FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

MEDCOM.ID - ONLINE SCHOLARSHIP COMPETITION 2019

DATA PESERTA
NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN
AGAMA
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
NO TLP / HP

EMAIL
ALAMAT RUMAH / DOMISILI

KECAMATAN
KELURAHAN
KODE POS
KOTA
NO KTP / KARTU PELAJAR
HOBI
BAHASA YANG DIKUASAI
INDONESIA
INGGRIS
MANDARIN
LAINNYA
NILAI RATA-RATA RAPORT
PRESTASI YANG PERNAH ADA
AKADEMIK / NON AKADEMIK

*) Dapat dibuktikan secara fisik (sertifikat/ijazah/dokumen lainnya)

Apakah Anda pernah menerima beasiswa ? Ya/Tidak, Sebutkan :

 www.MEDCOM.id
nasional - nusantara - pendidikan - ekonomi - bola - olahraga - teknologi - otomotif - hiburan - rona - properti - video

DATA ORANG TUA

NAMA ORANG TUA / WALI
Bapak
Pekerjaan
Ibu
Pekerjaan
Wali
Pekerjaan
PENGHASILAN / BULAN
ALAMAT
NO TELP / HP

DATA SEKOLAH
SEKOLAH ASAL
JURUSAN
NAMA WALI KELAS
NAMA KEPALA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
KOTA
NO TLP SEKOLAH

UNIVERSITAS YANG DITUJU

UNIVERSITAS
FAKULTAS
PROGRAM STUDI

ALASAN

Seluruh data diri yang tertera adalah data sebenarnya, tanpa ada pemalsuan/rekayasa data.
Jika terbukti adanya pemalsuan data, Saya siap diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Indonesia

Hormat Saya,
............, ................ 2019

(NAMA)
NIS / NO KTP :

*) CATATAN PENTING:
1. Isilah formulir ini dengan lengkap, dan dengan data sebenarnya
2. Kirim kembali file ini ke email osc tetap dalam file excel, bersamaan dengan data diri lain
3. Bawa serta formulir yang telah ditandatangani saat kamu dinyatakan lolos kebabak final (OFFLine Test)

www.MEDCOM.id
nasional - nusantara - pendidikan - ekonomi - bola - olahraga - teknologi - otomotif - hiburan - rona - properti - video
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
DCOM.ID - ONLINE SCHOLARSHIP COMPETITION 2019

:
:
:
:
:

:
:

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

(sertifikat/ijazah/dokumen lainnya)

nerima beasiswa ? Ya/Tidak, Sebutkan :

 www.MEDCOM.id
ndidikan - ekonomi - bola - olahraga - teknologi - otomotif - hiburan - rona - properti - video

:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:

:
:
:

diri yang tertera adalah data sebenarnya, tanpa ada pemalsuan/rekayasa data.
malsuan data, Saya siap diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Indonesia
p, dan dengan data sebenarnya
tetap dalam file excel, bersamaan dengan data diri lain
tandatangani saat kamu dinyatakan lolos kebabak final (OFFLine Test)

www.MEDCOM.id
ndidikan - ekonomi - bola - olahraga - teknologi - otomotif - hiburan - rona - properti - video