dapat melawan gravitasi
4 = Tidak ada gerakan
X = Tidak dapat diperiksa

2 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

National Institute of Health - Stroke

7 Motorik tungkai kanan 0 = Tidak ada simpangan dalam 5 detik

1 = Tungkai menyimpang dalam 5 detik
2 = Tungkai terjatuh sebelum 5 detik
3 = Tidak dapat melawan gravitasi
4 = Tidak ada gerakan
X = Tidak dapat diperiksa

8 Motorik tungkai kiri 0 = Tidak ada simpangan dalam 5 detik

1 = Tungkai menyimpang dalam 5 detik
2 = Tungkai terjatuh sebelum 5 detik
3 = Tidak dapat melawan gravitasi
4 = Tidak ada gerakan
X = Tidak dapat diperiksa

9 Ataksia Anggota Badan 0 = Tidak ada

1 = Pada 1 ekstremitas
2 = Pada 2 atau lebih ekstremitas
X = Tidak dapat diperiksa

10 Sensorik 0 = Normal
1 = Defisit parsial
2 = Defisit berat

11 Bahasa Terbaik 0 = Tidak ada afasia

1 = Afasia ringan - sedang
2 = Afasia berat
X = Tidak dapat diperiksa

12 Disartria 0 = Artikulasi normal

1 = disartria ringan - sedang
2 = disartria berat
X = Tidak dapat diperiksa

13 Neglect/Inatensi 0 = Tidak ada

1 = Parsial
2 = Total

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 3

NIHSS(contd.)
National Institute of Health - Stroke Scale

MAMA

TIP – TOP

FILSAFAT

TANG

AKU SETUJU

KATAPEL
 NIHSS (contd.)
National Institute of Health - Stroke Scale

Siapa yang sedang sakit.

Udaranya bagus hari ini.

Tolong ambilkan radio besar itu.

Pandai besi punya paku baja besar.

Dari Payakumbuh menuju ke Menado.

Ember itu berisi banyak batu baterai besar.

6 Departemen Neurologi FKUI/RSCM
Departemen Neurologi FKUI/RSCM 7
 BAMFORD Classification
Oxfordshire Community Stroke Project

Total Anterior Circulation Infarct (TACI) -- (semua gejala)

a. Hemiparesis dengan gangguan sensorik kontralateral sisi lesi
b. Hemianopia kontralateral sisi lesi
c. Gangguan fungsi luhur: misal afasia, hemineglect, ggn visuospatial,
agnosia, apraksia

Partial Anterior Circulation Infarct (PACI)

a. Defisit motorik/sensorik + hemianopia
b. Defisit motorik/sensorik + gangguan fungsi luhur
c. Gangguan fungsi luhur + hemianopia
d. Defisit motorik/sensorik murni yg kurang ekstensif dibandingkan
infark lakunar (hanya monoparesis/monosensorik)
e. Gangguan fungsi luhur saja

Lacunar Circulation Infarct (LACI) -- (salah satu a/b/c plus d)

a. Pure Motor Stroke (PMS)
b. Pure Sensory Stroke (PSS)
c. Ataxic hemiparesis (termasuk ataksia dan paresis krural unilateral,
dysathria-clumsy-hand syndrome )
d. Tidak boleh ada gejala berikut:
- Defisit visual
- Gangguan fungsi luhur
- Gangguan Fungsi batang otak
- Hanya menunjukkan gangguan proprioseptif saja

Posterior Circulation Infarct (POCI) -- (salah satu)

a. Disfungsi saraf kranial ipsilateral dan gangguan motorik/sensorik
kontralateral
b. Gangguan motorik/sensorik bilateral
c. Gangguan gerakan konyugat mata
d. Disfungsi serebelar tanpa gangguan long-tract ipsilateral
e. Isolated hemianopia atau buta kortikal
f . Penurunan kesadaran cukup berat krn ggn traktus retikularis

Indikasi heparin pada stroke iskemik akut

1
Cerebral venous thrombosis atau venous sinus thrombosis
2
Infark akut yang berhubungan dengan stenosis karotis high grade
2
Trombus intraluminal di arteri cerebral (terdokumentasi)
2
Emboli kardiogenik dengan risiko rekurensi tinggi
2
Hiperkoagulitas (defisiensi protein C, protein S, AT III, APS)
1.Rekomendasi berdasarkan studi randomisasi prospektif
2.Rekomendasi berdasarkan bukti indirek

8 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 9
 Hunt & Hess Scale
Untuk SAH non-traumatik

Grade 1: asimptomatik, nyeri kepala ringan, kaku kuduk (slight)

Grade 2: nyeri kepala sedang-berat, kaku kuduk, defisit neurologis
tanpa defisit neurologis selain paresis nervi kranialis
Grade 3: konfusi/drowsiness, deficit neurologis fokal ringan
Grade 4: stupor, hemiparesis sedang-berat

Grade 5: koma, deserebrasi

WFNS Scale untuk SAH

Word Federation of Neurological Societies

Grade GCS Defisit neurologis fokal

I 15 Tidak ada
II 13-14 Tidak ada
III 13-14 Ada
IV 7-12 Ada/Tidak ada
V 3-6 Ada/Tidak ada

10 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 11
SINDROM MIDBRAIN
Sindrom Perinaud
♦ Paralisis upward gaze
♦ Gangguan konvergensi
♦ Pupil terfiksir dengan disosiasi cahaya dekat
(light near dissociation)
♦ Nistagmus konvergensi-retraksi
♦ Seringkali sekunder akibat pinealoma
SINDROM PONS
Sindrom Pontin Inferior Medial
♦ Hemiparesis kontralateral
♦ Paresis lateral gaze (CN.VI)
♦ Gangguan sensibilitas posisi dan vibrasi
(kerusakan lemnicus medialis)
SINDROM MEDULLA OBLONGATA
Sindrom Dejerine (Medulla oblongata medial)
♦ >> akibat oklusi arteri spinalis anterior
♦ Paresis N.XII ipsilateral
♦ Hemiparesis spastik kontralateral tanpa disertai kelumpuhan
saraf kranialis (traktus piramidal)
♦ Gangguan posisi dan vibrasi kontralateral (lemniscus medialis)
Sindrom Benedikt Sindrom Weber
♦ Gangguan N.III: rektus medialis, rektus superior, ♦ Disfungsi Okulomotor (CN.III)
obliq superior, rektus inferior ipsilateral yg ♦ Paresis kontralateral (tr.kortikospinal)
msbbkan mata berdeviasi ke bawah dan ke luar. ♦ Gangguan saraf kranialis kontralateral
♦ Hiperkinesia ekstremitas kontralateral, chorea, (kortikobulbar).
dan tremor (kerusakan nucl. Rubra).
♦ Gangguan sensibilitas posisi dan vibrasi
(kerusakan lemnicus medialis)
Sindrom Pontin Inferior Lateral Sindrome Fasciculus Logitudinal
♦ >> sekunder akibat oklusi AICA Medial (FLM)
♦ Ataksia ipsilateral (pedunkel cerebellar) ♦ Paresis m.rektus medialis (adduksi)
♦ Paresis N.VII ipsilateral (Nucl. Fasialis) ipsilateral
♦ Gangguan sensasi wajah ipsilateral ♦ Nistagmus pada mata yang abduksi
(nucl.spinal.trigeminal)
Sindrom Wallenberg (Medula oblongata lateral)
♦ sekunder akibat oklusi PICA
♦ Hemianestesia wajah ipsilateral (nucl.trigeminus)
♦ Ataksia ipsilateral (pedunkel cerebellar)
♦ Horner's ipsilateral (descending sympathetic input)
♦ Gangguan sensasi nyeri & suhu kontralateral (tr.spinotalamukus)
♦ Nistagmus, vertigo, nausea (nucl.vestibular)
♦ Disfoni, disfagia, refleks muntah (-)
(nucl.ambiguus & nucl.glossofaringeal)
12
Sindrom Batang Otak
Simptom
Sindrom Topis
Ipsilateral Kontralateral
Gasperini Tegmentum pons V, VI, VII, VIII Defisit hemisensori
bagian posterior
Milard-Gubler Tegmentum pons paresis VII perifer Hemiparesis
bagian posterior
Brissaud Tegmentum pons Spasme facial Hemiparesis
bagian posterior
Foville Tegmentum pons Paresis VI, Hemiparesis
bagian posterior kadang paresis VII
Babinsky-Nageotte Pontomedullary Ataksia cerebellar, Hemiparesis,
junction bagian sindrom Horner hemisensori
dorsolateral
Wallenberg Medulla Sindrom Horner, Disosiasi
dorsolateral paresis pita suara, ggn.sensoris
paresis palatal, (tubuh)
paresis faring post.,
defisit N.V,
hemiataksia
Cestan-Chenalis Medulla lateral Sindrom Horner, Hemiparesis,
paresis pita suara,
paresis palatal
paresis faring post., hemihipestesia
hemiataksia
Avellis Medulla lateral Paresis palatal, faring Hemiparesis,
paresis faring post.,
paresis pita suara hemihipestesia
Schmidt Medulla lateral Paresis palatal, faring Hemiparesis,
posterior, pita suara, hemihipestesia
sternokleidomastoideus,
trapezius, hypoglossus
Tapia Medulla lateral Paresis palatal, faring Hemiparesis,
posterior, pita suara, hemihipestesia
hypoglossus
Vernet Medulla lateral Paresis palatal, faring Hemiparesis
posterior, sternokleido.,
hemiageusia 1/3 post lidah,
hemihipestesia faring
Jackson Medulla inferior Paresis hipoglossal Hemiparesis
Spiller Medulla inferior Paresis hipoglossal Hemiparesis,
hemihipestesia

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 13

 Skor Stroke Siriraj
(2.5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0.1 D) - (3 x A) - 12

S = Kesadaran : 0 =Kompomentis
1 =Somnolen
2 =Sopor/koma
M = Muntah : 0 =Tidak ada
1 =ada
N = Nyeri Kepala : 0 =Tidak ada
1 =ada
D = Diastolik
A = Ateroma : 0 =Tidak ada
1 =Salah satu atau lebih:
DM, angina, peny.pembuluh darah

Skor SSS > 1 : Perdarahan supratentorial

Skor SSS < - 1 : Infark serebri
Skor SSS -1s/d 1 : meragukan

Perkiraan volume perdarahan otak dari CT scan

PxLxT
2
P: Ukuran terpanjang dari perdarahan
L: Ukuran terlebar dari perdarahan
T: Kedalaman/Ketebalan perdarahan
(Jumlah irisan perdarahan pd CT x ketebalan irisan CT)

S + 2D
MABP =
3
MABP: Mean Arterial Blood Pressure
S: Sistolic pressure
D: Diastolic Pressure

14 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Gajah Mada Score
Penderita Stroke Akut

Tiga positif atau 2 dari ketiganya:

• Penurunan kesadaran YA Stroke Perdarahan
• Nyeri kepala
• Refleks Babinsky

TIDAK

Penurunan kesadaran (+)

Nyeri kepala ( - ) Refleks YA
Babinsky ( - ) Stroke Perdarahan

TIDAK

Penurunan kesadaran ( - )
Nyeri kepala (+) YA Stroke Perdarahan
Refleks Babinsky ( - )

TIDAK

Penurunan kesadaran ( - )
Nyeri kepala ( - ) Stroke Iskemik Akut
YA
Refleks Babinsky ( + ) Atau Stroke Infark

TIDAK

Penurunan kesadaran ( - ) Stroke Iskemik Akut

Nyeri kepala ( - ) YA
Atau Stroke Infark
Refleks Babinsky ( - )

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 15

 MMSE
Mini-Mental State Examination

16 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Diagnosis AFASIA
Bicara Spontan Komprehensi Repetisi Diagnosis Afasia Gejala Penyerta Topis

Defisit Global Hemiparesis kanan Teritori MCA

Defisit
Intak Transkortikal campuran
Non-fluent
Defisit Broca's Hemiparesis kanan Girus frontal inferior
Intak
Intak Transkortikal motorik - Anterior & superior
area Broca
Defisit Wernick's Tidak ada paresis, Korteks asosiasi
gangguan emosi, auditorik;
ansietas, agitasi, girus angular;
Defisit paranoia girus supramarginal
Intak Transkortikal sensorik - Posterior atau inferior
Fluent area Wernick
Defisit Konduksi (Kadang)hemiparesis Fasciculus arkuata
atau hemihipestesia,
Intak terutama wajah dan
lengan
Intak Anomik - Poorly localized
 Vertigo sentral vs perifer
Tanda & Gejala Vertigo sentral Vertigo perifer
Terutama horisontal,
Sering vertikal atau
kadang rotatoar;
rotatoar;dapat berubah
unidireksional dan
Nistagmus sesuai arah gaze;
konjugasi; meningkat saat
meningkat saat melihat ke
melihat menjauh dari sisi
sisi lesi.
lesi.
Tidak ada latensi setelah
Latensi setelah pergerakan
Latensi onset dan durasi pergerakan kepala;
kepala; fatigable dan
nistagmus persisten dan bertahan
berlangsung < 60 det.
>60 det.

Tes kalori Dapat normal Abnormal pada sisi lesi.

Gangguan batang otak

Seringkali positif Tidak ada
atau nervi kranialis
Gangguan pendengaran,
Tidak ada Seringkali positif
tinnitus
Mual dan muntah Ringan atau tidak ada Hebat

Vertigo Biasanya ringan Hebat, sering kali rotational

Sering jatuh ke sisi yang

Jatuh Sering jatuh ke sisi lesi berlawanan dengan
nistagmus
Tidak ada perubahan atau
Fiksasi visual atau saat Keluhan vertigo dan
tidak ada penambahan
menutup mata nistagmus berkurang.
gejala

Penyebab umum vertigo

Sentral Perifer
Stroke atau TIA batang otak Vestibular neuronitis
Multipel sklerosis Benign positional vertigo
Neoplasma Meniere disease
Syringobulbia Trauma lokal atau post-traumatic
Arnold-Chiari Malformation Fisiologis (mis. Mabuk darat)
Migrain basilaris Tumor/massa di fosa posterior
Perdarahan cerebellar Obat/toksin (mis. antibiotik, diuretik,
antineoplasma, antikonvulsal, dll)

18 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Epley Manuever

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 19

 Barthel Index
1 Feeding 10 = Independent. Able to apply any necessary
device. Feeds in reasonable time.
5 = Needs helps; i.e. for cutting.
0 = Inferior performance

2 Bathing 5 = Performs without assistance

0 = Inferior performance

3 Personal Toilet 5 = Washes face, combs hair, brushes teeth,

(Grooming) shaves (manages plug if electric razor).
0 = Inferior performance

4 Dressing 10 = Independent. Ties shoes, fastens

fasteners, applies braces.
5 = Needs help but does at least half of
task within reasonable time.
0 = Inferior performance

5 Bowel control 10 = No accidents. Able to use enema or

suppository if needed
5 = Occasional accidents or needs help w/
enema or suppository
0 = Inferior performance

6 Bladder control 10 = No accidents. Able to care for collecting

device if used.
5 = Occasional accidents or needs help
with device.
0 = Inferior performance

7 Toilet transfers 10 = Independent with toilet or bedpan.

Handles clothes/wipes/flushes.
5 = Needs for help for balance, handling
clothes or toilet paper.
0 = Inferior performance

8 Chair/Bed 10 = Independent incl.locks of wheelchair

transfers and lifting footrest.
5 = Minimum assistence or supervision.
0 = Inferior performance

9 Ambulation 10 = Independent for 50 yards. May use

assistive devices, except rolling walkers
5 = With help for 50 yards
0 = Inferior performance
10 Stair climbing 10 = Independent. May use assistive device
5 = Needs help or supervision
0 = Inferior performance

20 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Rankin Scale (Modified)

Grade Description

0 NO SYMPTOMS AT ALL

1 NO SIGNIFICANT DISABILITY despite symptoms:

able to carry out all previous activities but able to look
after own affairs without assistance.

2 SLIGHT DISABILITY
Unable to carry out all previous activities but able to
look after own affairs without assistance.

3 MODERATE DISABILITY
Requiring some help, but able to walk without assistance.

4 MODERATELY SEVERE DISABILITY

Unable to walk without assistance, and unable to attend to
own bodily needs without assistance.

5 SEVERE DISABILITY
Bedridden, incontinent, and requiring constant nursing care
and attention.

GOS (Glasgow Outcome Score)

Score Description

1 DEAD

2 PERSISTENT VEGETATIVE STATE.

Patient exhibits no obvious cortical function.

3 SEVERE DISABILITY
Conscious but disable.
Patient depends upon others for daily support
due to mental or physical disability or both.

4 MODERATE DISABILITY
Disabled but independent.
Patient is independent as far as daily life is concerned.
The disabilities found incl.varying degrees of dysphasia,
hemiparesis, or ataxia, as well as intelectual and
memory deficits and personal changes.

5 GOOD RECOVERY
Resumption of normal activities even though there may
be minor neurological or psychological deficits.

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 21

GCS, > 5 years
Eye Opening Best Motor response Best Verbal Response
4 Spontaneous 6 obeys 5 oriented conversation
3 to speech 5 localizes 4 confused conversation
2 to pain 4 withdraws 3 inappropriate words
1 none 3 abnormal flexion 2 incomprehensible
2 abnormal extension 1 none
1 none

Pediatric GCS
> 1 year > 1 year > 2 - 5 years
Eye Opening Best Motor response Best Verbal Response
4 Spontaneous 5 obeys 5 appropriate words & phrases
3 to command 4 localizes 4 inappropriate words
2 to pain 3 abnormal flexion 3 cries
1 none 2 abnormal extension 2 grunting
1 none 1 none

< 1 year < 1 year > 0 - 2 years

Eye Opening Best Motor response Best Verbal Response
4 Spontaneous 4 localizes 5 smiles & cries appropriately
3 to shout 3 abnormal flexion 4 cries
2 to pain 2 abnormal extension 3 inappropriate crying
1 none 1 none 2 grunting
1 none
TOAG
Tes Orientasi dan Amnesia Galveston

1 Siapa nama saudara?.......(2)

Kapan saudara dilahirkan?.....(4)
Dimana saudara tinggal?.....(4)
2 Dimana saudara berada sekarang?
Kota…….? (5)
rumah sakit………? (5)
3 Kapankah saudara dibawa ke rumah sakit ini?.....(5)
Bagaimanakah caranya saudara dapat sampai ke sini?....(5)
4 Kejadian pertama apakah yang saudara ingat setelah kecelakaan?....(5)
Jelaskan lebih terperinci (misal waktu, tempat, nama kawan)…..(5)
5 Jelaskan kejadian terakhir apa saja yang saudara ingat sebelum kecelakaan?....(5)
Jelaskan lebih terperinci (misal waktu, tempat, nama kawan)…..(5)

6 Jam berapa sekarang? (Tiap beda 30menit nilai kesalahan 1, max.5)

7 Hari apa sekarang? (Tiap beda 1 hari nilai kesalahan 1)

8 Tanggal berapa sekarang? (Tiap beda 1 nilai kesalahan 1)

9 Bulan apa sekarang? (Tiap beda 1 bulan nilai kesalahan 5, max.15)

10 Tahun berapa sekarang? (Tiap beda 1 tahun nilai kesalahan 10, max.30)
Skor TOAG = 100 dikurangi jumlah nilai kesalahan.
Lamanya amnesia pasca cedera ditentukan sebagai periode dimana TOAG belum mencapai 75
Cedera Kepala
Kategori GCS Gambaran Klinis CT otak

Minimal 15 Pingsan (-), defisit neurologis (-) Normal

Ringan 13 - 15 Pingsan < 10 menit, defisit neurologis (-) Normal

Sedang 9 - 12 Pingsan < 10 menit s/d 6 jam defisit neurologis Abnormal

Berat 3-8 Pingsan > 6 jam, defisit neurologis (+) Abnormal

SIRS
Systemic Inflammatory Response Syndrome

Keterangan Nilai
Demam atau hiptermia (suhu >38 atau <36 °C 1
Takikardia (HR > 90x/menit) 1
Takipneu (RR > 20x/menit atau PaCO2 <32mmHg) 1
Hitung leukosit abnormal >12.000/mm atau < 4000/mm 1
SIRS bila nilai ≥ 2
Risiko relatif kematian pada SIRS 1 sebesar 3.5
SIRS 4 sebesar 37.5

RTS
Revised Trauma Score

GCS TDS mmHg FN x/m Nilai

13 - 15 > 89 10 - 29 4

9 - 12 76 - 89 > 29 3

6 - 8 50 - 75 6 - 9 2

4 - 5 1 - 49 1 - 5 1

3 0 0 0

Prediksi durasi PTA

PTA (minggu) = 0.4 x LOC (hari) + 3.6
PTA: Post Traumatic Amnesia
LOC: Loss of Consciousness

24 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

 ASIA/IMSOP
American spinal injury association/International medical society of Paraplegia

Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA/IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4-S5

B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu
sampai segmen S4-S5
C Inkomplit Fungsi motorik terganggu di bawah level, tapi otot-otot
motorik utama masih punya kekuatan < 3
D Inkomplit Funsi motorik terganggu di bawah level, tapi otot-otot
motorik utama punya kekuatan > 3
E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

Tipe & Lokasi Trauma Medspin

1 Complete spinal cord injury (Grade A)
a. Unilevel
b. Multilevel
2 Incomplete spinal cord injury (Grade B, C, D)
a. Cervico medullary syndrome
b. Central cord syndrome
c. Anterior cord syndrome
d. Posterior cord syndrome
e. Brown Sequard syndrome (Hemicord syndrome)
f. Conus-medullary syndrome

3 Complete Cauda Equina Injury (Grade A)

4 Incomplete Cauda Equina Injury (Grade B, C, D)

Classification de Frankel
For medula spinalis injury

A = Complete sensory and motor paralysis

B = Complete motor paralysis, partial sensory paralysis

C = Partial sensory and motor paralysis (functional incapacity)

D = Normal motor function and partial sensory loss

E = Normal motor and sensory function

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 25

 Gambaran Mielografi

M & S Scales
Grading defisit motorik dan sensorik
Motor defisit
M0 Tidak tampak aktivitas otot sama sekali
M1 Kontraksi otot terlihat, tapi tidak ada gerakan
M2 Ada gerakan,tapi tidak dapat melawan gravitasi
M3 Gerakan dapat melawan gravitasi, tapi tidak mampu
menahan resistensi
M4 Gerakan dapat melawan resistensi sedang
M5 Gerakan dan kekuatan normal
Defisit Sensorik
S0 Tidak ada sensasi sama sekali
S1 Sensasi hanya terhadap rangsang nyeri atau
rangsang tekan dalam pada daerah otonom
S2 Slight, sensasi kutaneus superfisial terhadap stimuli
taktil atau noxious, hanya pada daerah otonom
S3 Sensasi kutaneus superfisial terhadap stimuli taktil
atau stimuli noxious pada seluruh daerah otonom;
tidak ada hipersensitivitas
S3+ Seperti S3, tapi disertai kemampuan diskriminasi 2
titik pada area otonom
S4 Normal

26 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 27
28 Departemen Neurologi FKUI/RSCM
Sindrom Trauma Medulla Spinalis
Brown-Sequard syndrome • Paresis UMN ipsilateral di bawah lesi & LMN setinggi lesi
• Gangguan eksteroreseptif (nyeri & suhu) kontralateral
• Gangguan proprioseptif (raba & tekan) ipsilateral
Anterior cord syndrome • Paresis LMN setinggi lesi, UMN di bawah lesi
• Dapat disertai disosiasi sensibilitas
• Gangguan eksteroreseptif, proprioseptif normal
• Disfungsi sphinkter
Central cord syndrome • Paresis lengan > tungkai
• Gangguan sensorik (disestesia/hiperestesia) bervariasi di ujung distal lengan
• Disosiasi sensibilitas
• Disfungsi miksi, defekasi, dan seksual
Posterior cord syndrome • Paresis ringan
• Gangguan eksteroreseptif (nyeri/parestesia) pada punggung, leher, dan bokong
• Gangguan proprioseptif bilateral
Conus medullary syndrome • Gangguan motorik ringan, simetris, tidak ada atrofi
• Gangguan sensorik saddle anestesi muncul lebih awal, bilateral, ada disosiasi
sensibilitas
• nyeri jarang, relatif ringan, simetris, bilateral pada perineum dan paha
• refleks achiles (-)
• refleks patela (+)
• Disfungsi sphincter terjadi dini dan berat
• Refleks bulbocavernosus dan anal (-)
• Gangguan ereksi dan ejakulasi
Cauda equina syndrome • Gangguan motorik sedang-berat, asimetris, dan atropi
• Gangguan sensibilitas saddle anestesi, asimetris, timbul lebih lambat, disosiasi
sensibilitas (-)
• Nyeri menonjol, hebat, timbul dini, radikuler, asimetris
• Gangguan refleks bervariasi
• Gangguan sphincter timbul lambat, jarang berat, refleks jarang terganggu,
disfungsi seksual jarang
 Key Muscles of motor level lesion
C5 = Elbow flexors (biceps, brachialis)
C6 = Wrist extensors (ext.carpi rad long & brev)
C7 = Elbow extensors (triceps)
C8 = Finger flexors (flex dig prof) to the middle finger
T1 = Small finger abductors (abd.dig.min)
L2 = Hip flexors (iliopsoas)
L3 = Knee extensors (quadriceps)
L4 = Ankle dorsoflexors (tibialis anterior)
L5 = Long toe extensors (ext.hal.long)
S1 = Ankle plantarflexors (gastrocnemius, soleus)

Key point of sensory dermatome

C2 = Occipital protuberance
C3 = Supraclavicular fossa
C4 = Top of acromioclavicular joint
C5 = Lateral side of antecubital fossa
C6 = Thumb
C7 = Middle finger
C8 = Little finger
T1 = Medial (ulnar) side of antecubital fossa
T2 = Apex of the axilla
T3 = Third intercostal space (IS)
T4 = Fourth IS (nipple line)
T6 = Sixth IS (level of xiphisternum)
T10 = Tenth IS (umbilicus)
T12 = Inguinal ligament at mid-point
L1 = Half the distance T12 and L2
L2 = Mid-anterior thigh
L3 = Medial femoral condyle
L4 = Medial malleous
L5 = Dorsum pedis at 3rd metatarsal phal joint
S1 = Lateral heel
S2 = Popliteal fossa in the mid-line
S3 = Ischial tuberosity
S4-5 = Perianal area (taken as one level)

30 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Pleksus brakhialis

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 31

32 Departemen Neurologi FKUI/RSCM
Departemen Neurologi FKUI/RSCM 33
34 Departemen Neurologi FKUI/RSCM
Departemen Neurologi FKUI/RSCM 35
Myastenia Gravis
Sindrom Tanda & Gejala Faktor presipitasi

Infeksi, tindakan operatif,

Restlessness , ansietas, konfusi, anestesia, obat-obatan, psikis,
respiratory weakness, weak cough, impaired drug uptake (muntah,
Krisis miastenik
disfagia, disartria, midriasis, ptosis, diare) pregresifitas penyakit,
takikardi, pallor. previously undetected
myasthenia.
Restless, ansietas, konfusi, respiratory
weakness, seak cough, disfagia,
disartria, miosis, bradikardia, skin Overdosis (relatif) AChE inhibitor,
Krisis kolinergik
reddening, muscle keracunan asetilkolin.
fasciculation/spasms, salivasi,
tenesmusm diare

Obat yang dapat memperberat MG Alternatif

Tetrasiklin, aminoglikosid, polimiksin,

Antibiotik Cefalosporin, kloramfenikol
inhibitor gyrase, penisilin

Promethasine, thioridazine,
Benzodiazepin, barbiturat, tricyclic
chlordiazepoxide, mianserin atau
Psikoaktif antidepresan, chlorpromazine,
carbamazepin dosis rendah dpt
haloperidol, droperidol, lithium
digunakan dg monitor ketat.

Antikonvulsan Fenitoin, ethosuximide, barbiturat Carbamazepin

Quinidine, ajmaline, procainamide, Digitalis, reserpine, metildopa,

Cardiovascular lidokain, ganglioplegik, nifedipin, β-
bloker
ACTH, kortikosteroid (high starting
dose), d-penicilamin, morfin &
Miscellaneous
derivatnya, magnesium, anestesi
umum (muscle relaxant)
tocainidine, verapamil (dosis
rendah)
Aspirin, gold, indometasin,
asetaminofen, diklofenak,
anestesi lokal/regional/spinal,
anstetik inhalan

Kriteria Diagnostik GBS

Asbury & Cornblath, 1990

Necessary Supportive Doubtful Exclusion

• Progresif paralisis • Progresivitas
> 1 extr s.d 4 minggu
• Hiporeflesia atau • (Relatif) simetris
arefleksia Gg sensorik ringan
• Paresis n.kranialis,
t.u N.VII
• Resolusi stlh pro-
gresivitas berhenti
• Disfungsi otonom
• Demam (-)
• Protein LCS ↑
1
• Asimetri jelas • Diagnosis MG,
• Gg BAB/BAK botulism, polio,
persisten atau neuropati toksik
pd thp inisial • Porfiria
• LCS: granulosit (+), • Difteri
3
sel MN >50 sel/mm • Isolated sensory
• Batas tegas gg sen- disturbance with-
sorik pd area "trunk" out paralysis
(ada level yg jelas)

• Gambaran neuro-
fisiologis yg khas2
1.Dpt normal pd thp inisial, lalu naik smp bbrp g/L; disfungsi BBB; hitung jenis: > 10 sel MN/mm3
2.Fase awal:blok konduksi parsial dg penurunan amplitudo NCV motorik, arefleksia, ggn respon F-wave, EMG penurunan MUAP
Fase lanjut:penurunan NCV motorik bervariasi, denervasi pd EMG

36 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Terapi Migrain akut
Obat Dosis Keterangan
Asam salisilat 500-1000 mg ES gastritis
Asetaminofen (PCT) 500-1000 mg p.o atau p.r
Anti emetik
• Domperidon 10 mg p.o atau p.r
• Metoclopramid 20 mg p.o
• Metoclopramid 10-20 mg i.m atau i.v perlahan
Codein kombinasi
NSAID
• Naproxen 500 mg
Prostaglandin inhibitor
Flufenaminic acid 250 mg Ulangi tiap 2 jam; max 750 mg

Ergotamin + caffein 1 mg / 100 mg 2 dosis, kemudian tablet atau supositoria

30 menit kemudian (max 6 per episode)
Ergotamin 0.5 mg sc atau im
Dihidroergotamin 1.0 mg sc atau im atau iv (sangat perlahan)
Sumatriptan
• P.O. 50-100 mg Dapat diulang dlm 2 jam;
• S.C. 6 mg Tidak bila sedang mengkonsumsi ergotamin
• P.R. 25 mg
• Nasal spray 10-20 mg
Naratriptan 2.5 mg p.o.; OOA <, DOA >
Zolmitriptam 2.5 mg p.o.; bisa langsung ditelan
Rizatriptam
• P.O. 5-10 mg
• Sublingual 5-10 mg bisa langsung ditelan
Eletriptan 40-80 mg
Noramidopirin 0.5-1.0 mg iv/im perlahan; sbg tambahan metoclopramid
(metamizol sodium)
Terutama digunakan bila serangan ringan-sedang, berlangsung < 1 minggu

Terapi Profilaksis Migrain

Obat Dosis Keterangan
β-bloker
• Propanolol 40-160 mg Dapat dinaikkan smp blok β total (160-240 mg)
• Nadolol 30-60 mg
• Metoprolol 100-200 mg
Antagonis calcium
• Flunarizine 5-10 mg Berat badan naik, depresi, sangat efektif untuk
• Verapamil 240-400 mg cluster headache
• Cyclandelate 1200-1600 mg
Dihidroergotamin 2.5 mg 3xI Tidak dikombinasikan dg triptan unt serangan
akut
Antagonis Serotonin
• Pizotifen 1.5 mg
• Methysergide 3-6 mg Risiko fibrosis retroperitoneal pd penggunaan
jangka panjang
Anti-depresan
• Amitriptilin 10-150 mg
• SSRI 20 mg
• MAO-A inhibitor 150-300 mg
Antikonvulsam
• Gabapentin 1200-2800 mg sedasi; naikan dosis perlahan
• Valproat 500-1500 mg periksa Fungsi hepar basal; tidak untuk bumil
Lain-lain
• Magnesium 24 mmol
• Dibenzepin 240 mg
Digunakan bila serangan > 1x/minggu, atau intens, lama > 1minggu, refrakter thd pengobatan
Quality of life scales

Karnofsky Scale (KPS) WHO Scale

State of performance Intense without difficulty Normal 100% Normal exterior activity
0
of the patient with with minor signs of illness 90% without restriction
respect to work or Reduction of intense
Reduced 80% 1
physical activity. physical efforts
No exterior activity, but
Able to care for self, but unable to
70% 2 able to walk
furnish physical efforts
(> 50% waking hours)
Home activity Limited to self-care 60% Only capable of handling
strictly personal self-care
3
Minimum activity w/ occasional help 50% (confined to bed >50% of
waking hours)
Constant need of aid. 40%
Totally incapacitated,
Patient incapable of Frequently confined to bed. 30%
4 Frequently or constantly
self-care Bedridden. 20% bedridden
Imminent death 10%
Tokuhashi criteria
Prognosis of Vertebral Metastases

1 General health status

Poor (KPS 10-40%) 0
Intermediate (KPS 50-70%) 1
Good (KPS 80-100%) 2
2 Total number of extraspinal bony metastases
> 3 0
1-2 1
0 2
3 Number of vertebral metastases
> 3 0
1-2 1
0 2
4 Metastases in a major internal organ
Resection impossible 0
Resection possible 1
No such metastases 2
5 Primary cancer
Lung, stomach, esophagus, bladder 0
Osteosarcoma, pancreas, gallbladder 1
Other or unidentified 2
Breast, Uterus 3
Rectum 4
Thyroid, prostate, kidney 5
Carcinoid tumor 5
6 Severity of spinal cord lesions
Complete (Frankel A, B) 0
Partial (Frankel C, D) 1
None (Frankel E) 2
TOTAL 15

0 - 8 Foreseeable prognosis < 6 months

9 - 11 Foreseeable prognosis > 6 months
12 - 15 Foreseeable prognosis > 1 year
 ECFV (1/3 TBW)
Natrium 135 - 145 mEq/L
Kalium 3.5 - 5.0 mEq/L
Chlorida 95 - 105 mEq/L
Bicarbonat 22 - 26 mEq/L
Glukosa 90 - 120 mg/dl
Calcium 8.5 - 10 mg/dl
Magnesium 1.4 - 2.1 mEq/L
Urea nitrogen 10 - 20 mg/dl
ECFV: Extra Cellular Fluid Volume
ICFV (2/3 TBW)
Natrium 10 - 20 mEq/L
Kalium 130 - 140 mEq/L
Magnesium 20 - 30 mEq/L
Urea nitrogen 10 m- 20 mg/dl
ICFV: IntraCelluar Fluid Volume

♀: TBW = 0.5 x BW (kg) ICFV = 2/3 TBW

♂: TBW = 0.6 x BW (kg) ECFV = 1/3 TBW
TBW: Total Body Water; BW: Body Weight

Osmolalitas hitung = {2 x [Na+ + K+]} + [Glukosa/18] + [BUN/2.8]

Osmolalitas hitung = {2 x [Na+ + K+]} + [Glukosa/18] + [Ureum/6.4]
Osmolalitas Normal: 280 - 310 mOsm/L BUN: Blood Urea Nitrogen

Osmolalitas gap = Osmolalitas ukur - Osmolalitas hitung

Abnormal bila OSM gap > 10 mOsm/L

Anion gap = [Na+] - {[Cl-] + [HCO -]}

N: 9 - 16 mEq/L

+ + +
H2O defisit = TBW x ([Na ukur] - [Na target]) / [Na target]

- - -
HCO3 defisit = TBW x {[HCO3 target] - [HCO3 ukur]

Koreksi Natrium (mEq) = TBW x (Na+target - Na+ukur)

Larutan Na+ 3% memiliki Na+ 513 mEq /L. Koreksi diberikan dlm 4 jam, cek tiap 1-2 jam

Koreksi Kalium (mEq) = BW x (K+target - K+ukur) x 0.25

Koreksi Chlorida (mEq) = BW x (Cl-target - Cl-ukur) x 0.45

40 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Gangguan Asam - Basa
Pendekatan 3 langkah

Langkah 1: Identifikasi gangguan utama

Gangguan pH PCO2 HCO3
Asidosis metabolik turun turun (sekunder) turun (primer)
Alkalosis metabolik naik naik (sekunder) naik (primer)
Asidosis respiratorik turun naik (primer) naik (sekunder)
Alkalosis respiratorik naik turun (primer) turun (sekunder)

Langkah 2: Tentukan terkompensasi/tidak

Asidosis metabolik:PCO2 = 1.5 x [HCO3] + 8

Alkalosis metabolik: PCO2 = 40 + 0.7 x (HCO3 ukur - HCO3 normal)

Asidosis respiratorik:
Akut: [HCO3] naik 1 mEq/L setiap PCO2 naik 10mmHg
Kronis: [HCO3] naik 3.5 mEq/L setiap PCO2 naik 10mmHg

Alkalosis respiratorik:
Akut: [HCO3] turun 2 mEq/L setiap PCO2 turun 10mmHg
Kronis: [HCO3] turun 5 mEq/L setiap PCO2 turun 10mmHg

Langkah 3: Hitung anion gap

+ -
* AG = (Na - Cl ) + HCO 3
* AG normal = 9 - 16 mEq/L
* AG yang meningkat mengarah pada asidosis metabolik.

Gagal Nafas
Tipe I PO2 < 60 mmHg PCO2 Normal atau turun
Tipe II PO2 > 60 mmHg PCO2 > 45 mmHg
Tipe III PO2 < 60 mmHg PCO2 > 45 mmHg

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 41

 Kriteria diagnostik "Mati Otak" (Brain Death)
Scientific Advisory Council of Chamber of Physicians (Germany).1998

Pre-kondisi Kerusakan otak berat, akut (primer maupun sekunder)

1
Eksklusi penyebab lain
Kriteria klinis Koma
2
Refleks cahaya ( - ), dilatasi pupil moderat - maksimal
Refleks okulosefalik ( - )
Refleks kornea ( - )
Respon nyeri di area trigeminal ( - )
Refleks faringeal & refleks trakheal ( - )
3
Pernafasan spontan ( - )
4
Bukti kerusakan Lama observasi
otak ireversibel Kerusakan otak supratentorial primer
5
Neonatus → minimal 72 jam
5
Anak < 2 thn → minimal 24 jam
Anak >2 thn s.d dewasa → minimal 12 jam
Kerusakan otak infratentorial primer
Sama seperti kerusakan infratentorial,
5
dengan minimal 1 pemeriksaan tambahan
Kerusakan otak sekunder
Anak >2 thn s.d dewasa → minimal 72 jam
6
Kriteria suplemen
EEG isoelektris
7
Evoked Potential negatif
Aliran darah otak (Cerebral Blood Flow) negatif

1.Intoksikasi, sedasi farmakologis, blok neuromuskular, hipotermia primer, syok sirkulasi atau koma
sekunder akibat kelainan endokrin, metabolik, atau infeksi. 2.Bukan karena midriatil. 3.Berdasarkan
tes apnea 4.Temuan klinis pada awal dan akhir periode harus identik 5.Minimal satu dari kriteria
suplemen berikut harus diperiksa 2x:EEG isolektris, Evoked Potential negatif,aliran darah otak yang
negatif (demonstrasi dengan Doppler); 6.Diagnosis "mati otak" bila semua kriteria prekondisi dan
klinis dan satu kriteria suplemen terpenuhi 7.BAEP, SEP cerebral atau komponen di atas cervical.

Tes Apnea
Wijdicks, 2001

Tahap Langkah/Tujuan/Pengukuran Parameter

Pre-kondisi Suhu tubuh ≥ 36.5°C1
Tekanan darah sistolik ≥ 90mmHg2
Balans cairan positif selama ≥ 6 jam
Persiapan Oksigenasi: konsentrasi O2 PO2 ≥ 200 - 400mmHg (54kPa)3
inspirasi 100%
Volume Tidal: 10 ml/kg BB PCO2 ≤ 40mmHg (5.3kPa)
4
Prosedur Putuskan koneksi ventilator → Monitor frek.denyut jantung, tek.darah,
berikan O2 100% 6-8ltr/m SpO2, frek.nafas; observasi gerakan dada
atau abdomen; cek AGD tiap 2-3 menit
Terminasi Bila tidak ada gerakan/aktifitas pCO2 ≥ 60 mmHg (8 kPa) atau PCO2 naik
pernafasan spontan dalam 8 menit5 lebih dari 20 mmHg6 (2.7 kPa)
1.Karena hipotermia mengganggu produksi CO2 pelepasan O2 dari oxyhemoglobin. 2.Bila perlu naikkan dengan larutan
albumin 5% atau dopamin i.v. 3.Analisa gas darah (AGD). 4.Bila TD <90 mmHg, saturasi O2 < 80%, dan bila tampak
aritmia kardial berat, hentikan tes apnea kemudian pasang kembali ventilator. 5.Aktifkan lagi ventilator, ventilasi dengan 10 ltr
6.Bila baseline pCO2 ≤ 40 mmHg tidak
dapat dicapai (misal pada pasien dengan penyakit/kelainan pulmonal)

42 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Abnormalitas Pernafasan pada pasien Koma

Tipe pernafasan Definisi Lokasi lesi Keterangan

Cheyne-Stokes alternasi hiperventilasi hemisfer serebri (diffuse)
(respirasi periodik) dan apnea atau diencephalon
Hiperventilasi sentral hiperventilasi persisten ARAS, hipertensi intrakranial Hiperventilasi sentral
jauh lebih jarang terjadi
bila dibandingkan dengan
hiperventilasi refleks aki-
bat asidosis metabolik.

Apneastik Jeda/henti respirasi sesaat mid- atau kaudal pons; serng terjadi pada infark
pada akhir inspirasi tegmentum dorsalis masif akibat oklusi arteri
basilaris

Ataktik (Biot) Alternasi ireguler pernafasan medulla dorsomedial Biasanya akibat proses di
superfisial dan dalam, dengan fossa posterior atau
jeda/henti nafas ireguler. meningitis

Ondine's curse Pernafasan normal saat sadar/ Proyeksi retikulospinal di Tanda dari disfungsi
(temporary loss of bangun;tapi timbul jeda/henti pusat pernafasan di medulla medulla akut.
automatic respiration) nafas saat tidur atau bila DD:sleep apnea syndrome
terdistraksi.
Tes Diagnostik Disfungsi Otonom
Fuji et al. & Weidmann

Fungsi Test Tehnik Hasil Normal

Tekanan darah Orthostatic hypotension Pengukuran TD pd posisi horizontal Sistolik lebih rendah atau tetap;
(seluruh reflex arc) on standing, or menit ke 8, 9, dan 10, kemudian pd diastolik lebih tinggi;
lying on tilt table posisi vertikal tiap 2 min. slm 10 min. Heart rate (HR) naik 10-20/min.
Cold pressure test Rendam tangan & lengan bawah dlm TD naik, HR turun
air es (4°C) slm 1 min; ukur TD (dan
EKG bila ada) sebelum & sesudahnya
Tekanan darah
sampai respon maksimal terlihat.
(sympathetic efferent
arm) Hand grip test Pasen menekan manometer lengan TD naik (diastolik, minimal
dg kekuatan 30% dari kontraksi maks 10 mmHg)
slm minimal 3 menit, ukur TD sebelum
dan sesudahnya.
Reaktivitas pupil
Pupilometri Teteskan 0.2 mL tyramine 2.5% Midriasis
(norepinephrine
strorage in symathetic
Pupilometri Teteskan methacholine 2.5% Tidak ada miosis
nerve terminals)
Atropin tes 0.04 mg/kg atropin i.v; ukur HR HR naik
Beat-to-beat variation Pengukuran RR interval pd EKG selama Respiratory variation of instan-
Heart Rate
30 detik nafas dalam taneous HR minimal 10beats/min
(Vagal efferent arm)
Carotid sinus tes Masase sinus karotis unilateral dengan HR turun
perekaman EKG yg simultan
Sweating Heat test Heating arc Generalized sweating
Pilocarpine iontophoresis 20 mg pilocarpine Localized sweating
Lakrimasi Schirmer test Anestetik lokal pd konjungtiva dg 2 tts Setelah 5 menit, kertas filter mjd
oxybuprocaine 0.4%, insersi kertas filter basah spjg 30mm; bila < 15mm
(5mmx50mm) ke conjunctival sac atau terdapat perbedaan >30%
antara kedua sisi dianggap
abnormal.
Salivasi Secretion test Kateterisasi duktus parotis 0.4 - 0.8 mL/min
Nilai normal LCS & serum (dewasa)
LCS Serum LCS Serum
Tekanan 5-18 cmH 2O Laktat 1.0-2.0 mmol/L 0.6-1.7 mmol/L
Volume 100-160 mL Protein total 0.2-0.5 g/L 55-80 g/L
Osmolaritas 192-297 mOsm/L 285-295 mOsm/L Albumin 56-75% 50-60%
Elektrolit IgG 0.010-0.014 g/L 8-15 g/L
1
Na 137-145 mmol/L 136-145 mmol/L IgG index < 0.65
K 2.7-3.9 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L Leukosit < 4/μL
Ca 1.0-1.5 mmol/L 2.2-2.6 mmol/L Limfosit 60-70%
Cl 116-122mmol/L 98-106 mmol/L Glukosa CSF:serum = >0.5-0.6
pH 7.31-7.34 7.38-7.44
1.IgG index=IgG LCS(mg/dL)xalbumin serum(g/dL)xalbumin LCS(mg/dL)

Sindrom Meningitis
Sindrom Hitung sel Protein Glukosa
Meningitis bakterial akut x100-x1000 Meningkat Rendah atau
terutama PMN sangat rendah
Meningitis viral akut x100 Normal atau Normal atau
MN > PMN sedikit meningkat sedikit rendah
Meningitis kronik x100 Sangat meningkat Rendah atau
terutama MN sangat rendah

Terapi meningoensefalitis
Klinis
Previously healthy patient
Previously healthy patient
Septic focus (mis mastoiditis),
neurosurgery, trauma kepala
Immune deficiency/
terapi imunosupresif4
Infeksi nosokomial
Defisit neurologis fokal
Nyeri radikuler atau spinal
1. Gentamisin atau tobramycin. 2.Cefotaxim atau Ceftriaxone. 3.Aseptic/viral meningitis. 4.Predisposisi infeksi MTB, fungal, dan IO lainnya.
Pemeriksaan Penunjang
LCS: Gram positif cocci
LCS: Gram negatif cocci
LCS: Gram positif bacilli
LCS: Gram negatif bacilli
LCS: hasil negatif pada
pewarnaan gram3
Neuro-imaging yang
menyokong
(mungkin) Brain stem signs,
LCS: Gram negatif bacilli
LCS: Gram negatif bacilli
(mungkin)
Proses di lobus temporal
pada EEG, CT, dan/atau MRI
Abses epidural spinal
(CT, MRI, myelografi)
Terapi
Vancomycin + cephalosporin
Penicillin G
Ampicillin atau penicillin G +
aminoglikosid 1
Cephalosporin2 + aminoglikosid 1
Suspek infeksi bakterial:
cephalosporin2; >50th:ampicillin
Suspek infeksi viral:
influenza A: amantadine
HSV : acyclovir 10 mg/kg iv q8h
selama 14-21 hari
CMV : gancyclovir, foscarnet
Varicela-Zoster : Acyclovir 5mg/kg
iv q8h atau 5x800 mg p.o/hari;
brivudine 4x125 mg p.o;
famcyclovir 3x250 mg p.o;
valacyclovir 3x1000 mg p.o;
5-7 hari; hy efektif pd fase replikasi
Metilprednisolon intratekal efektif
untuk neuralgia post herpetik.
Vancomycin + cephalosporin2
Ampicillin + ceftazidime
Cephalosporin 2 + (oxacillin atau
fosfomycin )+ aminoglikosid 1
Acyclovir
Cephalosporin 2 + (oxacillin atau
fosfomycin )+ aminoglikosid 1.
Operatif

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 45

 Klasifikasi Seizure Epileptik
I. Parsial Seizure
A. Parsial sederhana (kesadaran tidak terganggu)
B. Parsial kompleks (kesadaran terganggu)
1. Gangguan kesadaran pada saat onset
2. Parsial sederhana pada saat onset diikuti gangguan kesadaran
C. Parsial sederhana yang berkembang menjadi kejang tonik-klonik
1. Parsial sederhana berkembang menjadi kejang tonik-klonik
2. Parsial kompleks berkembang menjadi kejang tonik-klonik
II. Generalized Seizure (Kejang Umum)
A. Absence seizures C. Clonic seizures
1. Tipikal D. Tonic seizures
2. Atipikal, Kompleks E. Tonic-clonic seizures
B. Myoclonic seizures F. Atonic seizures (astatic)

Seizure type Semiology EEG

Sudden behavior arrest, staring, may Generalized 3Hz spike-and-wave,
Absence have some automatism, no aura, no exacerbated by
hyperventilation.
post ictal confusion Background usually normal
Generalized 1.5-2.5Hz spike-and-
Sudden behavior arrest, staring, but
wave, often less regular and less
Atypical absence more prolonged with more
symmetrical. Background usually
prominent automatism
normal.
Sudden loss of tone in postural
muscles, resulting in drop Low-voltage fast activity, polyspike
Atonic
attacks. Usually w/ brief LOC. and wave, or electrodecrement.
Minimal postictal state.
Generalized or occasionally
asymmetric hypertonia. May have
Often associated with generalized
Tonic sudden or gradual onset. Seldom
10Hz or faster activity
lasts more than 1 min. Respiratory
musclescontraction - "ictal cry"

LOC with initially generalized tonic Initially generalized 10Hz activity in

contractions, followed by rhytmic the tonic phase, followed by
Tonic-clonic
generalized jerking of all 4 rhytmic spike-wave, slow-wave, or
extremities sharp- slow wave activity

46 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

 Simple focal seizures, complex
Aura focal seizures (temporal),
secondary GTC seizures
Extention,
Simple focal seizures
flexion
Simple focal seizures, generalized
Twitching
myoclonic seizures (bilateral)
Absance, complex focal seizures (frontal),
Not
primary GTC seizures
observed
(usually grand mal on wakening)
Simple focal seizures,
Yes
generalized myoclonic seizures
Absance, complex focal seizures,
No
GTC seizures
Generalized myoclonic, tonic, atonic,
Yes
or tonic-clonic seizures
No Absanse, complex focal seizures
Absance, generalized
Yes
io myoclonic seizures
t 0
3 Complex focal seizures,
u No generalized tonic-clonic,
or tonic seizures
Complex focal seizures,
Yes generalized tonic-clonic,
tonic, or atonic seizures
Absance, generalized myoclonic seizures,
No
simple focal seizures
Absance,
Bilaterally generalized myoclonic seizures, primary
synchronous GTC seizures (usually grand mal on
spike-waves waking up), generalized atonic
Interictal

or tonic seizures
Spikes, Simple or complex focal seizures,
sharpwaves,
slow waves secondary GTC seizures

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 47

 Sindrom epilepsi, tipe seizures, dan terapinya
Tipe seizure,
Manifestasi Klinis 1st DOC 2nd DOC
sindrom epilepsi
Generelized Tonic Clonic, Asam Valproat Phenobarbital,
grandmal on wakening, pirimidone,
grandmal during sleep, lamotrigine,
topiramate
epile

Absance (petit mal) Asam Valproat, Lamotrigine,

ethosuximide clonazepam
Myoclonic seizure Asam Valproat Phenobarbital,
pirimidone,
lamotrigine,
clonazepam,
piracetam,
zonisamide,
acetazolamide
Idiopathic

Tonik, Klonik, dan Asam Valproat Phenobarbital,

Idiopa

atonik seizures pirimidone,

lamotrigine,
topiramate
Light-induced seizures Asam Valproat Lamotrigine,
clonazepam
Salaam spasms, ACTH, kortiko- Vigabatrin,
Infantile spasms, steroid, asam clonazepam,
West syndrome valproat nitrazepam
epileps

Myoclonic-astatic Asam Valproat Lamotrigine,

Symptom
generali

petit mal topiramate,

(Lennox-Gastaut syndr.) felbamate,
ethosuximide,
pirimidone,
Fenitoin
Juvenile myoclonus Asam Valproat Lamotrigine,
epilepsy topiramate,
(impusive petit mal, Phenobarbital
Janz syndrome) pirimidone,
asetazolamide
Simple atau kompleks Carbamazepine, Fenitoin,
oxcarbazepine, topiramate,
Focal

asam valproat, tiagabine,

lamotrigine clonazepam,
zonisamide,
gabapentine,
felbamate

Asam valproat Carbamazepine.

lamotrigine,
clonazepam

48 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

 Farmakoterapi status epileptikus
1 Thiamin 100 mg dan glukosa 50% 50 ml i.v.
2 Terapi inisial dg benzodiazepin:
• Lorazepam 2 - 4 mg i.v.
• Diazepam 10 - 20 mg i.v.
• Clonazepam 1 - 2 mg i.v
3 Ulangi injeksi benzodiazepin dalam 3 -5 menit bila kejang
masih berlangsung
4 Pada semua kasus:
• Fenitoin 750 mg bolus iv perlahan dalam 15-30 menit,
• lalu 250-750 mg iv dalam 12 jam,
• kemudian rumatan 300-400 mg/hari.
atau
• Asam valproat 900 mg bolus iv perlahan dalam 30 menit,
• lalu 1500 mg dalam 12 jam,
• kemudian rumatan 1200-1500 mg/hari.
5 Bila status epileptikus tetap berlangsung 30 menit setelah
bolus fenitoin atau as.valproat:
• Intubasi & ventilasi
• Thiopental 100-200 mg iv
• Thiopental 50 mg bolus iv, ulangi, sampai EEG menunjuk-
kan pola burst-supression
• Thiopental drip 3-5 mg/kg/jam (kl. 300 mg/jam) min 12 jam
minimal 12 jam
• Setelah minimal 12 jam, trial tapp off thiopental
atau
• Propofol 1-2 mg/kg bolus iv
• kemudian lanjutkan 2-10 mg/kg/jam
Ket: fenitoin atau as.valproat tetap diberikan saat pemberian thiopental atau propofol

Terapi Kombinasi
Tipe seizure & Alternatif Kombinasi I Alternatif Kombinasi II
Sindrom epilepsi
Primarily GTC Valproat dg Valproat dg
clonazepam lamotrigin, topiramat, fenobarbital
Absance Valproat dg etosuximid, clonazepam, Valproat dg
topiramat; lamotrigin dg topiramat lamotrigin atau felbamate
Myoclonus Valproat dg Valproat dg lamotrigin, fenobarbital,
clonazepam, piracetam, zonisamide felbamat atau etozuximid
Fokal & 2nd genr. Carbamazepin dg clonazepam, Carbamazepine dg felbamate,
gabapentin, lamotrigin, fenitoin, oxcarbazepin, fenobarbital atau
tiagabin, topiramate, vigabatrin. valproat.
Unclassified Valproat dg carbamazepin atau Valproat dg lamotrigin atau topiramat;
clonazepam lamotrigin dg topiramat

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 49

OAE: Obat Anti Epilepsi(1)
Nama Indikasi Kontra- Dosis harian Dosis harian Kadar Th. ES, IO, dll
indikasi (dewasa) (anak)
Carbamazepine Fokal, Bradikardia, 800-1200mg; 10-40mg/kg 8-12 mg/L Dizziness, nausea, ataksia,
(Tegretol) 2nd genrlzd, aritmia 15-20mg/kg dlm 1-2 dosis rash, anemia aplastik,
unclassified dlm 1-2 dosis hepatitis, hiponatremia
Clobazam Add-on th/ unt 10-40 mg 10-20 mg Sedasi, depresi nafas,
(Frisium) fokal & genrlzd dlm 2-3 do dlm 2-3 do withdrawl
Clonazepam Add-on th/ unt 2-4mg 0.05-0.1mg/kg; Sedasi, depresi nafas,
(Rivotril) fokal & genrl, dlm 2-3 do >30kg:1.5-3mg/kg withdrawl
status epl. dlm 2-3 do
Oxcarbazepine Fokal,2nd genr, Bradikardia, 800-1600 mg 5-10 mg/kg Dizziness, nausea, ataksia,
(Trileptal) unclassified aritmia dlm 2-3 do dlm 2-3 do rash, anemia aplastik,
hepatitis, hiponatremia
Fenitoin Fokal dan Progressive & 250-300 mg 5-8 mg/kg Dissiness, gait ataxia,
(Dilantin) unclassified generalized atau dlm 1-2 do 10-20 mg/L gaze-evoked nystagmus,
myoclonus 4-6 mg/kg disartria, EPS (jarang),
epilepsy, dlm 1-2 do limfadenopati, hiperplasia
absance gusi, akne, osteoporosis
Fenobarbital Semua tipe kec. 100-150 mg atau 4-5 mg/kg 15-40 mg/L Somnolen, slowness, rash,
(Luminal) absance 2-3mg/kg dlm 1-2 do unsteady gait, gg kognitif,
dlm 1-2 do shoulder-arm synd, withdrawl

Asam Valproat Semua tipe Ggn fungsi 1200-1800mg 20-30 (s.d 60) 50-120 mg/L Nausea, muntah, dizziness,
(Depakene, hepar atau mg/kg tremor, gagal hepar akut, BB↓
Depakote) (KI relatif) 10-20 mg/kg
Topiramate Add-on th. Unt 200-600 mg 2-25 mg/L Dizziness, ataxia, nyeri kepala,
(Topamax) fokal & 2nd genr, dlm 2 do somnolen, gg konsentrasi,
Lenox-Gestaut sy depresi
Levetiracetam Add-on th. unt 1000-3000 mg Somolen, konfusi, asthenia,
(Keppra) fokal & 2nd genr, nyeri kepala, infeksi
Lamotrigin Fokal & primer 100-400 mg; 5-10 mg/kg 1-4 mg/L Dizziness, nyeri kepala,depresi
(Lamictal) atau 2nd genr; 1/2 do bila (+) reaksi psikotik, rash, SSJ
Add-on th. unt as valproat iv;
Lenox-Gestaut sy dlm 1-3 do
OAE: Obat Anti Epilepsi(2)
Nama Indikasi Kontra- Dosis harian Dosis harian Kadar Th. ES, IO, dll
indikasi (dewasa) (anak)
Gabapentin Fokal (dws) 1800-3600 mg 30-40 mg/kg > 2 mg/L Dizziness, ataxia, fatigue,
(Neurontin) dlm 2-3 do dlm 2-3 do nyeri kepala, tremor,
hipersensitivitas, agresi
Tiagabine Add-on th. unt 30-60 mg >12 th: 30-60 mg Dizziness, astenia, somnolens,
(Gabitril) fokal & 2nd genr dlm 3 do dlm 3 do konstriksi lap pandang(jarang)
Piracetam Cortical 7.2-24 g 7.2-24 g Iritabilitas, tremor, depresi,
(Nootrophil) myoclonus dlm 2-4 do dlm 2-4 do somnolen atau insomnia
(Zarontin) dlm 2-3 do hiccups, psikosis episodik

Felbamate Add-on th/ unt s.d. 3600 mg s.d. 45 mg/kg 20-40 mg/L Dissiness, nauzea, BB ↓,
(Felbatol) Lennox-Gastaut, dlm 2-3 do insomnia, rx psikotik, rash,
fokal sz refrakter anemia aplastik, gagal hati,
Nitrazepam Add-on th. Unt s.d 1th: 5-10 mg 40 mg/L Sedasi, depresi nafas,
(Magadon) West syndr dan 2-14 th: 10-15 mg hipersekresi sal nafas.
Lennox-Gastaut dlm 3 do
Pirimidone Semua tipe hipersensitif 750-1000 mg or 10-30 mg/kg Somnolen, slowing, rash,
(Mysoline, kec absance barbiturat 10-20 mg/kg dlm 2-3 do shoulder-arm sy, withdrawl,
Sertan) dlm 2-3 do gg kognitif, unsteady gait
Vigabatrin West syndrom ec Gg visual 1000-3000 mg s.d. 100 mg/kg Somnolen, dizziness, BB↑,
(Sabril) tuberous sclerosis (KI relatif) > 45 kg: do dws depresi, psikotik episodik,
degenerasi retina
Zonisamide Add-on th. Unt 400-600 mg Somnolen, slowing, ataksia,
(Zonegran) fokal,tonik,klonik, dlm 2 do gg kognitif, BB↓, rx psikotik,
& myoklonik batu ginjal, SSJ
 Developmental Reflex
Reflex Appears Disappears
Lateral incurvation of trunk Birth 1-2 months
Rooting Birth 3 months
Moro Birth 5-6 months
Tonic neck reflex Birth 5-6 months
Palmar grasp Birth 6 months
Crossed adduction with knee jerk Birth 7-8 months
Plantar grasp Birth 9-10 months
Extensor plantar response Birth 6-12 months
Parachute response 8-9 months Persists
Landau reflex 10 months 24 months

Developmental Milestones(1)
Age Reflex
0-4 weeks Flexed posture
Brief visual fixation & following
Preference for human face
Active Moro, stepping, placing,
grasping, rooting
4 weeks Leg extended
Tonic neck posture when supine
Follows moving objects
8 weeks Head level with ventral suspension
Tonic neck posture
Follows through 180°
Social smile, coos, listens
12 weeks Lift head and chest off bed
Head above horizontal with
ventral position
Listens to music
16 weeks Symmetric posture
Reaches and grasps for objects
Hands in midline
28 weeks Rolls over, sits briefly
Transfers objects hand to hand
Babbles, enjoys mirror
40 weeks Pulls to stand
Crawls, pincer grasp
"Mama", "Dada"
Peek-a-boo, pat-a-cake

52 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Developmental Milestones(2)
Age Reflex
12 months Cruises or walks with one hand held
2 or 3 single words
15 months Walks independently
Tower of 2 cubes
Makes line with crayon
2 word sentences
18 months Runs, walks up stairs with
one hand held
Explores drawers, wastebaskets
Tower of 3 cubes
10 single words, names pictures
Identifies 1 or 2 body parts
Feeds self with fingers
2 years Runs well, walks up and down
stairs alone
Tower of 6 cubes
Imitates horizontal strokes on paper
3-word sentences
Holds spoon well
3 years Walks up stairs alternating feet
Rides tricycle
Stands momentarily on one foot
Towers of 9 cubes and bridge of cubes
Knows name and sex
Counts 3 objects
Parallel play and washes hands
4 years Hops on one foot
Throws ball overhand
Uses scissors
Copies cross and square on paper
Draws man with 2-4 parts
Counts 4 pennies accurately
Role playing
Goes to toilet alone
5 years Skips
Copies triangle, names 4 colors
Counts 10 pennies
Dresses and undresses self

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 53

 Lingkar Kepala
♀ : 0 – 4 tahun

Ibu…………… cm
Bapak…………cm

Umur (bulan)
54 Depart
Lingkar Kepala
♂ : 0 – 4 tahun

Ibu…………… cm
Bapak…………cm

Umur (bulan)
D SCM 55
 P
er
kee
rk
e

m
b
a
n
ga
n
g
a

n
m
o
t o
o
rik
ri
k
n
or
n
or
m

56 Departemen Neurologi FKUI/RSCM

Departemen Neurologi FKUI/RSCM 57
Jangan lupa buat diagnosis banding!!

V :Vaskular
I :Infeksi
T :Trauma
A :Autoimun
M :Metabolik / Toksik
I :Iatrogenik / Idiopatik

N :Neoplasma
Departemen Neurologi FKUI/RSCM
 - Indonesia
©2007

amtiks….
6060