LAPORAN KASUS KRONIK

CHF

Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi

Persyarat Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas

Pembimbing:
dr. Andi Ridwan
dr. Siti Rif’Ati

Oleh :
Dwi Listiany Corneli 111170023

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2017
 LAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn.M

Umur : 70 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kejiwan

Status : Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SD

Agama : Islam

MRS Tanggal : 17 Januari 2017 pukul 09.00

II. ANAMNESIS

(Auto dan Alloanamnesis) pada tanggal 17 Januari 2017 jam 09.00

a. Keluhan Utama

Sesak

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 6 bulan SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak timbul terutama bila os
beraktifitas jalan 200 meter. Sesak tidak dipengaruhi cuaca maupun emosi. Sesak napas
berkurang bila os beristirahat. Sesak napas muncul saat Os berbaring malam hari (-). Pasien
nyaman tidur dengann 1 bantal tersusuna. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (-). Mual (-).
Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab pergelangan kaki dan kaki (-). Demam (-). BAK biasa.
BAB biasa. Os tidak berobat.

Sejak ± 2 bulan SMRS os mengeluh sesak napas bila aktivitas seperti ke kamar mandi
atau solat. Os susah tidur malam hari karena sesak. Os tidur dengan 3 bantal tersusun. Mengi
(-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah, terutama pada malam hari.

2
Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab pergelangan kaki dan kaki (+). Sembab pada
perut (-). Demam (-). BAK dan BAB biasa. Os tidak berobat.

Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas hebat. Sesak tidak berkurang saat
istirahat. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk
terutama malam hari (+), Mual (-), Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab pergelangan kaki
dan kaki (+), sembab perut (-). Demam (-). BAK sedikit edikit. BAB biasa. Os berobat ke dr.
umu disekitar lingkungannya dan keluhan terasa berkurang namun biayanya mahal.
Kemudian os pergi ke puskesmas karena keluhan muncul kembali.

c. Riwayat Pengobatan

Os sempat berobat di rumah sakit di Jakarta dan diagnosis tereka penyakit jantung, namun
pasien tidak mengetahui diagnosis pastinya. Pasien berobat di Jakarta secara gratis karena
pasien bekerja di ruma sakit tersebut. Setelah berpindah dari jakarta pasien hanya berobat
ke dr.umum di lingkungan rumahnya, dikarenakan biaya beo]robat ke dr.umum mahal
pasien kemudian berobat ke puskesmas. Pasien tidak memiliki BPJS.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

 Riwayat darah tinggi disangkal.

 Riwayat kencing manis disangkal

 Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal

 Riwayat sakit ginjal disangkal

e. Riwayat Penyakit keluarga

 Riwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

 Riwayat darah tinggi disangkal

 Riwayat kencing manis disangkal

 Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal

3
III. PEMERIKSAAN FISIK (17/01/2017 pukul 09.00 wib)

Tanda-tanda Vital

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 96 x/m regular, isi dan tegangan cukup

Temperatur : 36.8 ºC di axilla

RR : 32 x/m

Status Generalis

Kulit

Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, scar tidak ada, pigmentasi dalam batas normal,
ikterus pada kulit tidak ada, temperatur kulit normal, keringat umum tidak ada, keringat
setempat tidak ada, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak ada

Leher

Pembesaran KGB tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, nyeri tekan (-)

Kepala

normochepal, rambut rontok ada, deformitas tidak ada, perdarahan temporal tidak ada, dan
nyeri tekan tidak ada.

Mata

Eksopthalmus dan Endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak ada, conjungtiva palpebra
kedua mata pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik,
penglihatan kabur pada kedua mata tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan
simetris, lapangan penglihatan baik.

Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang perabaan baik. Selaput lendir dalam
batas normal. Tidak ditemukan adanya penyumbatan dan perdarahan. Pernapasan cuping
hidung tidak ada.

Telinga

4
Tophi tidak ada, pada liang telinga tidak ada kelainan, nyeri tekan pada processus mastoideus
tidak ada, selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.

Mulut

Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak ada, gusi berdarah
tidak ada, stomatitis tidak ada, bau pernapasan yang khas tidak ada.

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2)
cm H2O, hipertrofi m. sternocleidomastoideus tidak ada.

Dada

Bentuk thoraks normal. Tidak terdapat barrel chest, sela iga melebar tidak ada, retraksi
dinding thoraks tidak ada, ginekomastia tidak ada, tidak ditemukan venektasi dan spider nevi.

Paru-paru

Inspeksi : Statis, dinamis simetris kanan dan kiri

Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di kedua basal paru,
wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas jantung ICS II, kanan 1 jari lateral linea parasternalis dextra,
kiri linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi : HR: 96x/m, BJ I dan II normal, murmur (+) sistolik, gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung

Palpasi : Lemas, Nyeri Tekan (-) Hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae,
Lien sulit dinilai, Undulasi (-)

Perkusi : Timpani, Shifting Dullness (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas Atas

5
Kedua ekstremitas atas tampak pucat tidak ada, palmar eritema tidak ada, nyeri otot dan sendi
tidak ada, gerakan kesegala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis
tidak ada, jari tabuh tidak ada, eutoni, eutropi, tremor tidak ada, edema ada pada kedua
lengan dan tangan tidak ada.

Ekstremitas Bawah

Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi tidak ada, kekuatan +5,
refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, eutoni, eutrophi, varices tidak dijumpai,
jaringan parut tidak ada, pigmentasi dalam batas normal, jari tabuh tidak ada, turgor cukup,
edema pretibial (+).

IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- EKG

- Pemeriksaan lab (darah lengkap, UR/Cr, CKMB, troponin T)

- Rontgent thorax

V. RESUME

Keluhan utama

Sesak hebat sejak ± 2 hari SMRS.

Riwayat Perjalan Penyakit

Sejak ± 6 bulan SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak timbul terutama bila os
beraktifitas jalan 200 meter. Sesak napas berkurang bila os beristirahat. Pasien nyaman tidur
dengann 1 bantal tersusun.

Sejak ± 2 bulan SMRS os mengeluh sesak napas bila aktivitas sepeerti ke kamar
mandi atau solat. Os susah tidur malam hari karena sesak. Os tidur dengan 3 bantal tersusun.
Batuka malam hari, tidak berdahak. Sembab pergelangan kaki dan kaki (+).

Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas hebat. Sesak tidak berkurang saat
istirahat.. Batuk malam hari, tidak berdahak. Sembab pergelangan kaki dan kaki (+), sembab
perut (+). BAK sedikit sedikit. BAB biasa. Os berobat ke RSMH Palembang.

Os menyangkal ada riwayat keluhan yang sama sebelumnya, darah tinggi, kencing
manis. Os juga menyangkal riwayat asma dan penyakit ginjal. Os juga menyangkal keluhan

6
yang sama muncul pada keluarga. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum
tampak sakit sedang, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 96 x/m reguler isi dan tegangan
cukup, frekuensi pernapasan 32 x/m, suhu 36.7ºC.

Pada pemeriksaan paru ditemukan adanya ronkhi basah halus di kedua basal paru dan
pada pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung membesar yaitu batas jantung kanan 1
jari lateral LPS dekstra, kiri pada linea axillaris anterior sinistra. Pada auskultasi ditemukan
murmur. Pada pemeriksaan ekstremitas tampak adanya edema pretibial.

Skor Farmingham untuk pasien ini :

Kriteria Mayor :

 Paroxysmal nocturnal dyspneu (+)

 Ronkhi paru (+)

 Kardiomegali (+)

 Edema paru akut (+)

 Gallop S3 (-)

 Refluks hepatojugular (-)

Kriteria Minor

 Edema ekstremitas (+)

 Batuk malam hari (+)

 Dispneu d’effort (+)

 Efusi pleura (-)

 Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal (-)

 Takikardi (>120 x/menit) (-)

VI. DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA

Susp. CHF NYHA IV e.c ASHD

VII. DIAGNOSIS BANDING

7
 Susp. CHF NYHA IV e.c HHD

Susp. CHF NYHA IV e.c Stenosis katup pulmonal

VIII. PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis

- Istirahat ½ duduk

- Diet Jantung II

- Edukasi :

1. Kontrol setiap 3 hari ke puskesmas. Bila keluhan bertambah segera ke RS

2. Pengaturan Pola Makan

3. Istirahat cukup

Farmakologis

- Furosemide tab 1x40 mg (pagi hari)

- Captopril 2 x 12.5 mg

- B. complex 3x1

IX. PROGNOSIS

 Quo ad vitam : dubia

 Quo ad functionam : dubia ad malam

8
PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Host

Usia usia rentan penyakit

Pasien mempunyai
riwayat meroko lebih
Kebiasaan dari 50 tahun. Saat
terkena penyakit pasien
baru berhenti merokok
Congestive Heart
Failure grade 3-4
Pengetahuan pasien yang
kurang mengenai
penyakit CHF

Pasien memiliki kebiasaan merokok

Sosialekonomi rendah

Diagnosis Holistik
Aspe Personal :
Pasien datang dengan tujuan agar penyakit CHFnya terkontrol

Aspek klinis :
Susp. CHF NYHA grade III-IV

Aspek risiko internal :

Usia rentan penyakit
Kebiasaan merokok pasien yang cukup lama lebih dari 50 tahun.

Aspek psikososial keluarga :

Pengetahuan pasien yang kurang mengenai penyakit CHF

Sosioekonomi rendah

9
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)
No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan

1 Aspek Pasien dan 3 hari  Sesak yang  Pemberian

personal keluarga dirasakan pasien obat:
(yang berkurang  1x40 mg
Susp. CHF serumah)  Pasien kembali rutin tablet
grade III-IV untuk pengobatan furosemid
CHF yang diminum
 Mengerti tentang pagi hari
tanda dan  2x12.5 mg
komplikasi CHF captopril
 Mengerti tentang  Evaluasi
pola makan yang mengenai
baik keteraturan
obatdan gaya
hidup
 Edukasi:
 Kontrol setiap
3 hari ke
puskesmas
 Bila sesak
bertambah
rujuk RS

2 Aspek klinis pasien 3 hari Sesak berkurang dan

tidak ada komplikasi
lainnya

3 Aspek risiko
internal

Usia rentan Pasien dan 3 hari Gizi pasien cukup Evaluasi:

penyakit keluarga kebiasaan
serumah makan, status
gizi

Riwayat pasien 3 hari Berhenti merokok Tidak merokok

merokok karena dapat
lebih dari 50 meningkatkan
tahun penyakit CHF

Aspek
psikososial,
keluarga
dan

10
lingkungan

Pengetahuan Pasien dan 3 hari Lebih mengetahui Edukasi:

pasien yang keluarga tentang pengetahuan
Pengobatan
kurang CHF beserta
CHF harus
mengenai komplikasinya
dilakukan
penyakit
secara
CHF
terkontrol agar
mengetahui
adanya
perbaikan gejala
atau tidak dan
untuk
menghindari
adanya
komplikasi
lebih lanjut

Kebiasaan Pasien dan 3 hari Pasien berhenti Evaluasi: pasien

sering keluarga merokok tidak merokok
merokok serumah

11