Form #2. Puskesmas Service Statistics (V9.

Jan 2014) EMAS Monthly Data Entry

Phase #: 2 Nama dan jabatan staf EMAS:

Provinsi: JAWA TENGAH Nama dan jabatan staf Puskesmas:
Kabupaten: CILACAP Periode Data:
Puskesmas: KAWUNGANTEN Tanggal Periode Data:
Tanggal Pengumpulan data ; 4 NOVEMBER 2019

Panduan pengisian form: Untuk data element #1 sampai #33, diisi jumlah pencapaian selama periode 1 bulan,
misalnya untuk periode 1-31 Januari 2014 Setiap kotak harus diisi dan jangan dibiarkan kosong. Berikan nilai NOL
“0” untuk menunjukkan bahwa data dikumpulkan tetapi tidak ada pencapaian.
Jika data tidak tercatat di dalam buku register / form rekap, tuliskan “TidakTercatat” di dalam kolom Jumlah. Jika ada
data yang tidak tercatat, berikan keterangan mengapa data tidak tercatat

Bagian A – Data Ibu dan Bayi Baru Lahir

Keterangan
Sumber Data
(semua nilai “TidakTercatat”
No. Data Element (Nama register/form Jumlah
harus dilengkapi dengan
rekap, no.kolom)
catatan)
Jumlah ibu yang dirujuk ke fasilitas Serotinus 1, Kala 1 lama 1,
1 lebih tinggi untuk penanganan Registrasi Partus 7 Presbo 1, gemeli 1, KPD 2,
komplikasinya PER 1
Jumlah neonatal yang dirujuk ke Konginetal : Spina bifida 1,
2 fasilitas lebih tinggi untuk penanganan Registrasi partus 4 labiopalatoskisis 1, onfalokel
komplikasinya 1, BBLR 1
3 Jumlah ibu bersalin di fasilitas Registrasi Partus 54
Jumlah persalinan yang mendapatkan
4 Registrasi Partus 54
Uterotonic pada Kala-III
5 Jumlah total lahir hidup 54
5a Jumlah lahir hidup<2000 gram
5b Jumlah lahir hidup ≥2000 gram Registrasi Partus 53
6 Jumlah kematian intra partum 0
(kematian selama proses persalinan,
 Keterangan
Sumber Data
(semua nilai “TidakTercatat”
No. Data Element (Nama register/form Jumlah
harus dilengkapi dengan
rekap, no.kolom)
catatan)
tidak ditandai dengan maserasi)
Jumlah kematian intrapartum ≥2000
6a 0
gram
Jumlah kematian intrapartum ≥2000
6b 0
yang dilakukan review
Jumlah IUFD (Intrauterine Fetal Death)
7 (kematian janin dalam rahim, sebelum 0
persalinan, ditandai dengan maserasi)
8 Tali pusat diklem>2 menit setelah lahir Registrasi Partus 54
IMD mulai dilakukan <1 jam setelah
9 Registrasi Partus 54
lahir

Sumber Rujukan BukanRujukan

Keterangan
Data
(semua nilai
(Nama
Data Komplikasi Ibu Kasu Mat Kasu “TidakTercatat” harus
register/for Mati
s i s dilengkapi dengan
m rekap,
catatan)
no.kolom)
Registrasi
10 Perdarahan Antepartum (APH) -
Partus
Registrasi
11 Perdarahan Postpartum (PPH) -
Partus
Registrasi
12 Infeksi/sepsis -
Partus
Registrasi
13 Pre-eklampsia ringan 1
Partus
Registrasi
14 Pre-eklampsia berat -
Partus
 Sumber Rujukan BukanRujukan Keterangan
Data Komplikasi Ibu Data
Registrasi (semua nilai
15 Eklampsia -
(Nama
Partus “TidakTercatat” harus
register/for
Registrasi dilengkapi dengan
16 Persalinan Macet -
Partus
Registrasi
17 Ketuban Pecah Dini (KPD) 2
Partus
Serotinus 1, Kala 1 lama
Registrasi
18 Komplikasi Ibu Lainnya 4 1, Presbo 1, gemeli 1,
Partus
PER 1
Total Komplikasi dan Kematian
19
Maternal

Keterangan
Sumber Data
No (semua nilai “TidakTercatat”
Data Element (Nama register/form Jumlah
. harus dilengkapi dengan
rekap, no.kolom)
catatan)
Jumlah kasus PEB/E yang
20 REGISTRASI PARTUS 0
mendapat MgSO4
 Sumber BukanRujuka
Rujukan
Data n Keterangan
(Nama (semua nilai “TidakTercatat”
Data Komplikasi Neonatal
register/form Kasu Mat harus dilengkapi dengan
Kasus Mati
rekap, s i catatan)
no.kolom)
REGISTRA
21 Asfiksia
SI PARTUS
22 BBLR (<2500 gr) 1
23 Infeksi/sepsis
24 ISPA
Komplikasi Lainnya (termasuk
trauma kelahiran, neonatal
25
tetanus, kelainan kongenital dan 3
diare)
Total Komplikasi dan Kematian
26
Neonatal

Keterangan
Sumber Data (semua nilai
No
Data Elemen (Nama register/form Jumlah “TidakTercatat”
.
rekap, no.kolom) harus dilengkapi
dengan catatan)
Jumlah bayi asfiksia mendapat
27 VTP resusitasi (VTP – ventilasi REGISTRASI PARTUS 0
tekanan positif)
 Bagian B – Data Kematian Ibu dan Perinatal
Keterangan
Sumber Data (semua nilai
No
Data Elemen (Nama register/form Jumlah “TidakTercatat” harus
.
rekap, no.kolom) dilengkapi dengan
catatan)
28 Jumlah kematian ibu REGISTRASI PARTUS 0
29 Jumlah kematian ibu yang dilakukan review REGISTRASI PARTUS 0
29 Jumlah kematian ibu yang dilakukan review
0
a dalam 24 jam
30 Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari) 0
30 Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari,
0
a berat≥2.000 gr)
30 Jumlah kematian neonatal (0-28 hari, berat
0
b ≥2000 gr) yang dilakukan review
Jumlah kematianvery early
31 0
neonatal(umur<24 jam, berat≥ 2.000 gr)
Jumlah kematian very early neonatal (umur
31
< 24 jam, berat ≥ 2.000 gr)yang dilakukan 0
a
review
Jumlah kematian early neonatal (umur 0-7
32 0
hari)
Jumlah kematian late neonatal (umur 8-28
33 0
hari)
 Diketahui oleh,

ANI BUDI ASTUTI, Amd.Keb

NIP : 19640714198211 2 001
No. HP: 082323309577